Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой области

Раздел 7

9fifi

Раздел 7

Доброкачественные новообразования костей челюстно-лицевой области

ОДОНТОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Одонтогенные новообразования развиваются только в челюстях, поскольку связаны с процессом зубообразования.

АМЕЛОБЛАСТОМА

Амелобластома — одонтогенная эпителиальная опухоль, строение которой по­добно строению тканей эмалевого органа зубного зачатка. Амелобластома в науч­ной литературе встречается и под названиями "адамантинома", "пролифератив-ная челюстная киста", "многокамерная кистома", "центральная парадентальная киста", "адамантома" (эмолоид). Термин "адамантинома" ввел в 1901 г. Блюм.

Амелобластомы составляют у детей 6-7 % всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных новообразований челюстей. Они развиваются в возрасте 7-16 лет, излюбленная локализация — область ветви и угла нижней челюсти. Особен­ностями этой опухоли являются: склонность к рецидивированию, разнообразие гистологического и рентгенологического строения, что осложняет ее диагностику и лечение. Этиология опухоли до сих пор не выяснена. Возможно, она является следствием дизонтогенетических нарушений, связаных с патологическими изме­нениями в эмалевом органе. Согласно другой точке зрения, эпителиальные клет­ки амелобластомы возникают из клеточных элементов слизистой оболочки рото­вой полости. Как возможные источники развития эпителия в опухоли называют также эпителиальные островки Маляссе-Астахова, зачатки сверхкомплектных зубов или рассеянные клеточные комплексы зубной пластинки и зубных мешоч­ков. И.Г. Лукомский (1927), О.Л. Козырева (1959) допускают возникновение аме­лобластомы из эпителия эмалевого органа зубного зачатка. Кисты амелобластомы могут быть выстланы многослойным плоским эпителием и содержать кристаллы холестерина. Все авторы считают, что возникновение амелобластомы так или ина­че связано с нарушением процесса зубообразования. Таким образом, происхожде­ние амелобластом имеет много общего с происхождением кист челюстей.

Жалобы. Жалоб на раннем этапе развития опухоли обычно нет, но еще до по­явления деформации кости может возникать боль в патологическом очаге, кото­рая воспринимается как зубная. Когда опухоль достигает значительных размеров и деформирует челюсть, дети или их родители указывают на наличие увеличения участка челюсти. В этот период может возникать ноющая боль в зубах на сторо­не поражения, иногда амелобластома нагнаивается. Опухоль могут выявить слу­чайно при рентгенологическом исследовании по поводу заболеваний зубов. Если она локализуется на верхней челюсти, больные жалуются на затрудненное носо­вое дыхание, слезотечение, диплопию, пню- или парестезию кожи на стороне по­ражения.

Клинические признаки амелобластомы связаны с деформацией челюстей. Опухоль имеет две формы: солидную и кистозную. Последняя у детей диагности­руется чаще.

При солидной форме долгое время опухоль себя не проявляет. Лишь когда она приобретает большие размеры, лицо становится асимметричным за счет уве­личения (чаще) угла или ветви нижней челюсти. Кожа над опухолью бледная, с выраженным сосудистым рисунком. Пальпаторно определяется плотная, с участ-

_Ми размягчения, безболезненная опухоль, представленная конгломератом мяг-^К% и костной тканей. Подчелюстные лимфатические узлы в связи с большими ^К<" ia.Mii опухоли выявить не удается. При нагноении появляются все призна-

ки воспаления, часто на коже открываются свищи. Такая картина обычно наблю­дается у детей в запущенных случаях.

При кистозной форме пальпаторно определяется гладкая и блестящая или бугристая веретенообразно вздутая кость, чаще нижней челюсти. Позже может наблюдаться симптом пергаментного хруста (как при всех кистах и кистоподоб-ных новообразованиях) и даже флюктуация (при кистозной форме в результате полной резорбции костной стенки). Зубы в зоне поражения могут быть смещены в тех случаях, когда они расположены с обеих сторон кистозной полости. По­лость раздвигает корни зубов, и, как следствие, коронки сходятся друг с другом. Происходит так называемая конвергенция коронок и дивергенция корней. Зубы подвижны в результате разрушения опухолью кости альвеолярного отростка, перкуссия их безболезненная.

Амелобластома поражает верхнюю челюсть очень редко. При этом дефект кости почти никогда не наблюдается, поскольку опухоль прорастает в верхнече­люстную пазуху. Лишь когда она прорастает в носовую полость и глазницу, про­исходит смещение глазного яблока, деформация альвеолярного отростка и твер­дого нёба. В тех редких случаях, когда амелобластома нагнаивается, она клини­чески проявляется как воспалительный процесс.

Малигнизации амелобластомы у детей практически не бывает, но она может возникнуть при многоэтапном длительном неправильном лечении. Тогда симпто­мы заболевания нарастают быстро, происходит значительная деформация лица.

Чтоб поставить диагноз "амелобластома", кроме клинических данных использу­ют такие дополнительные методы, как пункция, рентгенография, КТМ, МРТ и па-тогистологическое исследование. Последнее является наиболее информативным.

Особенности гистологического строения амелобластомы заключаются в нали­чии двух типов клеток — цилиндрических и звездчатых. Первые имеют длинные эпителиальные отростки, проникающие за пределы опухоли в здоровую костную ткань. Они играют значительную роль в возникновении рецидивов амелобластомы.

Гистологически амелобластома имеет много вариантов строения, которые вы­делил и детально описал И.И. Ермолаев. Солидная амелобластома состоит из стромы (соединительная ткань) и паренхимы (эпителиальные клетки, пронизы­вающие строму в виде тяжей). По периферии опухоли расположены цилиндри­ческие клетки, а ближе к центру — звездчатые. При кистозной форме амелоблас­томы строма представлена менее рельефно, чем при солидной. В процессе своего развития плотная опухоль постепенно превращается в кистозную в результате слияния мелких полостей в несколько (или одну) больших, что предопределяет многовариантные рентгенологические формы, то есть отражает разные стадии Развития опухоли. Иногда в такой полости можно выявить кристаллы холестери­на, что сближает кистозную амелобластому с одонтогенной кистой челюсти, в ко­торой кристаллы холестерина есть всегда. В отличие от последней оболочка аме­лобластомы очень тонкая — "паутинная".

При пункции опухоли получают прозрачную желтого или желто-белого цвета жидкость, кристаллы холестерина в которой есть не всегда (рис. 184, 185).

OCQ

Раздел 7

ДоЬрокачественные новооиразии<зним Mj^iefi ^л^ту-лиц^о

Рентгенологическая картина. О.Л. Козырева описала девять вариантов изменений костной ткани челюсти при амелобластоме, которые можно увидеть на рентгенограмме. При поликистозном варианте характерно наличие многочислен­ных, больших по размеру круглых и овальных очагов разрежения костной ткани с четкими контурами и локализацией (чаще) в области угла и ветви челюсти. Кис­ты прилегают друг к другу, границы их четкие, но неровные; иногда в одной из кист можно выявить фолликул постоянного моляра. Крайне редкой является од­нокамерная форма (очаг деструкции с полициклическими контурами). Такая кис­та чаще локализуется в участке угла и ветви челюсти; границы ее четкие, разреже­ние кости нередко гомогенное, на полость может проецироваться ретинирован­ный зуб. Деструктивные процессы в кости вызывают смещение, истончение и пре­рывание ее кортикального слоя в отдельных местах. Реакция надкостницы отсут­ствует. Солидная амелобластома на рентгенограмме представлена гетерогенным разрежением кости, границы которого относительно четкие. На этом фоне можно выявить едва видимые кистозные полости (за счет опухолевидной ткани).

Амелобластому необходимо дифференцировать с теми заболеваниями, для которых на рентгенограмме характерно разрежение костной ткани, то есть "ми­нус-ткань", а именно:

1. С фолликулярной кистой — определенная локализация, отсутствие в дуге постоянного зуба, при проведении операции определяется толстая оболочка.

2. С радикулярной кистой — четко очерченный дефект кости явно связан с гангренозным зубом, разная локализация; макроскопически: оболочка кисты толще и плотнее; гистологически: отсутствие двух типов клеток (цилиндричес­ких и звездчатых).

3. С остеобластокластомой — при пункции опухоли получают бурую жидкость; рентгенологически — горизонтамьная резорбция корней зубов, входящих в опухоль.

4. С саркомой — злокачественная опухоль, имеющая инфильтративный быст­рый рост, рано вызывает сильную боль, подвижность зубов (из-за разрушения костной ткани альвеолярного отростка). Рентгенологически выявляется дефект (лизис) кости с изъеденными неровными краями и нериостальная реакция по нижнему краю челюсти в виде спикул.

Лечение, исключительно хирургическое и заключается в резекции участка челюсти в пределах здоровой ткани, отступив на 1-1,5 см от опухоли, без нару­шения непрерывности кости (по Наумову). При значительном поражении ниж­нечелюстной кости наиболее радикальным методом является резекция или эк-зартикуляция челюсти (рис. 186) с одномоментной аутопластикой проваренным реплантатом (по Ю.И. Вернадскому и Л.В. Дробцюн). В термически и механичес­ки обработанном фрагменте нижней челюсти (рис. 187, 188), удаленном по пово­ду амелобластомы, необходимо удалить фолликулы зубов, поскольку они могут стать источником воспаления в послеоперационный период. После этого реплан-тат помещают в подготовленное ложе и фиксируют разными видами накостной, реже — назубной фиксации (рис. 189-192). При прорастании опухоли в прилега­ющие ткани нужно удалять и их.

Смысл операции заключается в том, что реплантат со временем рассасывает­ся, а вместе с этим идет процесс образования костной ткани со стороны периоста. Уравновешенные процессы резорбции и построения кости приводят к образова-

Рис. 184.Пункция опухоли нижней челюс­ти больного с амелобластомой

Рис. 186.Резецированный и экзартикули-рованный фрагмент нижней челюсти и два удаленных зуба

^рис. 188.Фрагмент нижней челюсти после термической и механической обработки

Рис. 185.Содержимое амелобластомы

Рис. 187.Механическая обработка уда­ленного фрагмента нижней челюсти перед реплантацией

Рис. 189.Остеосинтез реплантата нижней челюсти

Раздел 7

ДоОрокачественные новооиразиьсжин mjlici'i чсл^ши-лнцсои.

Рис. 190.Ортопантомограмма того же больного после реплантации резецированного фраг­мента нижней челюсти, фиксированного двумя серебряными лигатурами

Рис. 192.Открывание рта через 20 сут после операции

Рис. 191.Конфигурация тканей угла и ветви нижней челюсти слева после снятия швов

Рис. 193.Рентгенограмма нижней челюс­ти того же больного через 6 мес после опе­рации

пню новой костной ткани, по размерам и конфигурации подобной прежнему фрагменту челюсти, что определяется на рентгенограмме (рис. 193). Обязательные условия при проведении такой операции:

1) поднадкостничная резекция челюсти (за счет надкостницы идет восстанов­ление кости в послеперационный период);

2) "невхождение" в полость рта, чтобы не инфицировать реплантант с ее сто­роны.

Если поражен незначительный участок челюсти, дефект кости можно замес­тить гребнем подвздошной кости или расщепленным ребром.

Негативными последствиями лечения могут быть рецидивы опухоли, разные виды послеоперационных деформаций челюстей, их переломы, образование лож­ных суставов, остеомиелит, нагноение и т. п.