Осмотр области сердца и сосудов

А) Общее состояние.

1.Состояние удовлетворительное, в сознании, адекватна, ориентирована в себе, во времени и в пространстве

2.Выраженная слабость

3.Работоспособность значительно снижена

4.Быстрая утомляемость

5.Похудание или прибавление в весе: прибавка в весе – ожирение 1 степени

6.Потливость: отмечается с утра небольшой интенсивности

7.Повышение температуры: не отмечается

б) Опорно-двигательный аппарат:

1.Суставы: в норме, болевой синдром отрицательный, деформаций либо ограничения подвижности не наблюдается.

2.Кости: болевой синдром отрицательный.

3.Мышцы: безболезненны, тонус мышц нормальный, судорог нет.

в) Система дыхания:

1.Нос: дыхание через нос свободное, не затруднено; ощущения першения, сухости в носу нет; выделений из носа нет. Носовые кровотечения отсутствуют.

2.Гортань: безболезненна, воздух проходит свободно, голос не изменен.

3.Легкие: болей в грудной клетке нет.

г) Система кровообращения:

1. Боли в области сердца сжимающего характера, появляющиеся в момент повышения АД, на фоне эмоциональных перегрузок; приступообразного характера, без иррадиации, проходящие после приема антигипертензионных средств.

2.Сердцебиения не отмечает.

3.Перебои в работе сердца отсутствуют.

4.Одышка не определяется.

5.Отеков нет.

д) Система пищеварения:

1. Аппетит повышенный, извращения вкуса нет.

2.Насыщаемость в норме.

3.Жажда не беспокоит, сухость во рту и слюнотечение не определяется.

4.Вкус во рту нормальный, без привкуса.

5.Жевание: без особенностей

6.Глотание свободное, безболезненное.

7.Прохождение пищи по пищеводу не затруднено, безболезненно.

8.Изжога: не беспокоит

9.Отрыжка: не отмечается

10.Тошнота: не беспокоит

11.Рвота: отсутствует.

12.Чувство распирания и тяжести в животе: не отмечается

14. Отхождение газов: свободное. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода не беспокоят. Выпадения геморроидальных шишек нет. Выпадениепрямой кишки не отмечает.

15.Стул: регулярный, 2 раза в сутки. Консистенция и форма кала: оформленный, колбасовидный. Примесей слизи, крови, гноя, остатков непереваренной пищи, глистов в кале нет. Цвет кала: коричневый. Запах кала: обычный.

е) Система мочеотделения:

1. Болей нет.

2. Мочеиспускание: свободное, произвольное, безболезненное, 4-5 раз вдень; ложные позывы на мочеиспускание не отмечаются, изменение струи мочи не определяется; количество выделяемой мочи за сутки около 1500 мл, цвет мочи соломенно-желтый, выделение видимой на глаз крови с мочой нет.

ж) Система крови:

1.Жалобы: на общую слабость, утомляемость.

2.Увеличение нескольких групп лимфатических узлов не отмечается, лимфоузлы не спаяны между собой и с кожей, мягкие при пальпации; увеличение печени и селезенки не отмечается

3.Чувство распирания, полноты, набухания шеи не беспокоит.

з) Эндокринная система:

1.Волосяной покров развит нормально, выпадения волос нет.

2.Отмечается потливость умеренного характера.

3.Наличие жажды не отмечается

4.Имеется избыточная масса тела – ожирение 1 степени

Половая система:

1.Половое влечение нормальное.

2.Половая функция нормальная.

и) Нервная система:

1.Сон нормальный, кошмары не беспокоят; продолжительность сна около 8 часов.

2.Настроение нормальное.

3.Память сохранена.

4.Считает себядовольно общительной, взаимоотношения в семье оценивает как хорошие, легко привыкает к новой обстановке.

к) Органы чувств:

1.Зрение – дальнозоркость, мелькания мушек перед глазами не отмечает; сумеречное и боковое зрение нормальное, болей в глазах, жжения, слезотечения нет.

2.Слух: нормальный; выделения из ушей нет, заложенность ушей, боль не беспокоит.

3.Обоняние нормальное.

4.Осязание нормальное.

5.Вкус сохранен.

ИСТОРИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

(Аanamnesis morbi)

1.Считает себя больной с 1981 года, когда у нее после перенесенного острого пиелонефрита на фоне беременности впервые появились головные боли пульсирующего характера; в этом году по поводу данного заболевания обращается впервые

2.Причиной обострения заболевания, по мнению больной, явилось эмоциональное перенапряжение, а также интенсивный режим работы в последние месяцы, плюс несоблюдение режима здорового образа жизни – переедание, адинамия; на всем протяжении наличия заболевания, больная принимала атенолол;

3.Дальнейшее течение заболевания носило прогрессирующий характер, проявляющийся в нарастании симптомов заболевания: повышение интенсивности, частоты и продолжительности головных болей после каждого эмоционального перенапряжения.

4.В последние 10 дней до поступления в стационар больная почувствовала ухудшение общего состояния: появление признаков общей слабости, утомляемости, недомогания, шума в голове, головокружения на фоне появления сильных, постоянного характера головных болей

5.Диагностические исследования, лечебные мероприятия до поступления в стационар со слов больного не проводились.

6.Причиной госпитализации послужило ухудшение состояния больного.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ:

(Anamneses vitae)

1.Родиась в 1961 году, в срок, первой по счету.

2.В физическом и умственном развитии от сверстниц не отставала. Условия быта и питания хорошие. В школу пошла в 7 лет, училась хорошо.

Детские болезни: корь, краснуха.

3.Условия жизни сейчас удовлетворительные. Состояние здоровья удовлетворительное.

4.Ревматизмом, туберкулезом, онкологическими и венерическими заболеваниями не болела, психических заболеваний, алкоголизма в семье не было. Перенесенные оперативные вмешательства: не отмечает.

5.Вредные привычки: отрицает

6.Аллергологический анамнез.

а)переносимость лекарств без особенностей.

б)переносимость отдельных пищевых продуктов без особенностей;

в)хроническая патология, способствующая микробной аллергии (хр. тонзиллит, кожные или грибковые заболевания) отсутствует;

г)переливание крови и кровезаменителей не производилось.

д)наличие аллергических заболеваний у матери, отца и ближайших родственников отрицает.

9.Наследственность: наследственная патология со стороны матери ( АГ 2 степени, риск 3).

10.Эпидемиологический анамнез.

а)контакт с инфекционными больными отрицает; укусам насекомых, грызунов не подвергался.

б)употребление в пищу недоброкачественных продуктов, сырой воды из водоемов не было;

в) ранее перенесенные инфекционные заболевания: отрицает.

Профанамнез:В 1978 году закончила школу, в этом же году поступила в Горецкую академию на факультет экономики, по распределению мужа в 1983 году устроилась на работу в УУП Витебское ПМК, где сначала работала экономистом, а после повышения стала ведущим экономистом. На работе имеются нервные перегрузки, стрессы, сверхурочная работа, которая привела к развитию данной патологии.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ:

Общий осмотр.

1.1.Общее состояние: удовлетворительное.

1.2.Сознание: ясное.

1.3.Положение: активное.

1.4.Телосложение: гиперстеническое, правильное;

1.5.Кожа: цвет нормальный; чистая, высыпаний, кровоизлияний, шелушения или рубцов не наблюдается. Влажность и эластичность нормальная.

1.6.Видимые слизистые оболочки: цвет нормальный, высыпаний и кровоизлияния нет.

1.7.Волосы: рост нормальный.

1.8.Ногти: изменения не наблюдаются.

1.9.Подкожная клетчатка: повышенного развития, ожирение 1 степени.

1.10.Отеки: не наблюдаются.

1.11.Лимфатические узлы: не увеличены; при пальпации – лимфоузлы мягкие, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

1.12.Мышцы: степень развития хорошая, тонус нормальный, судорог нет, болезненности при ощупывании нет.

1.13.Кости: деформации, искривления, болезненности при ощупывании не наблюдается.

1.14.Суставы: внешний вид нормальный, деформации нет, подвижность активная, болезненность при движении отсутствует. Хруст в суставах не определяется; флюктуация, изменение окраски и температуры кожи над суставами нет.

2. Осмотр головы, лица, шеи:

2.1.Осмотр головы: голова округлой формы, положение прямое, подвижность свободная.

2.2.Осмотр лица: выражение спокойное.

2.2.1.Глаза: глазная щель не сужена, зрачки одинаковой величины и формы, реакция на свет одинаковая; отек, опущение, дрожание век не наблюдается, симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага, Кохера, Жоффруа, Дальримпля, Крауса отрицательны.

2.2.2.Нос: обычной формы, средних размеров, не деформирован, выделений нет.

2.2.3.Рот: цвет слизистой розовый; сыпи, кровоизлияний, изъязвлений нет, запах отсутствует; десны розового цвета без признаков разрыхления либо серого окаймления;кровоточивости, изъязвления, сыпи нет; зубы средней величины, правильной формы,

признаков разрушения и выпадения нет; язык обычной формы, средней величины, несколько увлажнен, обложенности, изъязвления, атрофии сосочков, дрожания нет;зев без особенностей, миндалины не увеличены, налета, гнойных пробок, изъязвлений, кровоизлияний на поверхности нет; глотка розового цвета, влажная, налета, изъязвлений, кровоизлияний поверхности нет.

2.2.4. Шея: обычной формы, средних размеров без увеличения лимфоузлов; щитовидная железа визуально не определяется, при пальпации бугристость отсутствует, нормальной плотности, безболезненна, без узлов; подвижность при глотании и пальпации в норме; гортань при ощупывании безболезненна.

3. Система дыхания:

3.1.Осмотр трудней клетки: форма нормостеническая; над- и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковые с обеих сторон; величина ребер средняя, их ход пологий; межреберные промежутки средней величины; надчревный угол прямой; лопатки плотно прилегают к грудной клетке; грудная клетка средней величины, отношение переднезаднего размера грудной клетки к боковому в норме; асимметрические выпячивания или западения грудной клетки не наблюдается; участие обеих половин в акте дыхания равномерное; тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного, дыхание ритмичное, 17 движений в минуту, обе половины грудной клетки участвуют одновременно; наличие одышки и патологических вариантов дыхания Чейн-Стокса, Куссмауля, Биота не отмечается.

3.2.Пальпация грудной клетки: грудная клетка нормальной ригидности, болезненность при пальпации кожи, мышц, ребер, межреберных промежутков, грудного отдела позвоночника, паравертебральных корешковых зон не отмечается; усиление или ослабление болевых ощущений при сдавливании грудной клетки, наклоне туловища в стороны нет; усиления голосового дрожания нет.

3.3.Перкуссия грудной клетки:

а)сравнительная перкуссия на симметричных участках: над легкими выслушивается ясный легочной звук

б)топографическая перкуссия: в пределах нормы

Высота стояния верхушек легких:

справа - 3.5 см, слева не определяется, сзади - proc. stiloideus VII vert. cerv.

Подвижность нижнего края легкого:

по правой средней подмышечной линии составляет 2 см, левой 6 см.

по правой срединно-ключичной: 2см.

про правой лопаточной 2 см, левой 4 см.

3.4.Аускультация легких: Над легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Бронхиальное дыхание выслушивается над гортанью, трахеей и крупными бронхами. Крепитация отсутствует. Усиления бронхофонии нет.

4. Система кровообращения:

Осмотр области сердца и сосудов.

4.1.1.Выпячивание грудной клетки в области сердца отсутствует.

4.1.2.Верхушечный толчок визуально не определяется

4.1.3.Сердечный толчок отсутствует, грудная клетка в месте проекции сердца не изменена.

4.1.4.Надчревная пульсация не определяется.

4.1.5.Пульсация сосудов шеи: патологических пульсаций нет.

4.2.Пальпация области сердца и сосудов:

4.2.1.Пальпация верхушечного толчка: верхушечный толчок определяется 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье без патологий. Сердечный толчок пальпаторно не определяется.

4.2.2.Симптом "кошачьего мурлыканья" отсутствует.

4.2.3.Пальпация пульса на лучевых артериях и определение его свойств: одинаковый на обеих руках, 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного напряжения, полноты, высоты, регулярный. Дефицит пульса не определяется. Сосудистая стенка не уплотнена, эластична. Артериальное давление 130 /80.

4.3.Перкуссия сердца и сосудистого пучка:

4.3.1.Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка:

1.Граница относительной тупости сердца определяется:

правая - в 4 межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины,

верхняя – верхний край III ребра слева на уровне окологрудинной линии,

левая - 1 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

2.Контуры сердечно-сосудистого пучка определяются:

правый-2 межреберье, правый край грудины

левый- 2 межреберье, левый край грудины

поперечник - 6 см.

3.Конфигурация сердца нормальная:

поперечник сердца 15см,

длинник сердца 16,5 см,

высота сердца 9 см,

ширина сердца 12 см,

ширина сосудистого пучка 5,5 см.

4.3.2.Перкуссия границ абсолютной тупости сердца:

правая - левый край грудины на уровне 4 межреберья

левая – в 5 межреберье на 2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии

верхняя – нижний край 4 ребра слева на уровне окологрудинной линии

4.4.Аускультация сердца и сосудов:

4.4.1.Деятельность сердца: ритмичная.

4.4.2.Тоны сердца: ясные, громкие.

4.4.3.Шумы сердца отсутствуют.

4.4.4.Аускультация крупных сосудов: двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях не отмечается, шума волчка на яремной вене нет.

4.4.5.Артериальное давление: 150/100.

5. Система пищеварения:

5.1.Исследование ротовой полости: акт глотания не нарушен, болей и жжения в языке нет, сухость во рту не беспокоит; слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая, влажная; миндалины не выступают из-за небных дужек, лакуны неглубокие, без отделяемого.

5.2.Исследование живота в вертикальном положении: живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания; выпячивания, расширения вен на передней брюшной стенке, "головы медузы", рубцов, сыпи, пигментации нет; перкуссия и пальпация подложечной области безболезненна; перкуссия и пальпация околопупочной, надлобковой области, правого и левого фланков живота без изменений; над кишечником определяется тимпанит; свободной жидкости в брюшной полости, грыж не выявлено; наличие опущения органов брюшной полости отсутствует; кишечная перистальтика в норме.

5.3.Исследование живота в горизонтальном положении: живот обычной формы, изменение по сравнению с вертикальным положением незначительное, общее или местное выпячивание отсутствует, отмечается метеоризм; состояние пупка и кожных покровов без особенностей, наличие сыпи, кровоизлияний, венозного рисунка отрицательно, перистальтика в норме;

Перкуссия:

а) Определяется высокий тимпанический звук. Симптом Менделя отсутствует. Свободная жидкость или газ в брюшной полости не определяется.

б) РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ:

Правая срединно-ключичная линия: 13 см;

Передняя срединная: 9 см;

Косой размер: 8 см.

Пальпаторно грыжевые образования и зоны гиперестезии не выявлены.