Диагностика острого цистита в урологическом стационаре

Рациональная фармакотерапия острого цистита в стационаре

Инфекции мочевых путей по своей распространенности в человеческой популяции уступают только острым респираторным инфекциям [1]. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей является самой частой бактериальной инфекцией у человека. Считается, что каждая женщ

#01/08

Ключевые слова / keywords: Уронефрология, Коллоквиум, Uronefrologiya

Н. В. Зайцев

РЕКЛАМА

Инфекции мочевых путей по своей распространенности в человеческой популяции уступают только острым респираторным инфекциям [1]. Неосложненная инфекция мочевыводящих путей является самой частой бактериальной инфекцией у человека. Считается, что каждая женщина на протяжении жизни переносит острый цистит [2]. В России с диагнозом острый цистит ежегодно за медицинской помощью обращаются до 36 млн больных [3]. Пики заболеваемости у женщин приходятся на период активной половой жизни (20–30 лет) и постменопаузальный возраст (старше 50 лет). Женщины и мужчины пожилого возраста (старше 60 лет) заболевают инфекциями нижних мочевых путей (НМП) с одинаковой частотой [2, 4]. Инфекции у мужчин чаще развиваются вследствие обструктивных нарушений (стриктура уретры, заболевания предстательной железы), т. е. являются вторичными.

С укреплением роли поликлинического звена в последние годы острый цистит стали считать заболеванием, при котором показано амбулаторное лечение [5]. В соответствии с этой тенденцией всем пациентам с симптомами дизурии принято рекомендовать эмпирическую антибиотикотерапию. В настоящее время на рынке представлено более 400 антибактериальных препаратов, которые могут быть использованы при лечении инфекций мочевыводящих путей [6].

Диагностика острого цистита в урологическом стационаре

Показаниями к госпитализации для больных с инфекцией НМП являются:

· тяжесть клинических проявлений (макрогематурия, тяжелая дизурия, боли, поллакиурия);

· отсутствие эффекта от проводимой антибактериальной терапии в течение 3 сут;

· острый восходящий пиелонефрит;

· рецидивирующая инфекция;

· полирезистентный возбудитель;

· мочевая инфекция у больного с иммунодефицитом;

· нарушения уродинамики, изменения, аномалии и сопутствующие заболевания почек и мочевыводящих путей;

· имплантаты мочеполовой системы (эндопротезы, стенты);

· сахарный диабет;

· возраст менее 15 и старше 65 лет;

· беременность.

Основными задачами диагностики в условиях стационара являются бактериологическая верификация возбудителя и комплексная диагностика сопутствующих заболеваний, анатомических аномалий и функциональных расстройств, приводящих к нарушению уродинамики НМП. К последним относятся:

· склероз шейки мочевого пузыря;

· дистальный стеноз уретры;

· генитальный пролапс (цистоцеле, ректоцеле);

· нейрогенные нарушения мочеиспускания (детрузорно-сфинктерная диссинергия, детрузорная арефлексия и др.);

· интравагинальная дистопия наружного отверстия уретры;

· затрудненный интроитус, уретрогименальные спайки;

· снижение защитной функции уротелия (гипоэстрогения);

· эндометриоз, аденомиоз;

· псевдополипоз шейки мочевого пузыря;

· инфекционно-воспалительные заболевания половых органов (вестибулит, кольпит, цервицит);

· онкологические заболевания (рак мочевого пузыря, опухоли гениталий);

· туберкулез.

Целью стационарного лечения больных с острым циститом является эрадикация возбудителя мочевой инфекции и устранение причин, способствующих развитию рецидива заболевания.

Наиболее частым возбудителем мочевой инфекции является E. coli. Считается, что в амбулаторной практике кишечная палочка является основным и единственным возбудителем острого цистита более чем у 80% больных [3]. Особенностью больных, госпитализированных в стационары с диагнозом «цистит», является существенно меньшая доля моноинфекции, вызванной E. coli [7]. В частности, у 147 больных острым циститом, находившихся на лечении в урологических отделениях клинической больницы с 2004 по 2007 гг., моноинфекция E. coli была обнаружена только у 28% пациентов. Тем не менее грамотрицательные бактерии кишечной группы обнаруживаются у больных наиболее часто. Грамположительные микроорганизмы в основном встречаются в составе микробных ассоциаций с бактериями семейства Enterobacteriaceae [7]. По данным литературы, такие находки часто являются результатом бактериальной контаминации мочи при заборе материала. Из грамположительных микроорганизмов, которые следует рассматривать в качестве возбудителей инфекции, по-видимому, основная роль принадлежит бактериям рода Staphylococcus, которые чаще обнаруживаются у стационарных больных с циститом в виде монокультуры (5–20%) [2]. По нашим данным, Proteus mirabilis и Klebsiella sp. высеваются у 6 и 13% пациентов соответственно. Особенностью стационарных больных следует считать то обстоятельство, что у 19 и 9% больных выделяются штаммы P. aeruginosa и E. faecalis соответственно, которые редко встречаются в амбулаторной практике (рис.).

Обращает внимание тот факт, что все больные, у которых обнаружены штаммы P. aeruginosa, S. marcescens и P. mirabilis в анамнезе, перенесли разного рода инвазивные медицинские манипуляции или находились на стационарном лечении более 2 недель. Полученные результаты дают основания рассматривать эти микроорганизмы как госпитальную инфекцию. В пользу этого утверждения свидетельствуют данные исследования уровня антибиотикорезистентности. Ее анализ показывает, что 72% культур P. aeruginosa, 58% S. marcescens и 63% P. mirabilis, выделенных у больных, характеризуются множественной устойчивостью к антибиотикам.

Для большинства больных, госпитализированных в отделение с диагнозом «цистит», характерной особенностью является бессистемный амбулаторный прием антибактериальных препаратов разных классов. Назначение антибиотиков у таких больных, как правило, проводится без бактериологического и лабораторного контроля. В последние годы многие исследователи высказываются за пересмотр критерия Kassa-Finlanda (1956), согласно которому доказательством этиологической роли возбудителя является его присутствие в количестве 10⁵ КОЕ/мл. Материал для посева, взятый в условиях длительного приема антибиотиков, может содержать меньшее число возбудителей. Как показывают многие исследования, более чем у 52% больных с инфекцией мочевыводящих путей диагностический порог должен быть пересмотрен. Установлено, что у таких пациентов выявление бактерий 10² КОЕ/мл обладает 95%-ной чувствительностью и 85%-ной специфичностью [2]. На наш взгляд, у стационарных больных для выбора рациональной антибиотикотерапии необходимо 2–3-кратное бактериологическое исследование. У больных с полирезистентной мочевой инфекцией повторные бакпосевы «в динамике» оказывают существенную помощь в подборе эффективной терапии.

По общему мнению, следует категорически отказаться от катетеризации мочевого пузыря с целью получения мочи для исследования. На сегодняшний день многочисленными исследованиями убедительно показаны неинформативность и опасность таких манипуляций с точки зрения развития госпитальной и суперинфекции у больных. Для исследования направляют среднюю порцию мочи, взятую после обычного гигиенического туалета гениталий.

В последние годы появились убедительные данные, свидетельствующие о роли атипичных возбудителей урогенитальной инфекции в развитии рецидивирующего цистита. В настоящее время можно считать установленной значимость следующих возбудителей: Ch. trachomatis, U. urelyticum, M. hominis, T. vaginalis, N. gonorhoeae, часто в ассоциации с условно-патогенными микроорганизмами. Считают, что хроническая урогенитальная инфекция способствует декомпенсации факторов местной резистентности и системы иммунитета, в связи с чем создаются благоприятные условия для возникновения мочевой инфекции [4].

По вышеуказанным причинам у больных с рецидивирующим циститом показано исследование соскобов из гениталий на инфекции, передаваемые половым путем (ИППП). На сегодняшний день рекомендовано использовать методы прямой идентификации возбудителей: полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и реакцию прямой иммунофлуоресценции (ПИФ).

План стационарного обследования у больных с острым циститом включает:

· сбор жалоб, анамнез, анкетирование, дневник мочеиспускания;

· гинекологический осмотр, включая осмотр в зеркалах;

· общеклинические лабораторные анализы;

· бактериологическое исследование мочи, посева из влагалища;

· диагностику урогенитальных инфекций;

· УЗИ мочеполовой системы и органов малого таза;

· уродинамическое исследование по показаниям;

· цистоскопию и биопсию мочевого пузыря (после стихания активного воспаления).