Эталоны ответов к ситуационным задачам
ОТВЕТ №1
1. У ребенка острый холецистит и ДРБТ гипомоторного (гипокинетического) типа, обусловленная слабым сокращением желчного пузыря за счет воспалительного процесса.
2. Показатель двигательной функции у больного равен 0,5
ПДФ = L2 х d2 \ L1 х d1 =16 х 65 \ 25 х 78 = 0,5
3. Дифференциальный диагноз следует проводить с воспалительными заболеваниями панкреатической железы (в частности, с острым панкреатитом), острым аппендицитом с почечной коликой, вторичным инфицированием холедоховой кисты. Надо исключить холелитиаз, нефротилиаз, пневмонию в нижней правой доле, правосторонний плеврит,
инвагинацию, не пропустить острые кишечные инфекционные заболевания, пищевые отравления, абсцесс в верхней правой части живота.
ОТВЕТ №2
1. Хронический катаральный холецистит на фоне дискинезии билиарных путей по гипермоторному типу (гиперкинетическому типу) за счет недостаточности сфинктеров желчевыводящих путей.
2. Показатель двигательной функции у больного 0,33 (это подтверждает не сильное сокращение желчного пузыря, а недостаточность сфинктеров).
3. а) режим - постельный, длительность зависит от состояния больного
б) диета-№5 с исключением жирных, жареных, острых блюд, экстрактивных, консервированных продуктов, пряностей, семечек, напитков типа "Юпи", "Фанта", "Кока-Кола", "Пепси-Кола", на фоне обильного питья минеральных вод слабой минерализации в подогретом виде 5-6 раз в день дробно. В пищу включать кисломолочные продукты (утренний и вечерний прием) для обеспечения физиологического желчеотделения. Из питания следует исключить: грубую клетчатку и другие продукты, вызывающие вздутие живота; вещества, содержащие эфирные масла (горчица, хрен, чеснок), щавель, копчености, соленые продукты, грибные и высокоэкстрактивные бульоны, кондитерские изделия с кремом; сдобное тесто, какао, шоколад, натуральный кофе, колбаса.
в) медикаментозная антибактериальная терапия:
лечение, направленное на ликвидацию обостренна, подавление воспалительного процесса - ампициллин, оспамокс, амоксициллин, другие полусинтетические антибиотики, рифампицин, антибиотики цепоринового ряда, тетрациклиновые, а также фурановые препараты. Курс лечения антибиотиками широкого спектра действия не должен превышать 2 недели, так как возможно побочное действие антибиотиков.
Нитрофурановые препараты особенно показаны при лямблиозе, можно применять, трихопол (метронидазол, флагил).
г) Желчегонные средства аллохол, никодин, холензим, кукурузные рыльца, бессмертник (или фламин), мята, шиповник и другие.
Показана лечебная физкультура с учетом недостаточности сфинктерного аппарата тонизирующего типа (с минимальным режимом).
Из физиопроцедур показаны электрофорез с сульфатом магния на правое подреберье, амплипульс, ультразвук, электрофорез и другие физиопроцедуры, в основном тонизирующий сфинктерный аппарат и, обеспечивающие кроме того, противовоспалительный эффект.
Витаминотерапия - витамины С, В1, В2, В6 в течение 3-х недель.
Санация хронических очагов инфекции.
Освободить от участия в соревнованиях (после выписки из стационара), занятий спортом и даже от физкультуры в основной группе. Резкие движения, связанные с сотрясением органов брюшной полости, противопоказаны (быстрый бег, прыжки, поднятие тяжестей).
ОТВЕТ №3
1. У больного ДРБТ по типу нарушения опорожнения - гипомоторная (или гипокинетическая форма), по состоянию сфинктерного аппарата суда по клинике у ребенка имеет место гипертонус (или спазм сфинктеров желчевыводящей системы).
При УЗИ ~ отмечено нарушение оттока из желчного пузыря и застоя желчи. Показатель двигательной функции - ПДФ более 0,75
L2 х d2 \ L1 х d1
2. Опорожнение желчного пузыря замедлено, так как он сократился после дачи желчегонного завтрака менее чем на 50%. По нарушению координации состояния билиарного тракта функциональная гипокинезия обусловлена стазом желчи за счет спастического состояния сфинктеров.
ОТВЕТ №4
1. У Мухтара 13 лет ДРБТ гипермоторного типа (гиперкинетического), так как опорожнение его ускоренное - поперечник его сократился более чем на 50%. По нарушению координации билиарной системы функциональная гиперкинезия обусловлена «гипертоническим желчным пузырем» - сильным его сокращением, что подтверждается результатом УЗИ - ПДФ > 0,59.
2. Показатель двигательной функции (ПДФ) у больного 0,8.
Вид нарушения координация желчевыводящей системы обусловлен сильным сокращением желчного пузыря.
3. Режим щадящий на фоне соблюдения диеты №5 (см.ответ к задаче №4). Особенность лечения - спазмолитики (коротким курсом), седативные препараты (отвар корня валерианы и др.). Кроме того, следует включать минеральные воды слабой минерализация в подогретом виде в возрастной дозировке из расчета 3-5 мл на кг массы тела.
Лечебную гимнастику проводить с учетом гиперкинезии желчного пузыря, обусловленную сильным сокращением, то есть по расслабляющей методике без нагрузки на мышцы брюшной стенки.
Из физиопроцедур показано теплолечение (20-25 минут) парафиноозокеритовые аппликации на правое подреберье с последующим аппликации или электрофорезом с платифиллином (например).
Фитотерапия: показан сбор трав (цветы ромашки 2 части, мята перечная - 2части, корень солодки 1 часть, корень валерианы 1 часть, трава пустырника 1 часть, плоды укропа 1 часть). Способ употребления сбора: 10 грамм трав (1 столовая ложка)
Заваривается 200 мл кипятка настаивается 30-45 минут Принимать лечение какой-либо одной из трав, обладающих холеспазмолитическим действием: экстракт белладонны, мяты, имеющей спазмолитическое и антибактериальное действие. Показан чистотел, как холеспазмолитик и анальгетик.
Приложение №1
АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ
| Группы | Препараты |
| Содержащие алюминий (преимущественно нейтрализующее, адсорбирующее, цитопротективное действие) | Актал, Альфогель, Алюгастрин, алюминия гидроокись, Гастерин, Гастролюгель, Гелюсил, Компенсан, Рокжель, Фосфалюгель |
| Содержащие магний (нейтрализующее, адсорбирующее действие) | Молочко магнезии, Май-Магнезия, Ренни, Эндрюс-Ливер-Салт |
| Содержащие магний и алюминий | Алмафин, Аларогель, Альгикон, Альмагель, Алюмаг, Анацид, МГ, Гастал, Гелусил-лак, Гестид, Дайджин, Коалгель, Маалокс, Маалокс плюс, Маалокс-70, Магальдрат, Магалфил, Мегалак, Мэйлакс, Намагел черри, Насигел черри, Протаб, Ремагель, Риволокс, Тисацид, Топалкан |
| Содержащие висмут (вяжущее, адсорбирующее, цитопротективное, антихеликобактерное) | Викалин, Викаир |
| Быстрорастворимые, содержащие карбонатную группу | Гастривил, кальция карбонат, Ренни, Эндрюс-Ливер-Салт, Тамс |
Примечание: Антациды назначают по 1 ложке через час после еды и на ночь
Алюминийсодержащие препараты показаны при склонности к поносам, магнийсодержащие - запорам.
Быстрорастворимые препараты применять не рекомендуется!
Приложение №2
БЛОКАТОРЫ Н2- ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ
| Группы | Препараты |
| I поколение - циметидин | у детей не применяются |
| II поколение - ранитидин 4-10 мг/кг/сут | Ацилок-Е, Антак, Гистак, Зантак, Зоран, Пепторан, Раниберл, Ранигаст, Ранисан, Ранираст, Ранитин, Рэнкс,Улькодин |
| III поколение- фамотидин 0,5-2 мг/кг/сут | Антодин, Гастар, Гастросидин, Лецидил, Квамател, Пепсид, Ульфамид, Фамонит, Фамосан, Фамоцид |
| IV поколение - низатидин | Аксид, Галитидин |
| V поколение – роксатидин | Алтат, Роксам |
ЦИТОПРОТЕКТОРЫ
| Группа | Препараты |
| Коллоидные соли висмута | Де-нол, Десмол, Бисмофальк, Вентрисол, Трибимол, Ятрокс |
| Сукральфат | Алсукрал, Вентер, Сукрат, Сукрафил,Улькогант |
| Синтетические аналоги простагландина | Мизопростол (Сайтотек), Арбапростил, Риопростил |
ЖЕЛЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ
| Холеретики | |||
| Содержащие желчь или желчные кислоты | Синтетические | Извлечения из лекарственных растений | Комбинированные препараты |
| Дехолин Лиобил Хологон | Никодин Циквалон Оксафенамид Одестон | Березы почки, листья Бессмертника цветы (фламин) Валериана Кукурузные рыльца Лопуха корни Мята Пижмы цветки Рябины плоды Хофитол (листья артишока) Хмеля соплодия | Аллохол Холензим Холагогум Холафлукс Гепатофальк |
| Холекинетики | |||
| Химической природы | Извлечения из лекарственных растений | Комбинированные препараты | |
| Магния сульфат Берберина сульфат Ксилит Сорбит | Брусники листья Календулы цветки Одуванчика корень Пастушьей сумки трава Ромашки цветки Тысячелистника трава Шиповника плоды и др. | Олиметин Холагогум Холагол |
| Холеспазмолитики | |||
| Холинолитики | Синтетические | Извлечения из лекарственных растений | Комбинированные препараты |
| Атропина сульфат Преп.красавки Метацин Платифиллин Спазмолитин Фубромезган | Галидор Гемикромон (одестон) Но-шпа Папаверин | Девясила корневище Зверобоя трава Мелиссы трава Мяты листья Шалфея листья и др. | Никошпан Никоверин Папазол |
Приложение №3
Применение альгинатов в детской гатроэнтерологии
При хронических заболеваниях органов пищеварения у детей с целью иммунокоррекции, энтеросорбции, мембранопротекции и дотации ряда катионов к применению могут быть рекомендованы препараты альгиновой кислоты.
Альгинаты используются в форме геля (альгинат К, Мg, Na) при эзофагитах, гастродуоденитах, язвенной болезни, дискинезии желчевыводящих путей; в форме геля и свечах при патологии кишечника; а также альгинат Са в форме порошка в целях дотации кальция в периоды повышенной его потребности и на фоне длительного приема преднизолона. Препараты могут назначаться детям в возрасте от 1 месяца курсами по 3 нед, 2-3 раза в год.
Способы назначения: Альгинаты К и Мg в форме 4% или 2% геля назначается через рот в зависимости от возраста от 1/2 чайной до 1 столовой ложки на прием. Кратность и время приема подбираются индивидуально. Внутрь за 30 мин до еды при пониженной кислотности и через 30 мин после еды при повышенной кислотности и на ночь. При использовании альгината 1 раз в сутки назначается на ночь перед сном.
Для получения геля из порошка необходимо 1 порошок (1 г) высыпать в банку с крышкой, заполненной кипяченой водой комнатной t 25-50 мл, не размешивая, и оставить для растворения при комнатной температуре на 3 часа. После полного растворения (образование геля) раствор необходимо поместить в холодильник, где хранить до использования.
Ректально используется альгинат К и Na в виде свечей (от 0,1 до 0,5 г на свечу) и в виде микроклизм 4% геля. Официнальные свечи «Альгинатол».
Альгинат Са назначается в форме порошка по 0,5-2,0 г (порошок 2,0 г содержит от 500 до700 мг кальция) от 1 до 2 раз в сут путем добавления его в пищу (кашу, пюре).
Может отмечаться усиление болевого синдрома при использовании альгината Мg (необходимо уменьшение дозы), а также индивидуальная непереносимость альгинатов в связи с их вкусовыми качествами. Не рекомендуется назначать альгинаты при аллергии на морепродукты.
Приложение №4