Повышенная капиллярная проницаемость

Кристаллоиды 15-20 80-85

Коллоиды 60-70 30-40

Повышенная капиллярная проницаемость + дисфункция клеточной мембраны

Кристаллоиды 10-15 85-90

Коллоиды 50-60 40-50

• Целесообразность введения альбумина для кор­
рекции гиповолемии у больных в критических состо­
яниях остается нерешенным вопросом, и до получе­
ния окончательных выводов (доказательства I уров­
ня) предпочтение в большинстве ситуаций следует
отдавать сочетанному применению синтетических
коллоидов и/или кристаллоидов.

• В настоящее время не сформулированы четкие
показания к назначению альбумина. Тем не менее на­
значая больному с сепсисом альбумин, следует иметь
в виду, что повысить онкотическое давление плазмы
и «развернуть» уравнение Старлинга в сторону транс­
порта жидкости из интерстициального во внутрисо­
судистое пространство можно лишь с помощью кон­
центрированных (20-25%) растворов альбумина
(табл. 2).

Что касается выбора синтетических коллоид­ных растворовдля лечения больных с сепсисом, то он определяется свойствами препаратов, клини­ческой эффективностью и безопасностью, стоимо­стью и субъективными соображениями (личный клинический опыт и т.д.). Главное, чтобы в этом от­ношении не доминировали интересы так называе­мого «агрессивного маркетинга», поскольку иде­ального инфузионного средства на все случаи пока не существует. Из используемых наиболее широко в настоящее время препаратов декстрана, гидро-ксиэтилированного крахмала и желатины, наиме­нее эффективны (но имеют меньшую цену) и наи­более опасны в отношении побочных реакций рас­творы желатина (их использование не разрешено в США, где регламентация лекарственного рынка весьма строга).

Для применения у больных сепсисом следует ис­ходить из оценки коллоидных инфузионных пре­паратов по следующим критериям (табл.3).

Этим критериям в наибольшей степени соответ­ствуют препараты гидроксиэтилированного крахмала.Молекулы крахмала способствуют сни­жению активации эндотелиальных клеток и умень­шают «капиллярную утечку». По данным экспери­ментальных исследований растворы крахмала не нарушают функцию макрофагов и ретикулоэндо-телитальной системы (в отличие от желатинсодер-жащих растворов). Между тем следует иметь в виду, что растворы крахмала могут снижать активность VIII фактора, вследствие этого при инфузии боль­шого объема препаратов может удлиняться про-тромбиновое время.

Поскольку идеального коллоидного инфузион­ного средства пока не существует, можно согла­ситься с образным сравнением: "выбор средств ин-фузионной терапии подобен хорошей кухне; пре­красно накормить человека можно, использую ре-Таблица 3. Критерии оценки коллоидных инфузионных препаратов

1. Способность поддержания циркулирующего
объема

2. Продолжительность внутрисосудистой
циркуляции

3. Модулирующее действие на каскадные системы и
системную воспалительную реакцию

4. Влияние на взаимодействие лейкоцитов с
эндотелиальными клетками

5. Положительное действие на микроциркуляцию
6.-Клиническая безопасность, т.е. риск побочных
реакций

329

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

цепты итальянской, китайской и т.д. кухонь. Глав­ное, чтобы составляющие этих рецептов не прино­сили вреда". Вполне приемлемо для инфузионной терапии сепсиса!

Гемотрансфузия

На основе доказательств II уровня рекомендуемая в настоящее время минимальная концентрация ге­моглобина для больных с тяжелым сепсисом долж­на быть в пределах 70-80 г/л; для больных с септи­ческим шоком (в соответствии с доказательствами IV и V уровня) - выше, в пределах 90-100 г/л.

При плохой толерантности к такой умеренной степени анемии (выраженная тахикардия, низкое SvC>2, электрокардиографические признаки ише­мии миокарда) показана гемотрансфузия (свеже­приготовленные препараты донорской крови). По данным многоцентрового рандомизированного исследования, проведенного в Канаде в последние годы, результаты лечения больных в ОИТ, гемо­трансфузия которым проводилась лишь при кон­центрации гемоглобина 70 г/л, оказались лучше, чем в группе, где к гемотрансфузии прибегали при более высоком уровне гемоглобина.