Система органов мочевыделения
Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Дизурических явлений нет.
Эндокринная система
Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Боковые доли щитовидной железы не пальпируются, а перешеек прощупывается в виде поперечно лежащего, гладкого, безболезненного валика, плотноэластической однородной консистенции. Ширина перешейка не превышает ширину среднего пальца руки. Железа не спаяна с кожей и окружающими тканями, легко смещается при глотании
Органы чувств
Патологий не выявлено
Нервно-психическая сфера
Больная хорошо ориентирована в пространстве, времени и собственной личности. Контактна. Восприятие не нарушено. Внимание не ослаблено. Память значительно снижена. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватное. Очаговой неврологической симптоматики не определяется. Менингеальных симптомов нет.
Второй этап диагностического поиска
На основании второго этапа диагностического поиска (объективного исследования) выявлено увеличение левых границ сердца, что позволяет говорит о гипертрофии левого желудочка. На основании этого можно сделать заключение о наличии поражения органов-мишеней.
Предварительный диагноз:ИБС: стенокардия напряжения. II ФК.
Фон: гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных сосудов.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ:
1. Общий анализ крови
2. Биохимический анализ крови
3. Общий анализ мочи
4. Коагулограмма
5. Анализ мочи по Нечипоренко
6. ЭКГ
7. Эхо-КГ
8. УЗИ щитовидной железы
9. Рентгенография органов грудной полости
10. Консультация окулиста
11. УЗИ почек
12. Реакция Вассермана
13. Реакция на HBs АГ
14. Реакция на антитела к ВИЧ
15. Сцинтиграфия почек
Результаты клинико-диагностического обследования
Общий анализ крови
| Показатели | Результат | Норма | Единицы измерения |
| Гемоглобин | 130-160 | г/л | |
| СОЭ | 2-10 | мм/ч | |
| Лейкоциты | 7,0 | 4-9 | *109/л |
| Палочкоядерные нейтрофилы | 1-6 | % | |
| Сегментоядерные нейтрофилы | 47-72 | % | |
| Эозинофилы | 0,5 - 5 | % | |
| Лимфоциты | 19-37 | % | |
| Моноциты | 3-11 | % |
Биохимический анализ крови 22.02.08
| Показатель | Результат | Норма | Единицы |
| Общий белок | 7,4 | 6,7-8,7 | г/дп |
| Мочевина | 7,1 | 2,8 – 7,2 | ммоль/л |
| Креатинин | 5 - 115 | мкмоль/л | |
| Холестерин | 7,8 | 3,6 – 6,2 | ммоль/л |
| Билирубин общий | 16,9 | 1,7 - 21 | мкмоль/л |
| Глюкоза | 5,8 | 3,9-6,4 | ммоль/л |
| Аланинаминотрансфераза | 0 - 41 | Ед/л | |
| Аспартатаминотрансфераза | 0 - 37 | Ед/л | |
| Лактатдегидрогеназа | 378,3 | 225 - 480 | Ед/л |
| Кретинфосфокиназа | 24 - 171 | Ед/л |
Общий анализ мочи
| Показатель | Результат | Единицы измерения |
| Количество | мл | |
| Цвет | Соломенно-желтый | |
| Прозрачность | Полная | |
| Относительная плотность | ||
| Реакция | 5,5 | |
| Белок | Не обнаружено | г/л |
| Глюкоза | Не обнаружено | |
| Кетоновые тела | Не обнаружено | |
| Реакция на кровь | Не обнаружено | |
| Билирубин | Не обнаружено | |
| Уробилиноиды | Не обнаружено | |
| Желчные кислоты | Не обнаружено |
Коагулограмма 22.02.08
| Показатель | Результат | Норма |
| Фибриноген | 3,4 г/л | 2-4 г/л |
| Протромбиновое время | 12 сек | 15 – 20 сек |
| Тромбиновое время | 19,2 сек | 15 – 18 сек |
| АЧТВ | 31 сек | 30-40 сек |
Анализ мочи по Нечипоренко 26.02.08
| Показатель | Результат | Норма |
| Белок | следы | нет |
| Лейкоциты | до 4000 в 1 мл | |
| Эритроциты | нет | до 1000 в 1 мл |
| Цилиндры | нет | 0-1 на 4 камеры подсчета |
ЭКГ 21.02.08
Ритм синусовый, ЧСС 80. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка. Признаки Соколова-Лайона: RI + SIII > 25 мм, RV5,6 + SVI > 35 мм
Эхо-КГ 21.02.08
Эхо-признаки кальциноза стенок корня аорты, аортального клапана, митрального кольца. Полости сердца не расширены. Умеренное утолщение стенок левого желудочка (1,1 – 1,2). Общая сократимость миокарда левого желудочка удовлетворительная. ФВ менее 50%. Без локальных нарушений.
УЗИ щитовидной щелезы 27.02.08
Гипоплазия левой доли. Кальцинат в правой доле.
Рентгенография органов грудной полости 29.02.08
Легкие эмфизематозны с явлениями диффузного пневмосклероза. Корни плотные, тяжистые. Легочный рисунок в нижних долях деформирован. Синусы свободны. Сердче увеличено в поперечном размере в обе стороны, аорта плотная, расширена
Консультация окулиста 27.02.08
Гипертонический ангиосклероз сетчатки, начальная катаракта. Миопия средней степени.
УЗИ почек 27.02.08
Синусовые кисты почек
12. Реакция Вассермана 28.02.08–отрицательная
13. Реакция Реакция на HBs АГ 28.02.08-отрицательная
14. Реакция на антитела к ВИЧ 28.02.08- отрицательная
Третий этап диагостического поиска
На третьем этапе диагностического поиска (клинико-лабораторные исследования) выявлено поражение органов мишений, что позволяет сделать предположение о наличии у больной гипертонической болезни II стадии, 3 степени, которая является фоном для ИБС. Так же в ходе диагностического поиска были исключены вторичные причины подъема АД.
Обоснование диагноза
На основании жалоб и анамнеза: головные боли, подъем АД до максимальных цифр 260/130 мм.рт.ст.,длительное течение – около 40 лет, отягощенной наследственности со стороны матери можно предположить наличие у больной гипертонической болезни 3 степени, которая послужила фоном для ишемической болезни сердца. ИБС можно поставить на основании анамнеза (загрудинные боли сжимающего характера, купирующиеся приемом нитроглицерина) и клинико-лабораторного исследования (холестерин 7,8 при норме 3,6-6,2 ммоль/л, а также Эхо-КГ – кальциноз стенок аорты). О том, что у больной стабильная стенокардия напряжения говорит характер болей (сжимающие боли, локализующиеся за грудиной и возникают при физической нагрузке; купируются приемом нитроглицерина). Т.к. боли возникают при умеренной физической нагрузке (подъем по лестнице), то можно поставить II функциональный класс. В ходе объективного и лабораторно-иструментально обследования был исключен вторичный характер подъема АД, т.к. не обнаружен эндокринный компонент (феохромацитома, заболевания щитовидной железы) Ренопаренхиматозная гипертония так же исключается, т.к. на заболевания почек указаний в анамнезе нет, но в ходе последнего ультразвукового исследования почек были впервые выявлены признаки синусовых кист, что скорее всего носит вторичный характер. Лекарственная гипертония маловероятна, так как нет сведений о приеме лекарств, способных вызвать повышение артериального давления. На третьем этапае диагностического поиска было выявлено поражение органов мишеней: гипертонический ангиосклероз сетчатки, начальная катаракта, что позволяет поставить II стадию заболевания. Высокие цифры давления (260/130 мм.рт.ст), возраст больной (76 лет),а так же повышенное содержание холестерина в крови (7,8 при норме 3,6-6,2 ммоль/л) дают возможность говорить о 4 степени риска. На рентгенограмме легких видны признаки эмфиземы и пневмосклероза. Наличие отеков и одышки соответствуют II функциональному классу по NYHA.
Клинический диагноз:
ИБС: стабильная стенокардия напряжения. II ФК.
Фон: Гипертоническая болезнь II стадии, 3 степени, риск 4. Атеросклероз аорты, коронарных, церебральных сосудов.
Осложнения: НК II ФК по NYHA
Сопутствующие: Эмфизема легких. Пневмосклероз
План лечения:
Немедикаментозное лечение:
Диета: ограничение потребления соли менее 6 г/сут ( но не менее 1-2 г/сут, так как компенсаторно может возникнуть активация системы ренин/ангиотензин), гипокалорийная диета с исключением простых и ограничением медленноусвояемых углеводов, отказ от приема алкогольных напиткови курения.
Дозированная физическая нагрузка, например, ходьба.
Медикаментозное лечение: