Гематогенный остеомиелит

— гнойно-некротическое поражение костного мозга с последующим вовлечением в процесс других анатомических структур кости.

Этиология. Стафилококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочки и их ассоциации. Инфицирование через поврежденную кожу, слизистые оболочки, лимфоидное глоточное кольцо, пупочную ранку. Определенное значение имеют гнойничковые заболевания кожи, воспаление носоглотки, а также латентно протекающая инфекция.

Большую роль в процессе развития остеомиелита у детей играют возрастные анатомические особенности строения и кровоснабжения костей: значительно развитая сеть кровеносных сосудов, автономность кровоснабжения эпифиза, метафиза и диафиза, наличие большого количества мелких разветвлений сосудов, идущих радиарно через эпифизарный хрящ к ядру окостенения. У детей первых 2 лет жизни преобладает эпифизарная система кровоснабжения, в то время как метафизарная начинает развиваться уже после 2 лет. Эпифизарная и метафизарная системы обособлены, но между ними имеются анастомозы. Общая сосудистая сеть образуется только после окостенения эпифиза. Для детей младше 2—3 лет характерно поражение метаэпифизарных зон. С возрастом, когда начинает усиленно развиваться система кровоснабжения метафиза, чаще всего страдает диафиз.

Патогенез. Важная особенность воспалительного процесса состоит в том, что оно замкнуто ригидными стенками костной трубки, это приводит к сдавливанию вен, а затем и артерий. Косвенным доказательством такой трактовки нарушения кровообращения кости служит боль, которая является следствием гипертензии в костномозговом канале. Если остеомиелитический процесс не диагностируют в стадии воспаления в пределах костномозговою канала, то с 4—5-х суток от начала заболевания, гной распространяется по костным (гаверсовым) канальцам и питательным (фолькманновским) каналам под надкостницу, постепенно отслаивая ее. В более поздние сроки (8—10 сут и позже) гной и продукты распада продолжают отслаивать периост, затем гной прорывается в мягкие ткани, образуя межмышечные и подкожные флегмоны.

Формы течения токсическая (адинамическая), септикопиемическая, местная.

Клиника. Токсическая (адинамическая) форма протекает с явлениями эндотоксического шока. Наблюдается коллаптоидное состояние с потерей сознания, бредом, высокой температурой (до 40—41 °С), иногда судорогами, рвотой. Отмечается одышка без четко определяемой клинической картины пневмонии. При исследовании сердечно-сосудистой системы обнаруживают нарушение центрального и периферического кровообращения, снижение артериального давления, а вскоре возникают сердечная недостаточность и явления миокардита. На коже нередко появляются мелкоклеточные кровоизлияния. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот чаще всего вздут, болезнен в верхних отделах. Печень увеличена. Умеренно выраженный отек пораженной области, болевую контрактуру прилежащего сустава, повышение местной температуры, а иногда и усиленный рисунок подкожных вен. Септикопиемическая форма: повышение температуры до 38-39°С, боль в пораженной конечности, распирающая, интенсивная. Состояние тяжелое, иногда рвота, жидкий стул. На коже живота, конечностей возможны токсические высыпания петехиального характера. Местно отмечается пастозность мягких тканей, напряжение, резкая болезненность всей конечности. Со 2-3 дня более локально определяется болезненность, отек, воспаление, гиперемия кожи. Местно-очаговая форма: заболевание начинается остро с повышения температуры до 38°С, боли в пораженной конечности Последняя находится в вынужденном положении, на ограниченном участке отечна, мягкие ткани пастозны, кожа гиперемирована, нередко определяется флюктуация.

Диагностика. Осмотр. Лабораторные исследования. Рентгенография кости в 2 проекциях, на 10-12 день появляется периостальная реакция, остеопороз. (Самые ранние рентгенологические признаки остеомиелита можно обнаружить лишь на хорошей структурной рентгенограмме. Обычно отмечаются разрежение и смазанность кости, удается увидеть и остеопороз в области, соответствующей зоне воспаления. Губчатое вещество кости имеет крупнопятнистый рисунок из-за рассасывания костных перекладин и слияния межбалочных пространств вследствие усиленной резорбции. В дальнейшем деструктивные полости расширяются, наблюдаются разволокнение, расплывчатость и неровность контуров кортикального слоя. Наиболее достоверным признаком является линейный периостит).

Лечение. Производят разрез мягких тканей над местом поражения длиной не менее 10—15 см и рассекают продольно надкостницу. На границе со здоровыми участками кости наносят 2—3 перфоративных отверстия диаметром 3—5 мм. При этом обычно под давлением выделяется гной, а при длительности заболевания 2—3 дня содержимое костномозгового канала может быть серозно-гнойным. В более поздние сроки поступления больных в стационар (5—6-е сутки) гной можно обнаружить и в поднадкостничном пространстве (субпериостальный абсцесс). Через остеоперфорационные отверстия производят промывание костномозгового канала раствором фурацилина 1:5000 с антибиотиками. Иммобилизация конечности.

Хронический остеомиелит Если процесс не заканчивается через 4—6 мес, продолжаются периодические обострения, остаются свищи и гноетечение, то считается, что остеомиелит перешел в хроническую стадию.

Клиника и диагностика. При осмотре больного можно отметить отек мягких тканей, иногда утолщение конечности на уровне поражения. Характерным признаком хронического остеомиелита являются свищи и рубцы на месте бывших свищей. Пальпация конечности обычно малоболезненна и часто выявляет атрофию мягких тканей и утолщение кости. Отмечаются также бледность кожных покровов, пониженное питание. Температура бывает субфебрильной, особенно к вечеру, поднимаясь иногда до высоких цифр в момент обострения. На рентгенограмме обнаруживаются участки остеопороза наряду с выраженным остеосклерозом. Видна секвестральная капсула, внутри которой расположены секвестры обычно с четкими контурами.

Лечение. При хроническом остеомиелите лечение заключается в трепанации кости, удалении секвестра (секвестрэктомия) и выскабливании гнойных грануляций. Производят широкий разрез кожи и поверхностной фасции над очагом поражения с иссечением свищей. Надкостницу разрезают и отсепаровывают от кости распатором. Секвестральную полость вскрывают. Секвестр и гной удаляют, а грануляции выскабливают острой ложкой; затем оставшуюся полость обрабатывают йодом со спиртом, засыпают антибиотиками и рану послойно ушивают.

3. Острый аппендицит. Этиология. Особенности клиники, диагностики у детей до 3-х лет. Дифференциальная диагностика. Лечение. Осложнения острого аппендицита у детей. Клиника, диагностика. Лечение.

О.Ап-это острое (реже подострое, хроническое) воспаление в червеобразном отростке (аппендиксе).

Этиология.микрофлора кишечника или отростка - местные иммунологические реакции, связанные с возрастными осо­бенностями фолликулярного аппарата (параллелизм между малым количеством фолликулов в отростке и редкостью острого аппендицита у детей первых лет жизни, особенно у грудных)- редкость аппендицита у детей до 1 года объясняется особенностями анатомического строения червеобраз­ного отростка (отсутствие застоя кишечного содержимого) и характером питания в этом возрасте (преимущественно жидкая молочная пища).широкий и короткий, отсутствие глубоких складок и крипт, особенности иннервации и кровоснабжения, низкие пластические св-ва брюшины, недорахвитие сальника - способствуют перенесенные соматические и инфекционные заболевания, врожденные аномалии червеобразного отростка (перекруты, перегибы), попадание в отросток инородных тел или паразитов, об­разование камней.

Классификация:1. деструктивно-гнойные формы воспаления (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный аппендицит);2. недеструктивные изменения в червеобразном отростке (катаральный, хронический).

Дети до 3 лет. Клиника. Ребенок беспокоен, повышается температура до 38-39°С. Многократная рвота, чисто жидкий стул. Боль в животе постоянная, интенсивная, нелокализованная. Язык сухой, обложен. Живот при пальпации напряжен в правой подвздошной области (осмотр во сне). Здесь же определяется усиление болей при пальпации (симптом Филатова), симптом «отталкивания руки». Диагностика. Осмотр, пальпация живота во сне. Ректальное исследование позволяет выявить в ряде случаев инфильтрат в брюшной полости. Анализ крови — лейкоцитоз со значительным сдвигом формулы влево Анализ мочи выявляет наличие белка, умеренное количество лейкоцитов, единичные эритроциты и цилиндры. Дифференциальная диагностика - проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологиче­скими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными забо­леваниями, отитом, детскими инфекциями. Лечение. Срочная аппендэктомия (см острый аппендицит у детей старше 3 лет)

Дети старше 3 лет. Клиника. Постепенно возникающая боль в эпигастрии с последующей локализацией в правой подвздошной области, тошнота, рвота, субфебрильная температура Пульс учащен, язык сухой, обложен. Живот напряжен в правой подвздошной области Здесь же определяется выраженная болезненность и положительный симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга)Диагностика. Осмотр, пальпация живота, ректальное исследование Позволяет выявить напряжение мышц в правой подвздошной области, которое не позволяет сомкнуть пальцы наружной руки, пальпирующей переднюю брюшную стенку и палец, введенный в прямую кишку Кроме этого можно выявить нависание свода, инфильтрат в брюшной полости, болезненность, пастозность стенки прямой кишки, увеличение параректальных лимфатических узлов, а у девочек - изменение внутренних половых органов В OAK лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Дифференциальная диагностика -заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные заболевания, пневмония, за­болевания половых органов у девочек, врожденные и приобретен­ные заболевания илеоцекального угла, детские инфекции, гемор­рагический васкулит (болезнь Шенлейна — Геноха).Лечение.Срочная аппендэктомия пережимают основание отростка, перевязывают по этому месту кетгутовой лигатурой Отсекают отросток выше лигатуры на 1см, культю погружают в кисетный и Z-образный швы.

Осложнения –аппендикулярный перитонит, инфильтрат, абсцессы (поддиафрагмальный, межпетельные), КН, к\т, нагноение послеоперационной раны.Клиника. Выраженные явления интоксикации, беспокойство, вялость, адинамия, бледность кожных покровов, мраморный рисунок с сероватым оттенком, одышка, дыхание поверхностное, гипертермия (38,5-39°С), тахикардия, снижение АД Сильные боли по всему животу рвота. При осмотре живота - выраженная болезненность и мышечное напряжение во всех отделах (доскообразный живот), резко положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Диагностика. Осмотр, пальпация живота Ректальное исследование выявляет нависание свода и резкую болезненность OAK, OAM, биохимичесие, иммунологические анализы крови Лечение. Срочная аппендэктомия, санация и дренирование брюшной полости

Варианты расположения:латеральный, медиальный, переднее-задний, восходящий (ретроцекально и ретроградно), нисходящий (тазовое положение).Варианты удаления:ампутационный с погружением и без, инвагинационный и экстирпационный – не использ.