Лечение обострений хобл

Основной причиной обращения больных ХОБЛ за медицинской помощью является развитие обострений заболевания, которые часто требуют не только назначения дополнительной терапии, но и госпитализации больных.

Развитие обострений заболевания является характерной чертой течения ХОБЛ, частота обострений прогрессивно увеличивается с нарастанием тяжести заболевания. В то же время взаимосвязь между частотой обострений ХОБЛ и ОФВ₁ окончательна не ясна, в последнее время предполагается возможная роль экстрапульмональных факторов в генезе обострений. Частое развитие обострений у больных ХОБЛ приводит к более низкому качеству жизни и ведет к более быстрому прогрессированию заболевания. При стационарном лечении около трети пациентов отмечают повторное возникновение симптомов в течение ближайших 14 дней после выписки, а в 17% случаев рецидив обострения является причиной госпитализации. Более того, тяжелое обострение заболевания является основной причиной смерти больных ХОБЛ.

Общепринятого определения обострения ХОБЛ на сегодняшний день нет. Рабочей Группой специалистов США и Европы по болезням легких было предложено следующее определение: обострение ХОБЛ– это относительно длительное (не менее 24 часов) ухудшение состояния больного, по своей тяжести выходящее за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, характеризующееся острым началом и требующее изменения схемы обычной терапии (2000 г.).

Основным симптомом обострения ХОБЛ является усиление одышки, которое обычно сопровождается снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением ее цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели ФВД и газов крови: снижаются скоростные показатели, может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния. Обострения могут развиваться постепенно исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности. В процессе обследования больного с обострением ХОБЛ необходимо уточнить длительность текущего обострения, частоту предшествующих обострений (в том числе и требовавших госпитализации), а также характер лечения в период стабильного течения ХОБЛ.

Оценка степени тяжести обострения основана на анамнестических данных, симптоматике, данных объективного исследования, показателях ФВД, данных газового анализа крови и других лабораторных тестов (табл. 1).

Таблица 1

Результаты клинического обследования и диагностические процедуры у пациентов различной тяжестью обострений ХОБЛ

	Легкое	Среднетяжелое	Тяжелое
Коморбидные состояния	+	+++	+++
Частые обострения в анамнезе	+	+++	+++
Тяжесть ХОБЛ	Легкое/ среднетяжелое	Среднетяжелое/ тяжелое	Тяжелое
Гемодинамика	Стабильная	Стабильная	Нарушения гемодинамики
Участие вспомогательной мускулатуры	-	++	+++
Сохранение симптомов после начальной терапии	Нет	++	+++
Диагностические процедуры
Пульсоксиметрия	Да	Да	Да
Газовый состав крови	Нет	Да	Да
Рентгенография легких	Нет	Да	Да
Общий анализ крови, электролиты, определение функции печени и почек	Нет	Да	Да
Исследование мокроты по Грамму, культуральное исследование мокроты	Нет*	Да	Да
Электрокардиограмма	Нет	Да	Да

* - проводится в случае предшествующего лечения антибиотиками.

При сборе анамнеза необходимо выяснять давность ухудшения состояния и появление новых симптомов, выраженность одышки и кашля, количество и цвет мокроты, степень ограничения повседневной активности, наличие обострений в прошлом, в том числе требовавших стационарного лечения и применяемые методы лечения и медикаменты. Большую ценность имеют данные сравнения предшествовавших газовых проб и ФВД и данных исследований при текущем обострении, поскольку динамика изменений этих показателей имеет более важное значение, чем их абсолютные значения.

Критериями тяжелого обострения ХОБЛ являются:

- одышка в покое;

- цианоз;

- ЧДД более 25 в мин.;

- ЧСС более 110 в мин.;

- участие вспомогательной мускулатуры;

- ПСВ<100 л/мин. или ОФВ₁< 1,0 л (за исключением случаев исходного тяжелого хронического ограничения скорости воздушного потока);

- PaO₂<60 мм рт.ст и/или SaO₂<90%.

В зависимости от тяжести обострения решается вопрос о необходимости госпитализации пациента в стационар или лечения его в домашних условиях. Показаниями для госпитализации в стационар служат:

- выраженное усиление симптомов;

- исходно тяжелое течение ХОБЛ;

- возникновение новых симптомов (цианоз, периферические отеки);

- отсутствие положительной динамики при проведении начальной терапии;

- выраженные сопутствующие заболевания;

- впервые (вновь) возникшие нарушения ритма;

- диагностические сложности;

- пожилой возраст;

- невозможность проведения терапии в домашних условиях.

Некоторым пациентам показана немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Показаниями для нее служат:

- выраженная одышка, отсутствие положительной динамики при проведении начальной неотложной терапии;

- спутанность сознания, сопор, кома;

- сохраняющаяся или нарастающая гипоксемия (РаО2<50 мм рт.ст), и/или выраженная (нарастающая) гиперкапния (РаСО2>70 мм рт.ст), и/или выраженный (нарастающий) респираторный ацидоз (РН <7.3) несмотря на проводимую оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию с прерывистым положительным давлением.

Таблица 2

Классификация обострений ХОБЛ в зависимости от выраженности клинической симптоматики (по N. Anthonisen, 1987)

Тип 1	Наличие всех трех симптомов: нарастание одышки, увеличение продукции мокроты, повышение степени гнойности мокроты
Тип 2	Наличие двух симптомов из вышеназванных
Тип 3	Наличие одного симптома из трех вышеназванных = как минимум один признак из числа следующих: инфекция верхних дыхательных путей в течение последних 5 дней, лихорадка без других видимых причин, нарастание числа свистящих хрипов, усиление кашля, повышение ЧДД или ЧСС на 20%, по сравнению со стабильным состоянием.

Госпитализация больных с тяжелым обострением ХОБЛ в специализированные отделения стационара возможна при наличии подготовленного персонала и оборудования, необходимого для успешной диагностики и лечения дыхательной недостаточности.