Основные принципы и технологии восстановления ДПК

На этапе пластического восстановления решают­ся следующие технологические задачи: 1) восста­новление мобильности гастродуоденального пере­хода; 2) исключение натяжения в швах дуоденаль­ных анастомозов; 3) устранение несоответствия диаметров надстенотического и постенотического концов ДПК; 4) оптимальное использование псев­додивертикулов для пластической реконструкции луковицы; 5) устранение кратера пенетрирующей язвы; 6) обеспечение физической и биологической герметичности кишечных швов.

Дуоденальные дефекты неповторимы по своему разнообразию форм и размеров: от локального по­вреждения 1-2 стенок, расположенного в пределах одного уровня, до альтерации всей проксимальной половины ДПК Сохраняются лишь хорошо крово-снабжаемые стенки. Так как кровоснабжение идет со стороны боковых стенок, сохраняемый нервно-мышечный дуоденальный «мостик» минимально должен включать боковую стенку. Задняя и перед­няя стенки (или их часть) сохраняются, если они хорошо кровоснабжаются со стороны одной из ос­тавленных боковых стенок Если заднюю и перед­нюю стенки, несущие осложненные язвы, можно удалить и сохранить обе боковые стенки, то, удалив обе боковые стенки, несущие осложненные язвы, сохранить переднюю и заднюю стенки невозмож­но из-за нарушения кровоснабжения в этом сег­менте. Вторичная шпора (псевдопривратник), как правило, в сохраняемом нервно-мышечном дуоде­нальном мостике полностью расправляется. Одна­ко и отечную шпору, даже плохо расправляющуюся, но с хорошим кровоснабжением, можно оставить.

Для устранения натяжения в швах дуоденальных анастомозов необходим учет анатомической орга­низации ГДП и изменений, вызванных язвенной альтерацией. Для придания необходимой мобиль­ности ГДП луковица в надстенотической части полностью отделяется от ПЖ. Край дуоденальной стенки должен быть удаленным от кратера язвы на 1-1,5 см, а зона вхождения терминальных сосудов в боковые стенки ДПК должна отстоять не более чем на 1,5 см от края ДПК (см. рис. 5). Мобилизация нижней горизонтальной части ДПК, а при необхо-

абдоминальная хирургия

димости с полным выведением ее из-под корня брыжейки, полностью снимает натяжение швов в дуоденальных анастомозах любой конфигурации и конструкции.

При иссечении осложненной язвы и циркуляр­ного рубцового стеноза образуется сегментарный дефект, по длине от одного до нескольких уровней ДПК. На обоих концах могут образоваться различ­ной формы и величины лоскуты с сохраненным кровоснабжением. Допустимо лишь дозированное моделирование острых углов лоскутов. Из-за зна­чительного надстенотического расширения про­света кишки возможно несоответствие адаптируе­мых концов ДПК. Адаптация проксимального и дистального концов ДПК при формировании дуо­денального анастомоза достигается дополнитель­ным продольным рассечением передней стенки дистального конца по средней линии. Линия дуо­денального анастомоза не бывает правильно цир­кулярной. Чаще она получается ломаной, повторя­ющей многообразие форм контуров лоскутов про­ксимального конца.

Пластическое закрытие дефектов при выполне­нии мостовидной дуоденопластикиосуществ­ляем ретроградным смещением боковой и перед­ней стенками дистальной части ДПК.

Важным этапом технологии радикальной дуоде­нопластики (РДП) является адаптация кишечной стенки. Задняя стенка анастомоза формируется од­ним рядом узловых серозно-мышечно-подслизис-тых швов, рассасывающейся мононитью 4-5/0. При этом на проксимальном конце захватываются края стенки луковицы с вовлечением до 0,7 см об­наженного подслизистого слоя и до 0,5 см сероз-но-мышечного слоя. На дистальном фиксирован­ном к поджелудочной железе (ПЖ) крае, кроме подслизистого и мышечного слоя, захватывается и ее капсула. Все швы накладываются предваритель­но с частотой не более 2 на 1 см. Линия шва задней стенки герметизируется сальником на сосудистой ножке, предварительно проведенном через саль­никовую сумку и «окно» в пилоропанкреатической связке. При этом отграничивающий создаваемую луковицу сальник включается в швы дуоденального анастомоза. Посредине брыжеечного края боко­вых стенок луковицы накладываются швы связки. Передняя полуокружность анастомоза формирует­ся рядом серозно-мышечных подслизистых ком­прессирующих швов с частотой 3 на 1 см.

Максимальное расправление в межшовных про­межутках адаптируемых стенок и расширение за счет псевдодивертикулов удлиняет протяженность линии швов, исключая сужение анастомоза.

Кратер пенетрирующей язвы после удаления не­кротического детрита устраняется оментопласти-кой. Сальник фиксируется к фиброзным краям кра­тера и дну. Сальниковая прослойка между ДПК и зо­ной пенетрации исключает рубцовую фиксацию привратника.

Показанием к выполнению сегментарной дуо­денопластикиявляется обширная язвенная аль­терация задней и боковых стенок.

Таким образом, основными типами радикальной дуоденопластики являются мостовидная и сегмен­тарная, определяемые количеством стенок по ок­ружности, разрушенных язвенным процессом. Ука­зание уровня локализации рубцово-язвенного про-

Рис. 6. Варианты пилороэнтироанастомоза:

А - искусственный привратник - концево-петлевой гастроэнтероанастомоз и искусственная кардия после СПВ.

В

Б, В - варианты замещения проксимальной части двенадцатиперстной кишки (В - энтеродуодено-пластика, Г- гастродуоденопластика).

абдоминальная хирургия

Рис. 7. Вариант сегментарной дуоденопластики с вмешательством на структурах большого дуоденального сосочка (папиллосфинктеропластика).

цесса определяет вид РДП: пилоробульбопластика, бульбопластика, бульбодуоденопластика, пилоро-дуоденопластика. При тубулярных стенозах чаще выполнялась сегментарная дуоденопластика после их иссечения.

Околопилорическое расположение язвы значи­тельно усложняет выполнение дуоденопластики по следующим причинам: риск ятрогенного по­вреждения привратника, его сосудов и нервов; не­обходимости восстановления пилорического жо­ма при его рубцово-язвенном повреждении.

По нашим данным, лишь у 8% больных с около-пилорической локализацией язв есть изменения миоструктуры сфинктера. Манипуляции в непо­средственной близости с пилорическом жомом выполняются под двойным контролем со стороны слизистой и серозной оболочки. Пилорический жом под контролем открытой поэтапной дилата-ции высвобождается из рубцово-спаечного пери-процесса. После прицельного иссечения порции миосклероза сохраненное кольцо пилорического жома полностью расправляется, сохраняется замк­нутость его миоструктуры.

В том редком случае, когда миоструктура сфинк­тера привратника необратимо изменена на значи­тельном протяжении, необходимо первично ре­конструктивное вмешательство. Из значительного числа апробированных вариантов оптимальным является создание арефлюксного пилороэнтероа-настомоза (рис. 6).

Сложность выполнения РДП значительно возрас­тает при околососочковой локализации язвы. Уда-

ление патологического очага сопряжено с риском повреждения поджелудочной железы, терминаль­ных отделов холедоха и вирсунгова протока, маги­стральных и панкреатодуоденальных сосудов. Над-сосочковые пенетрирующие язвы могут повреж­дать холедох с формированием холедоходуоде-нальных свищей или продленных рубцовых струк­тур терминального интрапанкреатического отдела холедоха и вирсунгова протока. Кроме того, ослож­ненные околососочковые язвы могут сопровож­даться выраженным отеком, нарушающим прохо­димость малого и большого дуоденальных сосоч­ков, с последующим развитием холецистита и пан­креатита.

Наиболее простая и часто встречающаяся анато­мическая ситуация при сегментарной дуоденопла-стике в постбульбарной зоне, когда пенетрирую-щая язва располагается на 1-1,5 см выше БДС, тог­да линия задней стенки дуоденального анастомоза проходит на 0,5 см проксимальнее основания БДС. Реже край пенетрирующей язвы достигает основа­ния БДС. После удаления необратимо измененных стенок ДПК обнажалось основание сосочка, через которое вынужденно проходила линия анастомо­за, что усиливало опасность развития острого по­слеоперационного панкреатита. Для профилакти­ки острой внутрипротоковой гипертензии необ­ходима временная декомпрессия путем катетери­зации вирсунгова протока и холедоха (рис.7). Если пенетрирующая язва приводила к стенозу сосочка, резецировалась его трансформированная часть и одномоментно с дуоденопластикой выполнялась

Рис. 8. Этапность выполнения холедоходуоденопластики

абдоминальная хирургия

папиллосфинктеропластика. При стриктуре вир-сунгова протока выполнялась вирсунгопластика. Для устранения холедоходуоденальных свищей разработаны индивидуальные варианты задних холедоходуоденальных анастомозов (рис.8).

К недостаткам подобных вмешательств относит­ся частое развитие на фоне ХДН холангита. У ряда больных пришлось выполнить транспозицию хо~ ледоха с созданием арефлюксной конструкции хо-ледоходуоденального или холедохокишечного анастомозов (см. рис. 7).

При вынужденных обширных сегментарных ис­сечениях стенок двенадцатиперстной кишки ее не­прерывность восстанавливалась простыми пило-родуоденальными анастомозами, в том числе и околососочковыми. Потеря функционально зна­чимой проксимальной части ДПК нарушает авто­номность желудка. Поэтому для коррекции этих осложнений мы применяем соответствующие сложные формы восстановления гастродуоденаль-ного перехода стенкой желудка или сегментом то­щей кишки на сосудистой ножке.

Выполнение радикальной дуоденопластики при "декомпенсированных" тубулярных стенозах име­ет свои особенности. При декомпенсированном стенозе, приводящем к изменению синтопии ГДП, возрастает опасность повреждения привратника и большого дуоденального сосочка. Дуоденотомию следует выполнять только после дезинвагинации стеноза. При интрадуоденальном исследовании дилатированный пилорический жом не удается об­наружить пальпацией. Под влиянием многократ­ных механических раздражений пальцем со сторо­ны слизистой он всегда восстанавливает способ­ность к сокращению.