Парахирургические методы лечения

• Микротрахеостомия

• Дренирование по
Мональди

• ЭОБ

• ЭРИТ

• ЭОБА

Хронизация процесса

Формирование

остаточной полости

4-8 нед.

Стабилизация: санация гнойной полости, эмпиемы плевры,купирование системных воспали­тельных проявлений 3-6 недель.

Отсроченная операция

Лобэктомия пульмонэктомия

Неотложная операция

Легочное кровотечение

• Лаваж бронхов
охлажденным
изотоническим
раствором

• Эндоскопичес­
кая окклюзия
бронха

• Эндоваскуляр-
ный гемостаз

Неэффективный гемостаз

альные препараты, протеолитические ферменты, муколитики и бронхолитики. Хирургическое лечение

Согласно алгоритму лечения гангрены и абсцес­са легкого (см. рис. 5) показаниями к неотложному хирургическому лечению острых бактериальных деструкции легких является:

1. Распространенная гангрена легкого.

2. Легочное кровотечение при неэффективности
парахирургических методов гемостаза.

В настоящее время наиболее признанным при гангрене легкого является выполнение радикаль­ного анатомического иссечения некротических тканей - лобэктомии либо пневмонэктомии под эндотрахеальным наркозом с раздельной интуба­цией бронхов. В хирургическом арсенале также ос­таются дренирующие операции, такие как пневмо­томия или торакоабсцессотомия (Гостищев В.К и соавт., 2001) с последующим формированием пле-вростомы и продолжительной санацией ограни­ченной гангрены (гангренозного абсцесса). Эти виды операций исторически предшествовали ре­зекционным способам и исчерпывающе описаны в классическом руководстве А.Бира, Г. Брауна и Г.Кюммеля (1930).

Тактику лечения пациентов с ограниченной ган­греной легкого (гангренозный абсцесс), принятую в нашей клинике, демонстрирует следующий кли­нический пример.

Пациент А., 42 лет, поступил в Областной центр хи­рургической инфекции 31.01.02 через 4 нед с начала заболевания, которое связывает с переохлаждением и злоупотреблением алкоголя. Переведен из терапев­тического отделения ЦРБ. При поступлении предъяв­лял жалобы на слабость, кашель с отделением незна­чительного количества слизисто-гнойной мокроты, повышения температуры тела до 38°С, эпизодов кро­вохарканья не отмечает.

Общее состояние тяжелое, обусловлено эндоген­ной интоксикацией, в сознании, адекватен. Кожные покровы бледные. Грудная клетка симметричная, правая половина немного отстает в акте дыхания. Ча­стота дыхательных движений 25 в минуту. При аус-культации дыхание с обеих сторон с жестковатым от­тенком, ослаблено в верхних отделах справа. Тоны сердца ясные, сокращения ритмичные. АД 110/ 70 мм рт. ст., ЧСС 98 уд/мин. Живот мягкий, безболез­ненный. Печень плотная, по краю реберной дуги, се­лезенка не увеличена. Диурез адекватный.

На рентгенограмме грудной клетки верхняя доля справа представлена полостью с неровными внут­ренними контурами, тканевыми секвестрами внутри (рис. 7).

Произведено дренирование полости по Мональди в третье межреберье по средней линии, выделилось до 100 мл гноя с секвестрами, при анализе которого вы­явлен гемолитический стрептококк При вакуум-ас­пирации развился синдром «обкрадывания», поэтому

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 6. Микроконикостомия.

а - схема проведения: 1 - микроконикостомический катетер; б - гигантский абсцесс 6-го сегмента до наложения микроконикостомы; в - после наложения коникостомы и санации полости гнойника, значи­тельная положительная динамика: V- катетер, установленный в бронх, 2 - тень катетера в устье брон­хиальной артерии для проведения ЭРИТ.

Рис. 7. Рентгенограммы пациента А.

а - до дренирования; б - после дренирования

произведена окклюзия верхнедолевого бронха с ми-кроконикостомией. На компьютерной томографии -гангрена верхней доли правого легкого (рис. 8а). На сцинтиграмме - резкое снижение перфузии верхней доли справа (рис. 86). При ангиографии правая брон­хиальная артерия значительно увеличена в размере, извита в области верхней доли. Превентивная окклю­зия бронхиальных артерий для профилактики кро­вотечения. Проводилась санация полости гнойника с применением иммобилизованных протеолитичес-ких ферментов, антибактериальная терапия.

14.02 произведена операция - верхняя лобэктомия справа. Верхняя доля уменьшена в размере, плотно

сращена с париетальной плеврой. При гистологичес­ком исследовании - гангрена легкого. Послеопера­ционный период протекал без особенностей, дрена­жи удалены на 2-е сутки, кожные швы сняты на 9-е сутки. Пациент выписан в удовлетворительном со­стоянии на 12 сутки.

Распространенная гангрена легкого остается од­ной из самых тяжелых заболеваний легких, при консервативном лечении которой летальность до­стигает 100%.

Первую успешную пневмонэктомию при нагное­нии в легком произвел в 1931 г. Ниссен. В 1937 г. Ринхофф впервые сделал пневмонэктомию с раз-

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 8: а - компьютерная томограмма пациента А. после дренирования полости гнойника; б - перфузион-сцинти грамма.

!

ЯКИ

ная

B6SI

Hnterior 18739 J J 95S7S 141 16-1 29 % 203894 129820 18 %

■.i.i:%.

Рис. 9. а - рентгенограмма пациента Н.; б - компьютерная томограмма пациента Н.

дельной обработкой элементов корня легкого. В России успешная пневмонэктомия была произве­дена в 1946 г. В.Н. Шамовым при бронхоэктатичес-кой болезни и А.Н. Бакулевым при раке легкого.

При гангрене легкого активная хирургическая тактика не вызывает аргументированных возраже­ний, заключающаяся в выполнении радикальных операций по удалению источника инфекции. Оп­тимальными сроками оперативного лечения явля­ется 14-21-й день с начала развития деструктивно­го процесса в легком при стабилизации общего со­стояния больного.

Данное положение иллюстрирует следующий клинический пример.

Пациент Н., 64 лет поступил в Областной центр хи­рургической инфекции 21.03.02 через 2 нед с начала заболевания, которое связывает с переохлаждением. Переведен из терапевтического отделения городской

больницы. При поступлении его беспокоили сла­бость, кашель с отделением незначительного количе­ства слизисто-гнойной мокроты, гипертермия до 38°С. Эпизодов кровохарканья не отмечает.

Общее состояние тяжелое, обусловлено эндоген­ной интоксикацией и дыхательной недостаточнос­тью, в сознании, адекватен. Кожные покровы блед­ные. Грудная клетка симметричная, правая половина немного отстает в акте дыхания. Частота дыхатель­ных движений 28 в минуту. При аускультации дыха­ние с обеих сторон с жестким оттенком, ослаблено в нижних отделах справа. Тоны сердца глухие, сокра­щения ритмичные. АД 110/70 мм рт. ст., ЧСС 100 уд/мин.

На рентгенографии грудной клетки (рис.9а) «тем­ный» правый гемиторакс со смещением средостения, на компьютерной томограмме - деструкция правого легкого (рис.9б).

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Рис. 11. Удаленное легкое пациента Н.

Рис. 10. Перфузионная сцинтиграмма пациен­та Н.
	BBSfc
If 1 I
21477 i* 72Н1 21

При бронхоскопии вьывлены признаки гнойного эндобронхита справа. При ангиографии бронхиаль­ные артерии обычного диаметра, артериовенозные шунты не развиты. Пациенту проводилась эндоваску-лярная регионарная антибактериальная, инфузион-ная терапия, микроконикостомия с санацией брон­хиального дерева с применением имозимазы. При перфузионной гамма-сцинтиграфии (рис. 10) функ­ция правого легкого резко снижена. В мокроте опре­деляется Enterobacter и Klebsiella pneumoniae в кон­центрации 10<5 КОЕ.

С целью профилактики контаминации левого лег­кого выполнена эндоскопическая окклюзия правого главного бронха.

После проведения предоперационной подготовки, коррекции сопутствующей ишемической болезни сердца (стенокардия напряжения III функциональ­ный класс) 10.04 выполнена пневмонэктомия справа. Удаленное легкое грязно-серого цвета, плотное, на разрезе множество очагов деструкции (рис. 11). При гистологическом исследовании дооперационный диагноз «гангрена легкого» подтвержден.

Операция завершена дренированием плевральной полости в отлогих точках и установкой Т-образного ирригатора, с помощью которого производили сана­цию плевральной полости в послеоперационном пе­риоде (рис. 12).

Дренажи удалены на 3-й сутки, к 5-м суткам гемито-ракс заполнен до уровня III ребра, при пункции полу­чена жидкость коричнево-красного цвета, в которой роста микроорганизмов нет, нейтрофилов до 60%, осадок незначительный. Кожные швы сняты на 10-е сутки. Выписан в удовлетворительном состоянии на 24-е сутки.