Диагностические методы

Неотложная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), безусловно, является ведущим методом диагностики источника, типа и характера кровотечения. Органи­зованное в нашей клинике круглосуточное дежурст­во эндоскопистов позволило выполнить неотлож­ную ЭГДС в первые часы с момента поступления больных в стационар у 98,9% больных, что сущест­венно повысило диагностическую ценность иссле­дования, предоставило клиницисту важные морфо­логические критерии для определения риска реци­дива кровотечения. Источником кровотечения у 847 (69,4%) больных явилась дуоденальная язва, у 293 (24,0%) - язва желудка, у 34 (2,8%) - сочетанная фор­ма язвенной болезни, у 46 (3,8%) - рецидивная пеп-тическая язва. Продолжающееся кровотечение было диагностировано у 20,8% больных; остановившееся самостоятельно или под влиянием предпринятых консервативных мероприятий кровотечение - у 78,1% больных. ЭГДС позволила уточнить диагноз, обнаружить сочетанные осложнения у 38,3% боль­ных (стеноз у 18,7%, пенетрацию у 19,6% и сочетание стеноза и пенетрации у 10,0%).

Рентгенологическое исследование верхних отде­лов пищеварительного тракта как метод экстрен­ной диагностики ЯГДК отошло на второй план; в основном оно применяется после остановки кро­вотечения как метод дополнительной диагностики состояния рентгенанатомии и моторно-эвакуатор-ной функции желудочно-кишечного тракта.

Селективная ангиография при ЯГДК имеет доста­точно ограниченное использование и применяет­ся в специализированных учреждениях, обладаю­щих необходимым оборудованием, в ситуациях, когда диагноз не удается установить другими мето­дами, либо как диагностический этап лечебного эндоваскулярного вмешательства, направленного на эмболизацию кровоточащей артерии.

Лабораторные методы диагностики (исследова­ние гемоглобина, гематокрита, дефицита глобу­лярного объема и объема циркулирующей крови, гемокоагуляции, биохимических показателей) предоставляют очень важные объективные сведе­ния о степени тяжести кровотечения и вызванных им нарушениях.

Лечение

В основе неоперативного лечения ЯГДК лежит сочетанное применение методов лечебной эндо­скопии и современных средств консервативной терапии язвенной болезни.

Методы лечебной эндоскопиииспользуются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки и профилактики кровотечения; нами на­иболее широко применялись - моноактивная диа-термокоагуляция, инъекции абсолютного этанола и его растворов. В последние годы возможности осуществления полноценного локального гемоста­за существенно расширились за счет внедрения ви­деосистем, сверхширококанальных эндоскопов, методов клипирования, аргоноплазменной коагу­ляции, использования разработанного и апробиро­ванного в нашей клинике "эндопинцета". Непо­средственная эффективность лечебной эндоско­пии, при продолжающемся ЯГДК, составила 95,3%-

абдоминальная хирургия

К современным средствам медикаментоз­ного лечения относятсяантисекреторные пре­параты из группы ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов; анти-геликобактерные препараты; средства, ускоряю­щие регенеративные процессы и обладающие ци-топротективным действием.

Они позволяют создать благоприятные условия для прекращения процессов деструкции в язвен­ном кратере в сочетании с эндоскопическими спо­собами - добиться адекватного гемостаза без опе­ративного вмешательства в 70-75% всех случаев яз­венных кровотечений, отодвинув операцию на этап плановой хирургии. У больных, подлежащих неотложному оперативному лечению, временный гемостаз позволяет выиграть время и адекватно подготовить их к неотложной операции. У боль­ных со значительной угрозой рецидива кровотече­ния, которые не подлежат оперативному лечению вследствие крайне высокой степени операционно-анестезиологического риска, неоперативный ге­мостаз с использованием активной динамической эндоскопии позволяет предотвратить рецидив кровотечения и, по нашим данным, добиться ус­тойчивого гемостаза без операции у 133 (76,9%) из 173 этих предельно тяжелых больных.

Хирургическая тактика у больных с ЯГДК, разработанная и используемая в нашей клинике, основывается на дифференцированном подходе, сочетающем в себе активный характер диагности­ческих и лечебных мероприятий с дифференциро­ванным определением показаний к неотложному оперативному вмешательству.

Показания к неотложным оперативным вмешательствамдиктовались невозможностью достичь надежного гемостаза с помощью нехирур­гических методов.

Экстренную операциювыполняли больным с профузным продолжающимся кровотечением; больным с массивным кровотечением, для кото­рых консервативные мероприятия, включая эндо­скопические методы, оказались неэффективными, а также больным с рецидивом кровотечения в кли­нике.

Срочную операциюсчитали показанной боль­ным с язвенным кровотечением, остановка кото­рого консервативными способами была недоста­точно надежной, и имелись указания на высокий риск рецидива кровотечения. Больным этой груп­пы хирургическое вмешательство, как правило, производили в течение 12-24 ч от поступления -времени, необходимого для подготовки больного к операции.

Выбор метода операциии решение о возмож­ности выполнения неотложного оперативного вмешательства прежде всего зависели от тяжести состояния больного, степени операционно-анес-тезиологического риска и, безусловно, от локали­зации и характера кровоточащей язвы.

Стволовую ваготомию с пилоропластикойв сочетании с прошиванием (иссечением) крово­точащей язвы, а при пенетрации - с выведением язвенного кратера из просвета кишки (экстрадуо-денизацией) считали методом выбора при крово­точащей дуоденальной язве, в том числе у больных с высокой степенью операционного риска и вы­полнили ее у 153 (42,9%) больных.

К выполнению лапароскопической стволо­вой ваготомиии пилоропластики из мини-до­ступа при расположении источника кровотечения в луковице двенадцатиперстной кишки приступи­ли в последние годы; эта операция находится в ста­дии клинического изучения.

Антрумэктомию с ваготомиейпри дуоде­нальной язве считали показанной у больных со сравнительно небольшой степенью операционно­го риска.

Резекцию желудка(гемигастрэктомию), как правило, производили при желудочной локализа­ции язвы; в общей сложности выполнили 149 (41,7%) таких операций.

Послеоперационный период у больных, пере­несших прошивание кровоточащей язвы и органо-сберегающие операции с ваготомией, имеет ряд особенностей и должен планироваться в соответ­ствии с современными требованиями хирургичес­кой гастроэнтерологии.

После прошивания кровоточащей язвыбез выполнения ваготомии (эту группу, как правило, составляют больные высокого операционно-анес-тезиологического риска) - в ближайшем после­операционном периоде больному назначается курс противоязвенной терапии, включающий ин­гибиторы протонной помпы либо последнее поко­ление Н2-блокаторов, а также комплекс антихели-кобактерной терапии. После выписки из стациона­ра больные подлежат диспансерному наблюдению у гастроэнтеролога, который определяет необхо­димость проведения поддерживающей медикамен­тозной терапии язвенной болезни, направленной на снижение числа рецидивов язвенной болезни и предотвращение повторных кровотечений.

После органосберегающих операций с ва­готомиейособенностью послеоперационного периода является необходимость профилактики моторно-эвакуаторных расстройств оперирован­ного желудка. Уже на этапе оперативного вмеша­тельства при диагностике суб- или декомпенсиро-ванного стеноза либо возникновении технических трудностей при выполнении пилоропластики за область связки Трейтца устанавливали тонкий зонд для энтерального питания. Кроме того, в послеопе­рационном периоде применяли препараты группы прокинетиков. Существенным моментом после­операционного ведения являлось принятие реше­ния о необходимости поддерживающей антисе­креторной терапии, а также о проведении эрадика-ционной антихеликобактерной терапии.

Полученные результаты

Из общего числа больных с ЯГДК в неотложном порядке были оперированы 357 (29,3%)- Послеопе­рационная летальность на 357 неотложных опера­ций составила 9,0% (32 летальных исхода) (табл. 2). За период 1990-1995 гг. были выполнены 182 неот­ложные операции с летальностью 9,3%; за период 1996-2001 гг. - 175 операций с летальностью 8,6%.

Среди погибших больных преобладали пациен­ты с исходным крайне тяжелым состоянием, обус­ловленным тяжелой степенью кровопотери и/или сопутствующей патологией. Общие послеопераци­онные осложнения, развившиеся у больных пожи­лого и старческого возраста с тяжелой терапевти­ческой патологией, послужили причиной после­операционной летальности у 21 (65,6%) больного.

абдоминальная хирургия

Таблица 2. Характер оперативных вмешательств, выполненых у больных с ЯГДК Характер операции

Дуоденальная язва

ТВ + пилоропластика

СПВ + пилоропластика

Лапароскопическая ТВ + пилоропластика

ТВ + антрумэктомия

Резекция желудка (гемигастрэктомия)

Пилоропластика + прошивание язвы

Желудочная язва

Резекция желудка (гемигастрэктомия)

Гастротомия + прошивание язвы

Всего...

1990-1995 гг.	1996-	2001 гг.
оперированы умерли	оперированы	умерли
81 3 0 6 6 12	5 (6,2%) 0 0 0 2 (33,3%) 7 (58,3%)	72 0 12 7 2 12	4 (5,6%) 0 0 2 (28,6%) 0 2(16,7%)
73 1 182	2 (2,7%) 1 (100%) 17(9,3%)	68 2 175	6 (8,8%) 1 (50%) 15(8,6%)

Среди хирургических причин летальных исхо­дов наиболее часто отмечали несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки либо на­ложенных соустьев, а также послеоперационный панкреонекроз. Такие осложнения послужили при­чиной летальных исходов у 11 (34,4%) больных.

Летальных исходов после малоинвазивных лапа­роскопических операций не было.

Общая летальность среди 1220 больных с язвен­ными гастродуоденальными кровотечениями за анализируемый период составила 5,8%, за послед­ний 6-летний период она снизилась до 4,9%.

Достижения клиники 60-80-х годов явились хоро­шей основой для настоящей работы коллектива, поз­волив утвердить активную дифференцированную тактику, разработанную в клинике; пополнить совре­менными средствами диагностику, следовательно, и лечение язвенных гастро-дуоденальных кровотече­ний. Основными направлениями в улучшении каче­ства лечения подобных больных являются разработ­ка новых методов неоперативного (эндоскопическо­го и медикаментозного) гемостаза, совершенствова­ние хирургической тактики на основе объективиза­ции прогнозирования риска рецидива кровотечения и оценки степени операционно-анестезиологичес-кого риска; совершенствование техники и методов неотложных хирургических вмешательств, обеспече­ние адекватной интенсивной терапии и профилакти­ки рецидива кровотечения на всех этапах лечения.