Первая помощь обожженным

Необходимо немедленно прекратить действие высокотемпературного а™:гг2, теп.70^оГ1гг1 мч"у«рння лыма и токсических поодуктов горения. Целесо­образно охладить участок ожога водой, прикладыванием холодных предметов и т.п. При общем перегревании необходимо расстегнуть или снять одежду (в теп­лое время года), положить на голову лед или холодный компресс.

На ожоговую рану накладывают сухие стерильные повязки. При ожогах кистей как можно раньше снять кольца. Одежду с обоженных областей разре­зают или распарывают по швам и осторожно удаляют. Во всех случаях должны быть введены обезболивающие средства.

При отравлении токсическими продуктами горения и поражении органов дыхания необходимо, прежде всего, обеспечить доступ_свежего воздуха, уда­лить слизь и рвотные массы из полости рта и глотки, устранить западение язы­ка, ввести воздуховод.

Лечение

В период ожогового шока:

1) борьба с афферентной импульсацией;

2) оксигенотерапия;

3) возмещение объема циркулирующей крови и удержание его в сосуд"'

стом русле;

4) профилактика и лечение нарушений водно-солевого обмена ивыдели­тельной функции почек;

5) борьба с метаболическим ацидозом;

6) коррекция нарушений энергетического баланса;

7) коррекция нарушений каликреин-кининовой системы;

8) профилактика и лечение сердечно-сосудистых расстройств;

9) десенсибилизирующая терапия;

10) симптоматическая терапия.

В периоды острой ожоговой токсемии и септикотоксемии:

1) детоксикация;

2) борьба с анемией;

3) коррекция гипо- и диспротеинемии, реологических свойств крови, нор­мализация тканевой перфузии;

4) коррекция метаболических расстройств;

5) лечение гипертермии;

6) антибиотикотерапия;

7) лечение неврологических расстройств.

Местное лечение начинается с первичного туалета ожоговой раны, кото­рый проводится щадяще. Первичный туалет ожоговых ран следует проводить после предварительного введения 1-2 мл 1% раствора промедола или пантопо­на, соблюдая правила асептики, без грубых манипуляций.

Последующее лечение проводят под периодически сменяемой повязкой (закрытый метод). Основным является закрытый метод. Для скорейшего очи­щения ран следует осуществлять щадящую бескровную некрэктомию.

Тема занятия: ХИМИЧЕСКИЕ ОЖОГИ. ЭЛЕКТРОТРАВМА

Быстрое развитие науки и техники стимулирует широкое применение в быту и на производстве электрического тока, ионизирующих излучений и раз­личных химических веществ. Средства же защиты человека от их воздействия до настоящего времени еще несовершенны. Нарушения безопасности приводят к электротравме, лучевым ожогам и лучевой болезни, химическим ожогам, па­тогенез которых очень сложен, а клинически патология протекает торпидно и плохо поддается лечению.

4.4. Блок информации Химические ожоги

При химических ожогах необходимо учитывать природу повреждающего аспекта и различать:

1) ожоги веществами, вызывающими коагуляционный некроз (кислоты, соли тяжелых металлов);

2) ожоги веществами, вызывающими колликвационный некроз (щелочи и обладающие их свойствами вещества);

3) термохимические ожоги (поражение обусловлено агрессивным вещест­вом и высокотемпературным агентом).

Жидкие агрессивные вещества, попадая на кожу, растекаются по ее по­верхности. Участки поражения обычно четко очерчены, имеют неправильную форму, по периферии часто наблюдаются «потеки». Места, на которые перво-'.'.z".zr<\i,,v пика» действующий агент, обычно поражаются глубже. Цвет пораженной кожи зависит от вида химического агента. Кожа, обожженная серной кислотой, коричневая или черная, азотной кислотой — желтая, концентриро­ванной перекисью водорода — белая..Иногда ощущается характерный запахвещества, которым был вызван ожог.

При ожогах I степени от воздействия кислот наблюдается гиперемия, умеренный отек, образование тонких корочек и пятен. При поражении щелоча­ми на фоне гиперемии имеются участки эпидермиса, лишенные рогового слоя. Вначале они мокнущие, ярко-красного цвета, а затем покрываются тонкой тем­ной корочкой. Отек в области ожога щелочами выражен больше, чем при поражений кислотами. Морфологически сосочковый слой дермы не изменен.

При ожогах II степени характерен более выраженный отек. Обожженную кожу с трудом можно собрать в складку. Струп тонкий: при ожогах кислотами ~-сухой, щелочами — важный, студенистый, мылкий на ощупь. Морфологиче­ски граница омертвения тканей обычно неровная: на одних участках некроз

достигает верхних слоев дермы, на других — захватывает лишь верхние слои эпителиального покрова.

При ожогах Ш-FV степени интенсивность специфической окраски некро­тического струпа нарастает в течение первых суток после повреждения. Иногда сквозь струп видны тромбированные подкожные вены. На фоне окружающего оте­ка сухой некротический струп, образованный действием кислот и солей тяжелых металлов, выглядит как бы запавшим, спаян с подлежащими тканями и его невоз­можно взять в складку. Мягкий струп от действия щелочей обычно расположен на одном уровне с окружающей кожей. Морфологически при ожогах Ш степени по­ражается вся кожа и частично подкожная клетчатка, а при ожогах IV степени — и глубжележащие ткани. До начала отторжения некротических тканей дифференци­альная диагностика химических ожогов Ш-ГУстепени затруднительна

Химические ожоги характеризуются торпидным течением раневого про­цесса, то есть замедленным отторжением омертвевших тканей, поздним обра­зованием грануляций, медленным заживлением. При ожогах азотной кислотой, четырехокисью азота, фтористоводородной кислотой грануляции обычно вя­лые, бледные, плоские. Ожоги концентрированным раствором пероксида водо­рода характеризуются избыточным ростом и кровоточивостью грануляций. За­живление ран при консервативном лечении происходит путем краевой эпители-зации с Рубцовым стяжением и возможно лишь при небольших их размерах. Нередко исход ожогов — гипертрофические и келлоидные рубцы, вызывающие значительные функциональные и косметические нарушения. Большие по раз­мерам раны при консервативном лечении нередко превращаются в длительно незаживающие или в трофические язвы.

Термохимические ожоги вызываются боевыми зажигательными средствами:

1) напалмы — горят красным пламенем при температуре 800-1100°С, вы­деляя густой черный дым, содержащий токсические продукты;

выделяя белый густой дым с большим содержанием токсических продуктов;

3) термит — горит ярким пламенем без дыма, создавая температуру до 2800-3000°С;

4) фосфор и зажигательные смеси на его основе — обладают общеот­равляющим действием, самовоспламеняются на воздухе, горят голубоватым пламенем при температуре 900-1200° С.

Первая помощь:

1) прекратить действие попавших на кожу агрессивных веществ путем обильного в первые 10-15 сек обмывания пораженной поверхности проточной водой в течение не менее 10-15 мин;

2) нейтрализовать химические вещества при ожогах кислотами путем промывания пораженных участков тела раствором гйдрокарбоната натрия, при ожогах щелочами — раствором лимонной кислоты;

3) наложить асептическую повязку;

4) ввести обезболивающие препараты.

Электротравма

Решающие факторы, определяющие тяжесть поражения электрическим то-_ком — сила тока, напряжение, продолжительность воздействия, пути («петли тока»), по которым он проходил через тело пострадавшего.

Механизм поражения электротоком выражается в:

1) биологическом действии — возбуждении скелетной и гладкой муску­латуры, железистых тканей, нервных рецепторов и проводников;

2) электрохимическом действии — нарушении ионного равновесия, из­менении биологического потенциала и функционального состояния клеток;

3) тепловом действии — в тканях, оказывающих электрическому току значительное сопротивление, его энергия превращается в тепловую;

4) механическом действии — совместное действие тепловой и механиче­ской энергий тока оказывает взрывоподобный эффект, что может привести к расслоению тканей и даже отрыву частей тела.

Клинически при электротравме на первый план выступает нарушение функции ЦНС, которое проявляется потерей сознания с ретроградной амнези­ей. В коре головного мозга преобладают тормозные процессы. Нередко затума­ненное сознание сопровождается резким моторным и речевым возбуждением. Признаки поражения вегетативной нервной системы выражаются аритмией, потливостью, вазомоторными расстройствами. Наблюдаются понижение боле­вой и других видов чувствительности, повышение или понижение сухожиль­ных и кожных рефлексов. Глубокое угнетение ЦНС приводит к торможению центров сердечно-сосудистой и дыхательной систем, развитию «мнимой смер­ти» («электрической летаргии»). В генезе этого состояния имеют место три ос­новных механизма: угнетение функции продолговатого мозга, фибриляция же­лудочков сердца и тетонический спазм дыхательных мышц. Если принимаются немедленные и настойчивые меры по оживлению, то в большинстве случаев

Со стороны сердца отмечаются увеличение размеров сердечной тупости, мерцательная аритмия предсердий, фибриляция желудочков, коронароспазм, . понижение или повышение артериального давления. Нередко возникают элек­трические отеки конечностей и других участков тела из-за повышенной пороз-ности капиллярных стенок. Возможны симптомы тромбоза сосудов с после­дующим развитием ишемии конечностей.

Очень часто поражаются мышцы, что приводит к развитию острой почеч-. ной недостаточности вследствие всасывания миоглобина и скопления его в об­ласти почечных канальцев с «закупоркой» последних, вследствие чего, как при синдроме длительного сдавления, развивается анурия.

В легочной ткани часто разрываются сосуды паренхимы, что проявляется ¹ кровохарканьем. Электрический ток может вызвать гнездовые некрозы желу­дочно-кишечного тракта, печени, желчного пузыря и других органов с после­дующим кровотечением из них

В связи с повышенным распадом эритроцитов возможна гемоглобинурия. Наблюдается стойкое снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, резервной щелочности крови, повышение количества остаточного азота, сахара, би­лирубина, изменения альбумин-глобулинового коэффициента, соотношения между калием и кальцием.

Повреждения костей электрическим током, особенно черепа, приводят к образованию большого количества секвестров. Иногда наблюдаются расстрой­ства зрения и слуха, извращение вкуса и осязания.

Местные поражения при электротравме наблюдаются в местах входа и вы­хода («знаки тока»), а также по пути движения тока. Они могут быть обуслов­лены пламенем вольтовой дуги или загоревшейся от нее одежды, что возникает при коротком замыкании.

«Знаки тока» бывают самой разнообразной формы и величины. Они могут иметь вид резаной раны, струпа или точечного кровоизлияния. Наиболее часто встречаются метки круглой формы от нескольких миллиметров до 3 см в диаметре с валикообразным вдавлением в центре. «Знаки тока» выделяются на фоне нормаль­ной кожи своим белесовато-серым цветом. Волосы вблизи их часто опалены и не­сколько скручены. В местах выхода тока высокого напряжения через мышечные массивы иногда рана внешне напоминает огнестрельную. Следует помнить, что у 30% пострадавших от электричества «знаки тока» могут вообще отсутствовать.

Поскольку электроожоги всегда глубокие и сопровождаются гибелью всей толщи кожи, подкожной клетчатки и других глубоких структур, при них разли­чают только две степени ожога: III степень — некроз кожи и подкожной клет­чатки и IV степень — некроз кожи, подкожной клетчатки, мышц и костей.

Поражения от разрядов атмосферного электричества (молнии) Поражающие факторы молнии:

1) электрический ток;

2) световая и звуковая энергия;

3) ударная волна.

принципе ничем не отличается от действия обычного электрического тока высокого напряжения. Для действия молнии характерна симметричность поражения — парезы обеих конечностей, параличи с глубокой и длительной потерей сознания, остановкой дыхания, угнетением сердечной деятельности и другими нарушениями. «Знаки тока» на коже и ожоги имеют причудливую форму и отличаются значительной протяженностью. В зависимо­сти от степени сопротивления разных участков тела по ходу тока возникают древовидно ветвящиеся знаки — «фигуры молнии» (светло-розовые полосы на коже, которые являются результатом местного паралича сосудов и небольших кровоизлияний по их ходу).

Первая помощь:

1) освободить пострадавшего от действия электрического тока;

2) при отсутствии признаков жизни — искусственная вентиляция легких и закрытый массаж сердца; при фибриляции желудочков следует попытаться произвести дефибриляцию;

3) при сопутствующих ожогах накладывают асептические повязки;

4) при повреждении костей, мышц производят транспортную иммобилизади¹⁰'

5) ввести обезболивающие и по показаниям — симптоматические средства.

Лечение:

1) борьба с травматическим шоком;

2) борьба с ацидозом;

3) лечение острой сердечной и почечной недостаточности;

4) антибиотикотерапия;

5) симптоматические средства;

6) некрэктомии, пластические операции.

Лучевые поражения

Воздействие ионизирующего излучения на ткани приводит к образованию в организме короткоживущих химических радикалов, которые изменяют тече­ние биохимических процессов с последующим нарушением деятельности всех жизненно важных органов и функциональных систем. В первую очередь нару­шается функция тканей с наиболее интенсивным делением клеток. Одновре­менно с этим повышается проницаемость моноклеточных и внутриклеточных мембран, угнетается иммунитет и сопротивляемость организма инфекции.

При острых лучевых поражениях кожи различают четыре степени повреждений:

1. Ранняя эритема, которая становится заметной уже в первые дни. Через 2-3 недели отмечаются полное выпадение волос, шелушение кожи и ее легкая пигментация. Спустя короткий отрезок времени наступает заживление без по­следствий.

2. Эритематозный дерматит, который развивается как острое воспаление кожи спустя несколько недель после облучения. Появляются боли, жжение и чувство на­пряжения, пигментация и выпадение волос. После прекращения шелушения по­верхностных слоев кожи, как правило, происходит восстановление эпидермиса

3. Буллезный дерматит, при котором примерно через неделю после облу­чения на фоне болей и выраженной эритемы можно видеть бледные пузыри, от­слойку чпилепмиса и иыпапение волос. С 6-12 дня начинается заживление ко­жи, которое может тянуться месяцами с образованием частично рубцов, час­тично — атрофических, лишенных волос, сухих и неэластичных поверхностей.

4. Гангренозный дерматит, аналогичный термическому ожогу Ш Б степе­ни. Через 2-3 суток развивается зудящая эритема, а затем некроз эпидермиса и собственно кожи. Образуются резистентные к терапии гнойники, которые с трудом удается устранить только с помощью хирургических вмешательств.

Хронические поражения кожи обусловлены продолжающимся месяцами и годами воздействием малых доз ионизирующего излучения и наблюдаются ча­ще на руках. При этом возникает хронический лучевой дерматит с хрупкими, позже атрофическими участками кожи, выпадением волос, утолщением эпи­дермиса, образованием телеангиоэктазий и гиперпигментации.

Общее облучение всего тела или крупных частей туловища в поражающих

Дозах обычно приводит к развитию острой лучевой болезни, в то время как об лучение конечностей может вызвать местное гюражение тканей, но не приводит

к лучевой болезни. При низких дозах радиации и повторном их действии может развиться хроническая лучевая болезнь.

Тема занятия: ОСНОВЫ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИ. ПЛАСТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ

Ни один хирургический стационар и ни один хирург не могут обойтись без применения пластических операций. Поэтому каждый хирург обязан владеть основными методами пластики, чтобы без затруднений завершить любую опе­рацию, частично или полностью восстановить вид, форму и функцию органов и областей человеческого тела.

4.4. Блок информации

/. Трансплантология

Трансплантология — пересадка ткани, части целого органа в пределах одного индивидуума, от индивидуумов одного или разных видов. Пересажи­ваемая ткань или орган называются трансплантатом.

Классификация

1. Аутотрансплантация (трансплантат аутогенный) — пересадка тканей и органов в пределах одного организма.

2. Изотрансплантация (трансплантат изогенный) — пересадка органов и тканей между однояйцевыми близнецами.

3. Синтрансплантация (трансплантат сингенный) — пересадка органов и тканей между родственниками первой степени.

4. Аллотрансплантация (трансплантат аллогенный) — пересадка органов и тканей между организмами одного вида — от человека к человеку.

5. Ксенотрансплантация (трансплантат ксеногенный) — пересадка органов и тканей между организмами разных видов — от животного к человеку.

6. Эксплантация (эксплантат) — пересадка небиологического субстрата.

/. Комбинированная трансплантация или пластика — пересадка тканей и небиологического субстрата.

В настоящее время используются в основном два способа трансплантации:

1) свободная трансплантация —^ орган или ткань утрачивает связь с ма­теринской почвой (трансплантация гипофиза в сальник или мышцу, паращито-видных желез в сальник и т.д.);

2) трансплантация на сосудистых связях — накладываются сосудистые анастомозы, обеспечивающие положенное кровоснабжение в пересаженном органе:

а) ортотопическая — пересадка органа на его типичное место расположе­ния (пересадка сердца, легких, почек на «свои» сосуды);

б) гетеротопическая — орган пересаживается на несвойственное для него место (пересадка гипофиза, щитовидной железы на сосуды бедра и т.д.).

Консервацияорганов и тканей

Для консервации аллогенных тканей применяются:

1. Антисептические растворы (70° спирт, карболовая кислота, слабые рас­творы формалина).

2. Газы (окись этилена, бета-пропилактон и др.).

3. Охлаждение в жидких средах (растворы Рингера-Локка, Белякова, Кова­ленко, ЦОЛИПК № 7 и др.).

4. Глубокое замораживание с применением криопротекторов.

5. Лиофизация.

6. Перфузионные методы.

Биологические основы трансплантологии

Основные условия для достижения положительного эффекта трансплантации:

1. Иммунологическая совместимость тканей донора и реципиента.

2. Обеспеченность пересаженного органа или ткани адекватным питанием.

3. Способность трансплантата к регенерации после пересадки реципиенту.

4. Генетическое сродство трансплантируемых тканей и участка его нового местонахождения.

5. Сохранение функциональной способности ткани или органа после трансплантации.

Главными проблемами современной трансплантологии, от решения кото­рых зависит соблюдение вышеперечисленных условий, являются:

1. Обеспечение жизнеспособности пересаженного органа.

2. Предупреждение реакции отторжения (подбор оптимальной пары донор-реципиент).

3. Разработка оптимальной малотравматичной операции по трансплантации.

4. Проблемы реанимации, интенсивной терапии и выхаживания больного после трансплантации.

5. Подавление реакции отторжения в послеоперационном периоде.

6. Обеспечение более длительного функционирования трансплантирован­ного органа и выживания трансплантированных пациентов посредством кон­троля за больным в течение последующей жизни.

7. Разработка и оптимизация периферической иммунодепрессивной тера­пии и препаратов для ее проведения.

Преодоление реакции тканевой несовместимости осуществляется по двум путям:

1. Иммунологическая селекция (тканевое типирование) — подбор донора и реципиента наиболее близких по антигенным свойствам. Тканевое типирова­ние может осуществляться по антигенам эритроцитов (А, В, N, M, Rh и др.), по антигенам лейкоцитов (HLA-1, HLA-2 и др.), по антигенам тромбоцитов, по ре­акции реципиента на введение лимфоцитов донора и многим другим методам.

2. Иммунодепрессивное воздействие на систему иммунологического го-меостаза реципиента

1) неспецифическая иммунодепрессия:

а) физическая (облучение реципиента или трансплантата);

б) химическая (цитостатики: азосерин, азатиоприн, колхицин, актино-мицин С и Д, антиметаболиты белкового синтеза: 6-меркантопурин, иммур^аН' препараты, извращающие нормальный синтез антител: хлорамфеникол, винб-

ластин; кортикостероиды, которые являются мощными лимфоцитолитическими агентами и тормозят выработку антител: преднизолон, кортизон и др.);

в) биологическая (антилимфоцитарная сыворотка и антилимфоцитарный глобулин).

2) замена гемолимфоидной системы реципиента клетками костного мозга донора (достигается путем тотального радиологического уничтожения лимфо-идных тканей реципиента с последующей пересадкой костного мозга донора).

3) селективная элиминация Т-киллерных лимфоцитов с одновременной стимуляцией активности Т-супрессоров (применяется иммунодепрессант, обла­дающий подобным действием — Sandinnum).

Н. Пластическая и восстановительная хирургия Пластика — искусство создания и восстановления совершенных форм. Задача пластической и восстановительной хирургии заключается в искусстве частичного или полного востановления внешнего вида, формы и функций раз­личных органов и областей человеческого тела, нарушенных или утерянных в результате травмы, заболевания, вследствие порока развития, либо возрастных - изменений.

В зависимости от вида пересаживаемой ткани выделяют:

1) кожную пластику;

2) мышечную пластику;

3) сухожильную пластику;

4) сосудистую пластику;

5) нервную пластику;

6) костную пластику;

7) хрящевую пластику;

8) органную пластику.

Кожная пластика

/. В зависимости от сроков выполнения:

1) первичная пластика (производится в течение первых суток после травмы); IV

2) отсроченная пластика (к ней прибегают через 1-2 нед. после травмы)

3) вторичная пластика:

а) ранняя вторичная пластика (выполняется через 1-2 мес. после заживления ран);

б) поздняя вторичная пластика (осуществляется через 6 месяцев и более после травмы при наличии сформированного кожного рубца).

. В зависимости от характера пластического материала: |s_; 1) аутопластика;

2) аллопластика;

3) изопластика;

4) синпластика;

5) ксенопластика.

Н° признаку завершенности:

1) одномоментная;

2) двухмоментная;

3) многоэтапная.

Все способы кожной аутопластики делят на два основных вида:

1) свободная пластика — пересаживаемая ткань теряет свою связь с до­норским участком;

2) несвободная пластика — перемещенный лоскут сохраняет связь с до­норским участком:

а) постоянная (пластика местными тканями);

б) временная (пластика из отдаленных частей тела на временной пи­тающей ножке).

Свободная кожная пластика

При свободной пластике лоскуты кожи полностью изолируют от кровенос­ных сосудов и укладывают на новое место для врастания. В зависимости от тол­щины срезанного слоя кожи различают полнослойные и расщепленные лоскуты.

ГГолнослойный кожный лоскут кроме эпителия включает в себя полностью собственно кожу. Взятие такого лоскута производится скальпелем. Место взя­тия зашивают или закрывают с помощью расщепленного кожного лоскута.

Расщепленный кожный лоскут содержит в себе эпидермис и часть собст­венно кожи. В клинике он используется чаще. Для забора необходимого разме­ра и толщины расщепленного лоскута используют дерматомы механические (Колокольцева, Педжета-Худа) или с электроприводом (роторный, салазочный). Одним из преимуществ расщепленного кожного лоскута можно назвать воз­можность покрытия больших дефектов кожи за счет «сетчатой» аутодермопла-стики. В этом случае на лоскут специальным аппаратом в шахматном порядке наносят определенной длины разрезы. При растяжении такого трансплантата можно получить поверхность в 3-6 раз превышающую ее первоначальный **->-мер. Другое преимущество — отсутствие _чес5х^димости ушивать донорское мест

расщепленного кожного лоскута — его тенденция к пер­вичному сморщиванию за счет сокращения коллагеновых волокон. Кроме того, тонкие расщепленные лоскуты могут подвергаться аутолизу.

Основные способы свободной кожной пластики:

1. Способ Яценко-Реведрена. Острой бритвой на наружной поверхности бедра срезают кусочки кожи диаметром 0,3-0,5 см. Этими кусочками черепице-образно покрывают кожный дефект. Яценко брал полностью лоскут, а Реведрен — расщепленный. В настоящее время метод применяется редко из-за быстрого лизиса большей части трансплантатов.

2. Способ Яновича-Чайнского-Дейвиса. Это видоизмененный способ Ре-вердена. В поверхностные слои кожи вкалывается игла, кожа приподнимается и срезается бритвой. Лоскуты 1-1,5 см в диаметре укладываются на раневую по­верхность с расстоянием друг от друга в 0,5 см. Это позволяет избежать смор­щивания и аутолиза лоскутов, но на месте пластики возникает неровная по­верхность— «шагреневая кожа».

3. Способ Олье-Тирша. Острой бритвой или специальным широким ножом срезают тонкослойные кожные трансплантаты длиной 10-15 см и шириной 3-4 см с передней поверхности бедра. Трансплантаты расправляют и укладывают на раневой поверхности.

4. Способ Лоусена-Краузе. Способ состоит из взятия полнослойного лоскута больших размеров и фиксации его на раневой поверхности отдельными швами.

5. Способ Дегласа. Растягивают участок кожи и на нем острым пробойни­ком высекают кружки на расстоянии 1-1,5 см один от другого. Затем лоскут от-сепаровывают, оставляя кружки на материнской почве. Образуется лоскут-»сито», который фиксируют к краям дефекта швами. Донорский участок очень быстро эпителизируется за счет нарастания эпителия с краев раны и разраста­ния кружков. Метод удобен, так как позволяет закрывать без натяжения об­ширные дефекты кожи.

6. Способ Драгстеда-Уилсона. Полнослойный лоскут срезают на 1/3 длиннее и наполовину уже закрываемого дефекта. На нем в шахматном порядке наносят надрезы и после этого лоскут-»сито» отдельными швами подшивают к краям дефекта кожи. Насечки не дают раневому отделяемому отслаивать трансплантат.

7. Способ Красовитова. Применяется при скальпированных ранах. Вися­щий кожный лоскут обезжиривают, делают насечки и фиксируют швами к кра­ям дефекта.

8. Метод «почтовых марок» (A.Gabarro). Срезанные дерматомом лоскуты кожи наклеивают эпидермальной поверхностью на стерильную, плотную и эла­стичную бумагу, смазанную дерматомным клеем. Ножницами разрезают бума­гу вместе с кожей на ленты, квадраты, треугольники и т.д. Полеченные таким образом «марки» пергг.-ссл i па раневую поверхность.

9. Метод Mowlen-Jacrson или перемежающийся ленточный метод. Дефек­ты покрывают чередующимися полосками кожных ауто- и аллотрансплантатов.

Несвободная кожная пластика /. Регионарная кожная пластика:

1. Сшивание краев раны после мобилизации кожи с подкожной клетчаткой от подлежащей собственной фасции:

а) без дополнительных разрезов;

б) с нанесением послабляющих разрезов.

2. Перемещение местных лоскутов (индийская пластика). Для ликвидации де­фектов носа выкраивается кожный лоскут на ножке в области лба, поворачивается под углом 70-80° и подшивается к краям дефекта. Рана же в области лба ушивается.

3. Перемещение лоскута на широкой питающей ножке (Ю.К. Шиманов-ский). Дугообразными или линейными разрезами рядом с дефектом мобилизу­ются кожные лоскуты, имеющие чаще треугольную форму с широкой питаю­щей ножкой. Лоскуты натягивают и подшивают к дефекту, полностью закрывая последний.

4. Метод Лимберга или Z-образная пластика или пластика встречными треугольниками. По ходу рубцового тяжа наносится разрез в направлении наибольшего укорочения, от дистального и проксимального концов которого про­водят боковые разрезы под тем или иным углом, но длиной короче первого. Кожные лоскуты мобилизуют на всем протяжении, а затем их меняют местами и подшивают. //.

Отдаленная несвободная кожная пластика:

1. Метод стебельчатого лоскута (итальянская пластика). Выкраивают П-образный кожный лоскут. При этом длина его не должна превышать ширину более чем в 2 раза. Лоскут подшивают к краям дефекта верхней или нижней конечности. Рану на донорском участке не зашивают, а прикрывают стериль­ными салфетками. Через 3 недели производят отсечение питающей ножки.

2. Метод мостовидного лоскута (Н.В.Склифосовский). На животе, груди или плече производят два параллельных разреза и мобилизуют кожу, в резуль­тате чего получается «мост», под который помещают предплечье, кисть или па­лец кисти с дефектом и лоскут пришивают к его краям. После приживления лоскут отсекают от материнской почвы с обеих сторон.

3. Пластика круглым мигрирующим стебельчатым лоскутом (В.П. Фила­тов). На боковой поверхности живота, груди или в области шеи наносят два па­раллельных разреза. С помощью скальпеля наискось вовнутрь рассекают слой жировой клетчатки. Затем сшивают кожно-подкожную ленту отдельными шва­ми, получая нечто в виде «чемоданной ручки». После этого накладывают швы на края материнского ложа. Перенашивать стебель можно через 3-4 недели, ко­гда разовьются коллатерали. По истечении этого срока один конец стебля отсе­кают и вшивают в место дефекта. При отдаленном расположении дефекта от стебельчатого лоскута в качестве промежуточной станции возможно использо­вание верхней конечности. Этот вид пластики используют для ликвидации об­ширных кожных дефектов, трофических язв, для закрытия врожденных дефек­тов в челюстно-лицевой области (формирования носа, губ и т.д.). Метод нашел применение в хирургии пнт..»?о,д2, тр~;с;;, .-.,.«i ни, при пластике влагалища при его атрезии, в лечении гермафродитизма.

Пластика кожно-жнровымлоскутом

Пластика кожно-жировым лоскутом используется при больших дефектах кожи и подкожной клетчатки после резекции опухоли или с целью устранения косметического дефекта прогрессирующей гипотрофии лица, после мастэкто-мии. В настоящее время применяют два метода подобных операций:

1. Пересадка кожно-жирового лоскута с сосудистым анастомозом (после перемещения трансплантата сосуды анастомозируют с использованием микро­хирургической техники, поэтомупересаженный фрагмент хорошо прошивают)-

2. Пересадка жировой ткани с лоскутом собственно кожи (для облегчения контакта с сосудами лоскут жировой ткани берут вместе с фасцией, располо­женной в глубине, а также с покрывающей кожей, срезав с нее эпидермис).