Ишемическая болезнь сердца

Проделав огромный путь от непрямых операций на сердце у больных ишемической болезнью серд­ца, сейчас, в начале XXI века, хирургия имеет твер­дые, но достаточно ограниченные возможности в лечении больных с вышеназванной патологией в связи со стремительным развитием эндоваскуляр-ных методов лечения, генной и молекулярной те­рапии, электротерапии и т.д. В 1964 г В.И. Колесов предложил и осуществил операцию маммарно-коронарного анастомозана сокращающемся сердце. В 1977 г. Р. Фавалоро выполнил в клинике первую операцию аортокоронарного шунтиро­ванияс использованием венозного транспланта­та. Прошло менее 20 лет, и в качестве альтернативы лечения ишемической болезни сердца была пред­ложена сначала ангиопластика,а затем стенти-рование суженных коронарных артерий.В ответ на это кардиохирурги вернулись к идее В.И. Колесова и, начиная с 1991 г., эффективно развива­ют это новое направление миниинвазивной хи­рургии, а точнее - операции коронарного шунти­рования на сокращающемся сердце.

Статистические данные свидетельствуют о том, что из 4 пациентов, которым была выполнена ко-ронарография, двум выполняется эндоваскулярная процедура, одному хирургическая, а один не опе­рируется либо в силу недостаточной выраженнос­ти заболевания, но чаще в силу того, что невозмож­но этому пациенту выполнить ни эндоваскулярное вмешательство, ни хирургическое. Это побудило исследователей интенсифицировать свои усилия в поиске альтернативных методов лечения для нео­перабельных больных.

Одним из методов, на который изначально возла­гались очень большие надежды, является метод трансмиокардиальной лазерной реваскуля-ризации(ТМР). Идея ее состоит в том, чтобы в тол­ще миокарда левого желудочка создать сквозные ка­нальцы от эпикарда к эндокарду, которые могли бы стать источником прямого кровоснабжения сер­дечной мышцы. Для этого был предложен, так назы­ваемый, сердечный СО2-лазер. Высокая мощность (до 1 кВТ) и синхронизация воздействия с сердеч­ным сокращением (воздействие в фазу диастолы) позволяют в течение одной диастолы создать одно отверстие диаметром примерно в 1 мм. Причиной, по которой метод молниеносно получил призна­ние, была в том, что сразу после операции у больно­го прекращались приступы или проявления стено­кардии. Механизм купирования боли окончательно не установлен. Между тем по мере расширения практики использования метода стали появляться отрицательные отзывы в связи с тем, что, кроме ку­пирования приступа, это лечение не давало улучше­ния насосной функции сердца. Кроме того, гисто­логически было установлено, что большинство ка-

сердечно-сосудистая хирургия

нальцев уже к 1-му году после операции перестают функционировать. Следующим шагом использова­ния ТМР было комбинированное использование операции аортокоронарного шунтирования с со-четанным воздействием ТМР в зонах, в которых не­возможно было выполнить аортокоронарное шун­тирование (АКШ). Рандомизированное исследова­ние, проведенное в 21 ведущей клинике США, под­твердило существенное улучшение результатов при сочетании ИБС и ТМР (21%), оживило интерес к ТМР и способствовало его признанию FDA в качест­ве клинического пособия. Применение ТМР в соче­тании с аортокоронарным шунтированием позво­ляет более полноценно реваскуляризировать мио­кард, максимально снять проявления стенокардии, улучшить госпитальную выживаемость, отдаленные результаты и качество жизни. В НЦССХ для более прецизионного использования ТМР до операции проводится радионуклидное картирование сердца с целью определения уровней реваскуляризации. Это позволяет дополнить прямое шунтирование коронарных-артерий и выполнить ТМР с большой точностью. При таком подходе было установлено, что удлиняется продолжительность функциониро­вания вновь созданных канальцев, а также отмече­но более интенсивное формирование сегментов неореваскуляризации.

Электрическая стимуляция спинного мозгау больных, которым невозможно выполнить пря­мую реваскуляризацию миокарда или трансмио-кардиальную лазерную реваскуляризацию, позво­ляет снять болевой синдром. Достоинством метода является относительная его простота, с одной сто­роны, а недостатком — дороговизна и непродолжи­тельная эффективность. Поэтому метод внедряется в практику относительно медленно и маловероят­но его серьезное распространение в клинической практике.

Трансплантация клеток, так же как ангиогенез и генная терапия, относится к новейшим методам ле­чения больных с ишемической кардиопатией. Экс­периментально было установлено, а впоследствии подтверждено некоторыми клиническими резуль­татами, что имплантация сократительных кле­ток в фиброзную ткань постинфарктного рубцавозвращает.определенную степень функци­онального состояния этой зоны. На первом этапе для практических нужд использовались аутологич-ные скелетные миобласты, но могут использовать­ся и другие клетки, как, например, стромальные клетки костного мозга и гепотопоэтические ство­ловые клетки. К такой мысли исследователи прихо­дят на основании их плюропотенциальности и возможности использования их в качестве ауто-графтов. Следует, однако, установить некоторые ключевые доказательства:

1. Преимущества и недостатки этих различных
донорских клеток.

2. Уровень, при котором «клеточные прививки» на­
чинают улучшать сердечную функцию (т.е. увеличе­
ние сократимости) или активно или пассивно (т.е.
уменьшая размеры инфаркта и ремоделирования).

3. Развитие стратегии, направленной на увеличе­
ние клеточной выживаемости.

4. Идентификация сердечных болезней, для кото­
рых «клеточная прививка» является наиболее зна­
чимой.

Параллельно с экспериментальными работами в настоящее время проводится большое количество клинических исследований, которые требуют ис­ключительной осторожности в решении основно­го вопроса, может ли клеточная трансплантация улучшить результаты лечения больных сердечной патологией, в основном с коронарной патологией. Основная проблема сегодняшнего дня состоит в том, что неизвестны механизмы, с помощью кото­рых трансплантация клеток улучшает функцию сердца. Существует, по меньшей мере, три гипоте­зы, пытающиеся обосновать этот механизм. Во-первых, считается, что эластические свойства им­плантируемых клеток могут «усиливать» стенку же­лудочка и уменьшать постинфарктную зону. Дру­гим механизмом воздействия трансплантирован­ных клеток полагают усиление сократимости за счет более эффективного проведения возбуждения по сердцу. Наконец, существует мнение, что транс­плантированные клетки служат своеобразной платформой, позволяющей расти и способство­вать ангиогенезу, что делает возможным размноже­ние самих клеток, взятие на себя функции гибер-нированного миокарда. Все три этих механизма в настоящее время очень интенсивно исследуются.

Другим, весьма привлекательным эксперимен­тально-клиническим методом лечения сердечной недостаточности, обусловленной ишемической болезнью сердца, является плановая генная тера­пия. Основными элементами успешной генной те­рапии являются подходящий вектор для введения и распространения гена в клетки, которые представ­ляют интерес, оптимальный протокол для введения гена и идентификация соответствующих путей проведения и молекулярных барьеров. Цель генной терапии состоит в улучшении функции кардиоми-оцита через оптимизацию гомеостаза кальция и функции бета-адренорецепторов. Доклинические исследования показали очень высокую эффектив­ность и перспективность такой терапии. К числу важнейших проявлений внутриклеточного нару­шения кальциевого гомеостаза относится наруше­ние на уровне саркоплазматического ретикулума, плотность и функции бета-адренорецепторов, рост циклических аденозин-монофосфатов и апоптоз. Как известно, внутриклеточный кальций играет ин­тегральную роль в сокращении и релаксации мио-цитов сердца и строго контролируется механизма­ми, которые регулируют его подъем и падение в ци­топлазме. Несмотря на существенные достижения в области генной терапии за последнее 10-летие, все еще предстоит преодолеть несколько препятствий, прежде чем этот метод лечения прочно войдет в клиническую практику. Можно констатировать, что имеющиеся экспериментальные и клинические данные позволяют надеяться на то, что генная тера­пия займет очень важное место в лечении больных ишемической болезнью сердца.

Одновременно с развитием новейших методов лечения ишемической болезни сердца в клиничес­кой практике сохраняет колоссальное значение проблема осложнений инфаркта миокарда. К ним относятся аневризма левого желудочка, постин­фарктные дефекты межжелудочковой перегородки и ишемическая митральная недостаточность.

Существенные успехи достигнуты в лечении ане­вризмы сердца.Разумеется, за последние годы су-

сердечно-сосудистая хирургия

щественно улучшилась диагностика этого ослож­нения, методы предоперационной подготовки и послеоперационного выхаживания пациента. Од­нако кардинальное значение имело раскрытие ме­ханизмов декомпенсации в результате развития аневризмы и выявление факторов, имеющих зна­чение в прогнозе операций. Почти 10 лет потребо­валось на установление значения геометрии лево­го желудочка в восстановлении насосной функции сердца. В результате этого было установлено, что не существует альтернативы геометрической кор­рекции левого желудочка при постинфарктных аневризмах сердца. Операция эндовентрикулопла-стики левого желудочка, предложенная V. Dor, поз­волила предельно ограничить несокращающуюся часть межжелудочковой перегородки и одновре­менно видоизменить в более физиологическую сторону форму левого желудочка. Позднее было осознано, что для создания оптимальной формы левого желудочка целесообразнее использовать синтетическую заплату, края которой пришива­лись к пограничной зоне фиброзного и здорового эндокарда. Тем самым восстанавливалась форма, близкая к исходной форме левого желудочка паци­ента. Ограничение полости левого желудочка зо­ной здорового миокарда позволило существенно повысить фракцию выброса желудочка. Наконец, ограничение переходных зон в несокращающейся части позволяет исключить приступы желудочко­вой тахикардии, если таковые имелись. В настоя­щее время накоплен значительный опыт примене­ния операций геометрической коррекции анев­ризмы левого желудочка. Фракция выброса после таких вмешательств возрастает на 15-20% сразу после операции. Практически не регистрируются случаи желудочковой тахикардии. Операция до­полняется шунтированием стенозированных ко­ронарных артерий, что существенно улучшает по­слеоперационное течение и прогноз. Националь­ный институт здравоохранения (США) в настоя­щее время финансирует большое мультицентровое исследование, посвященное значению геометрии левого желудочка при коррекции аневризм сердца. Завершение этого исследования позволит полу­чить исключительно важную информацию для хи­рургической практики.