Сосудистая реакция с экссудацией и эмиграцией

Главные события в период подготовки к острому воспале­нию разыгрываются на микроциркуляторном уровне, включая конечные отделы артерий — терминальные артериолы диамет­ром 20—30 мкм, прекапиллярные сфинктеры, обменные микро-

псулы — истинные капилляры и синусоиды, и, наконец, пост­капиллярные венулы [Чернух, 1979].

В ответ на повреждение сразу же возникает кратковремен­ное сужение приводящих артериол (спазм), которое длится от 10—20 с до нескольких минут. В механизме спазма, или вазокон-стрикции, главную роль играют местно освобождающиеся кате-холамины, а также болевая реакция. Поскольку катехоламины быстро разрушаются ферментом моноаминоксидазой, спазм длит­ся недолго.

Вслед за сокращением происходит расширение артериол, сопровождающееся покраснением, или артериальной гипереми­ей. В механизме расширения артериол важную роль играют аксон-рефлексы. Ацидоз и другие изменения характеристик среды в зоне повреждения приводят к раздражению окончаний чувствитель­ных нервов. Возбуждение распространяется антидромным путем, достигая окончаний сосудорасширяющих нервов артериол. В окон­чании эфферентного аксона выделяется ацетилхолин. За счет рас­ширения артериол по периферии очага воспаления развивается стойкое покраснение — коллатеральная гиперемия. Гиперемиро-ванный красный ободок окружает патологический очаг. Сосуды этого ободка имеют нормальную ультраструктуру и не способ­ствуют явлениям экссудации и эмиграции лейкоцитов.

Возможно, что в механизме возникновения гиперемирован-ного ободка имеет значение также воздействие небольшого ко­личества биологически активных веществ, которые проникают по межклеточным пространствам и лимфатическим сосудам за пределы непосредственного действия патогенного фактора. Визу­ально ранним проявлением повреждения ткани служит усиление кровотока вследствие расширения артериол, причем кровь про­ходит быстрее по артериовенозньш анастомозам. Таким образом, в основепервой фазы артериальной гиперемии лежит нейроген-ный механизм.

Вторая фаза носит название артериальной воспалительной гиперемии, которая имеет миопаралитическую природу и сопро­вождается расширением сосудов сопротивления и капилляров. Сущность этого процесса заключается в том, что сосуды микро-циркуляторного русла, прежде всего прекапилляры, достигнув максимального расширения, перестают реагировать на сосудосу­живающие раздражения.

Вслед за артериальной гиперемией развиваетсятретья фаза

сосудистой реакции — венозная гиперемия, которая сопровож­дается замедлением тока крови, расширением сосудов, что внешне проявляется в виде синюшности, отека, снижения температуры. Венозная гиперемия завершается престазом и стазом.

Нарушение кровотока еще больше увеличивает проницае­мость стенок сосудов и других биологических мембран, что спо­собствует тромбозам, распаду тканей, образованию и накопле­нию токсических продуктов.

Возникающий в результате сдавления сосудов стаз создает условия для локального повышения концентрации факторов свер­тывания крови. Стаз способствует также концентрации плазмен­ных и клеточных медиаторов воспаления на коротком отрезке сосудистого русла, препятствуя их распространению по кровото-ку. Наконец, благодаря стазу лейкоциты получают возможность окончательно осесть в пристеночном слое и вступить в тесный контакт с эндотелием микрососудов.

Замедление кровотока, а затем и его полная остановка гото­вят почву для следующих этапов воспаления. При повреждении эндотелия возникает чужеродная поверхность для циркулирую­щей крови. Это служит сигналом к активации фактора контакта (XII фактор свертывания крови) и включению механизма внут-рисосудистого свертывания крови. Помимо свертывания крови XII фактор активирует фермент калликреин, под действием ко­торого от сс-глобулинов плазмы отщепляется полипептид из 10 аминокислот — брадикинин. Наряду с ним образуются другие брадикинины, состоящие из 11 и 13 аминокислот, но они менее активны. При стазе создаются условия для накопления брадики-нинов в ткани, а их инактивация тормозится.

Брадикинин расширяет капилляры и посткапиллярные ве-нулы, повышает проницаемость эндотелия, что связано с сокра­щением эндотелиоцитов, расхождением их отростков и открыти­ем межэндотелиальных щелей.

Наряду со свертыванием крови XII фактор принимает учас­тие в запуске фибринолиза, процесса растворения фибриновых сгустков, а также в активации системы комплемента, многие фракции которого служат медиаторами воспаления. Под их влия­нием повышается проницаемость эндотелия. Это связано с тем, что С5а-фракция комплемента взаимодействует с тучными клет­ками, из которых выделяются гистамин и другие факторы, рас­ширяющие микрососуды и повышающие их проницаемость.

В крови имеются не только активаторы, но и ингибиторы системы комплемента. В противном случае любая, даже ничтож­ная по величине, травма сосуда и окружающих тканей могла бы вести к бесконтрольному воспалению. Наибольшее значения имеют ингибиторы С1- и СЗ-компонентов комплемента.

В результате резкого замедления, а затем и полной останов­ки кровотока в ткани концентрируются не только плазменные, но и клеточные медиаторы воспаления. Лейкоциты крови содер­жат вещества, которые могут повышать проницаемость капилля­ров и даже повреждать эндотелий. Прежде всего, следует остано­виться на нейтрофилах. В их состав входят особые гранулы, насы­щенные биологически активными веществами.

Основная часть факторов, повышающих проницаемость мик­рососудов, — «факторов проницаемости» — сосредоточена в азу-рофильных гранулах. В частности, они содержат особый протео-литический фермент, активный в кислой среде. Под его действи­ем от а-глобулина крови отщепляется полипептид, состоящий из 25 аминокислот. Так же как брадикинины, он резко повышает проницаемость сосудов. Наряду с ним из нейтрофилов выделяет­ся калликреин, обладающий ферментативной активностью и за­пускающий образование брадикинина. Ферменты нейтрофилов — коллагеназа и эластаза — расщепляют компонеты базальной мем­браны, что также ведет к росту проницаемости микрососудов.

Большое влияние на проницаемость микрососудов оказыва­ют простагландины и лейкотриены, а также интерлейкины. Кле­точные и плазменные медиаторы в кровотоке действуют сообща.

В повышении проницаемости микрососудов принимают де­ятельное участие клетки не только крови, но и тканей, окружаю­щих сосуды. К наиболее важным относят тучные клетки. В их ха­рактерных метахроматически окрашенных гранулах содержатся гистамин, серотонин, гепарин и другие медиаторы воспаления. В патогенезе острого воспаления наибольшую роль играет гиста­мин. Особенно много гистамина выделяется тучными клетками в очаге аллергического воспаления, протекающего с явлениями повышенной чувствительности немедленного типа.

В результате усиленного выхода жидкой частикрови изсо-суда в ткань — экссудации — возникает воспалительныйотек.Степеньего развития зависит отряда причин, втом числе от:

а) повышения проницаемостимикрососудов;

б) увеличения кровяного (фильтрационного) давления в

капиллярах и посткапиллярных венулах;

в) повышения осмотического давления в околососудистых тканях.

Вещества плазмы могут проникать через стенку микрососу­дов с помощью разных механизмов: вода, электролиты, глюкоза и другие простые соединения с малой массой — за счет диффу­зии, белки и другие макромолекулы — путем микровезикулярно­го транспорта. Вещества плазмы могут проникать в ткань и через щели между эндотелиоцитами, или фенестры.

Рассасывание отечной жидкости зависит от дренирующей функции лимфатической системы. При воспалении она, как пра­вило, страдает в большей или меньшей степени из-за закупорки лимфатических капилляров фибриновыми сгустками или их сдав-ления снаружи отечной жидкостью (экссудатом).

Дляразвития воспаления необходимо, чтобы лейкоциты не просто скапливались в просвете сосуда, но и вступали в тесный контакт с эндотелием, и, тем самым, были готовы к эмиграции за пределы сосуда в ткань, где сложилась критическая ситуация.

В норме нейтрофилы крови по разному располагаются в сосу­дистом русле. Половина их свободно циркулирует в осевом слое кро-вотока, а половина практически не участвует в циркуляции, обра­зуя пристеночный слой, т. е. примыкая к эндотелию капилляров. Моноциты еще в большей степени смещены к стенкам капилляров.

При воспалении число лейкоцитов в пристеночном слое может возрастать в десятки раз. Это связано с резким замедлени­ем кровотока в расширенных капиллярах и венулах и ростом ад-гезивной способности лейкоцитов. Клейкость, или адгезивность, наружной мембраны нейтрофила находится в прямой зависимо­сти от его активности. После стимуляции нейтрофилы прочно фиксируются на эндотелии и только после этого получают воз­можность перемещаться в ткань, откуда поступает сигнал бед­ствия. При раздражении эндотелиоциты начинают синтезировать особый гликопротеин — фибронектин. За счет него сцепление между лейкоцитами и эндотелием становится особенно прочным.

В месте тесного контакта лейкоцитов (фагоцитов) с эндоте­лием возникают благоприятные условия для локального повы­шения концентрации медиаторов воспаления. В связи с этим про­ницаемость микрососудов возрастает именно в тех местах, где находятся клетки-эффекторы воспаления, готовые покинуть со­суд и перейти в ткань.

После прилипания лейкоцитов к эндотелию капилляров вско­ре начинается их эмиграция за пределы сосуда. Этап прохожде­ния лейкоцита через эндотелий и базальную мембрану микросо­суда называют диапедезом (от греч. diapedesis — проскакивание). Эмиграция зависит от вида лейкоцитов. Полиморфно-ядерные лейкоциты (ПЯЛ) проходят через межэндотелиальные щели. Ги-стамин и другие факторы проницаемости сокращают эндотелио­циты и облегчают выход ПЯЛ из сосуда в ткань. Моноциты крови покидают сосуды тем же путем, что и нейтрофилы. Лимфоцит проходит через тело эндотелиоцита, будучи погружен в большую вакуоль.

При воспалении в каком-либо участке тела скорость поступ­ления лейкоцитов в поврежденную ткань значительно увеличи­вается. Это ведет к местному лейкоцитозу. При остром гнойном воспалении общее число лейкоцитов в крови обычно также уве­личивается за счет нейтрофилов и их менее зрелых форм (палоч-коядерных, юных, миэлоцитов). В самом очаге воспаления срок жизни лейкоцитов, пришедших из крови, сокращается. Если в норме вышедшие в ткань лейкоциты движутся хаотично, то при воспалении они активно перемещаются в строго определенном направлении — в сторону максимальной концентрации притяги­вающих их веществ — хематтрактантов (от лат. attractio — при­тяжение). Направленная миграция фагоцитов получила название хемотаксис (от греч. taxis — порядок). Локализованная миграция клеток в очаг повреждения приводит к возникновению клеточ­ного инфильтрата и серии последующих событий, связанных с его формированием. Важно подчеркнуть, что хематтрактанты не просто привлекают ПЯЛ в зону повреждения, но и активируют их. Последнее связано с тем, что на мембранах нейтрофилов име­ются специальные рецепторы к хематтрактантам.

В очаге воспаления фагоциты, в ответ на стимуляцию, на­чинают выбрасывать в окружающую среду свои лизосомальные фанулы. Этот процесс получил название секреции. В лизосомах имеется целый набор медиаторов воспаления.

Оказавшись в очаге, нейтрофилы работают не в одиночку, а в кооперации с другими типами клеток. Важную роль играет вза­имодействие нейтрофилов с лимфоцитами, моноцитами-макро­фагами, тучными клетками. Лимфоциты в очаге воспаления вы­деляют растворимые факторы, которые усиливают микробицид-ные функции нейтрофилов, делая их более «боеспособными».

Наряду с этим В-лимфоциты и плазматические клетки выделяют антитела. Образующиеся комплексы антиген — антитело раздра­жают нейтрофилы и усиливают их эффекторные функции в очаге воспаления. Особенно часто это наблюдается при аллергическом воспалении.

После выхода из сосуда в очаг повреждения лейкоциты на­чинают фагоцитировать микроорганизмы. Сначала происходит распознавание фагоцитом чужеродного объекта, прикрепление объекта к наружной мембране клетки и погружение его в составе вакуоли (фагосомы) внутрь цитоплазмы.

Эффективность прикрепления микроорганизма достигается благодаря специальным рецепторам к Fc-фрагменту иммуногло-булина и к СЗ-компоненту комплемента на мембране фагоцита, которые сорбируются на поверхности микроорганизма. Поэтому фагоцит связывает микробную клетку не в «чистом виде», а в комплексе «микроорганизм+^О-антитело» или «микроорганизм+^М-антитело+комплемент». Таким образом, антитела выступают в роли опсонинов — факторов, облегчающих фагоцитоз.

После того как объект зафиксируется на мембране фагоци­та, начинается образование фагоцитарной вакуоли, или фагосо­мы. В образовании фагосомы участвуют сократительные белки фагоцита.

В фагосоме разворачивается серия событий, которая ведет к уничтожению возбудителя и его последующей деструкции. Затем вакуоль с убитым микроорганизмом должна слиться (конъюги-ровать) с лизосомой. Только в таком случае начнется перевари­вание объекта фагоцитоза. В самой фагосоме гидролитических ферментов не содержится. После соединения фагосомы с лизосо­мой образуется сложная вакуоль — фаголизосома, в которой чу­жеродные структуры подвергаются атаке со стороны лизосомаль-ных гидролаз. В фаголизосомах полнее развертывается микроби-цидный потенциал клетки. В ряде случаев микроорганизмы, со­хранившие жизнеспособность в фагосомах, погибают после сли­яния фагосомы с лизосомой. Вирулентные штаммы возбудителей могут долго персистировать внутри фагосом с лизосомами. В то же время авирулентные штаммы такой способностью не облада­ют и быстро погибают внутри образовавшейся фаголкзосомы.

Часть ПЯЛ в очаге воспаления гибнет в ходе фагоцитоза. Причиной гибели клеток служат чрезмерная активация лизосо-

мяльных ферментов и нарушение проницаемости мембран лизо-сом. В результате ферменты из гранул попадают в цитоплазму, и клетка подвергается самоперевариванию (аутолизу). Особенно высокий уровень гибели нейтрофилов наблюдается при остром гнойном воспалении, вызываемом кокками (стрепто-, стафило-, пневмо-, гонококками и др.). Гибель большого числа лейкоцитов и других типов клеток обусловливает формирование гнойного экссу­дата, или гноя. Если нет дренирования, то гнойный экссудат может распространяться на все новые и новые территории. В ка­честве примера можно привести ситуацию, когда очаги воспале­ния волосяных мешочков кожи (фурункулы) сливаются друг с другом и дают начало более крупному образованию — карбунку­лу. Если его своевременно не дренировать, развивается разлитое гнойное воспаление подкожной клетчатки — флегмона.

В отличие от гнойного, серозный экссудат содержит значи­тельно меньше лейкоцитов и продуктов их распада. Примером серозного экссудата служит содержимое пузыря на коже при ожоге II степени. По составу и физико-химическим свойствам сероз­ный экссудат мало отличается от транссудата — жидкости, ко­торая скапливается в тканях при застойных отеках.

Если в серозном содержимом выпадают нити фибрина, то жидкость получает название фибринозного экссудата. Возможен и такой вариант, когда к серозному содержимому примешиваются эритроциты и продукты их распада — геморрагический экссудат.

Пролиферация

Следующим компонентом воспалительной реакции являет­ся пролиферация (proliferatio, от лат. proles — потомство и ferre — создавать). Она представляет собой местное размножение клеток, в котором принимают участие различные тканевые компоненты.

Пролиферативнью процессы особенноактивно протекаютпосле отторжения некротических масс и уничтоженияболезнет­ворных агентов. В условиях воспаления поврежденныеткани и,особенно,клетки крови служатисточниками гуморальных фак­торов, стимулирующих образование тканей.

Практически важным является то обстоятельство, что чем более эффективно осуществляется очищение раны от повреж­денных тканей, лейкоцитов и микроорганизмов, тем более пол­но происходит пролиферация тканевых элементов с восстанов­лением структуры и функциональной целостности тканей. Очи-21

щение раны происходит за счет фагоцитоза, главным образом ПЯЛ и тканевых макрофагов, и лизиса (аутолиза) поврежденных тканей. При этом важная роль принадлежит также ферментам микроорганизмов и собственным ферментам ткани, активность которых повышается благодаря разрушению их ингибиторов.

Среди ферментов, осуществляющих деградацию тканей, основная роль принадлежит протеиназам (коллагеназе, эластазе и др.), активность которых индуцируется цитокинами и простаг-ландинами. Основным источником цитокинов служат фагоциты, однако их деятельность, направленная на переваривание разру­шенных тканей и микроорганизмов, приводит к устранению ис­точников хемотаксинов. Таким образом, исчезновение стимула для миграции лейкоцитов в зону поражения обусловливает за­вершение процесса воспаления, характеризующееся преоблада­нием пролиферативных реакций. В сущности, пролиферация при остром воспалении протекает по тем же механизмам, что и при заживлении раны после повреждения ткани.

Пролиферативной активностью обладают мезенхимальные клетки стромы и паренхимы органов. Среди многочисленных гу­моральных факторов, регулирующих образование и секреторную функцию фибробластов, основная роль принадлежит также мак­рофагам, которые выделяют белки и полипептиды, стимулирую­щие пролиферацию фибробластов и синтез коллагена. Макрофа­ги способствуют также пролиферации эндотелиальных, гладко-мышечных клеток, что приводит к образованию сосудов — ос­новного компонента грануляций. Угнетение или усиление функ­ции макрофагов многочисленными нейрогуморальными механиз­мами меняют течение острого гнойного воспаления.

К примеру, образующаяся грануляционная ткань постепенно уплотняется и превращается в волокнистую ткань, называемую рубцом. Но на этом дело не заканчивается. Макрофаги и фибробла-сты секретируют коллагеназу, и избыточная грануляционная ткань в рубце рассасывается. Если этого не происходит, на месте бывше­го очага воспаления формируются спайки и грубые рубцы. Иногда они существенно нарушают функцию органов.

Кооперативное взаимодействие макрофагов с лимфоцита­ми запускает другой, более отдаленный по времени, механизм специфической защиты — иммунологический. Макрофаги могут выделять не только активаторы, но и ингибиторы пролиферации и функциональной активности клеток. Помимо макрофагов фак-

роста выделяются тромбоцитами (тромбоцитарный фактор ^тог) различные гормоны — инсулин, соматотропин, глюкогон ^р<э по-видимому, опосредуют свое влияние на фибробласты иеоезмакрофагальные и тромбоцитарные факторы роста.

Пролиферация клеток при завершении воспаления обуслов­ливает процесс регенерации тканей, особенности течения кото-оого определяются видом тканей, объемом повреждения, реак­тивностью организма, генетическими и другими иммунобиоло-гическими механизмами организма.

В зависимости от интенсивности пролиферации различают воспаление регенераторного, гипо- и арегенераторного типа. Для детского возраста наиболее характерным является воспаление

первого типа.

В зоне острого воспаления происходят резкие изменения тканевого обмена, что обусловлено, во-первых, повреждением ткани и, во-вторых, нарушением регионарного кровотока. В фазе первичной альтерации различные клеточные элементы в зоне воздействия болезнетворного фактора находятся на разных ста­диях повреждения. Прямое действие этого фактора вызывает то­тальное повреждение большого числа клеток, заканчивающееся их гибелью и разрушением. Из разрушенных клеток выделяются цитоплазматические и ядерные белки, электролиты, в первую очередь ионы калия, ферменты, в значительной мере запускаю­щие цепь реакций при воспалении. Другая часть клеток также подвергается необратимому повреждению, но погибает спустя некоторое время, в течение которого в клетке образуются кисло­ты, продукты деградации белков, обладающие высокой активно­стью. Эти вещества при гибели клетки попадают во внеклеточное пространство.

Определенная группа клеток повреждается обратимо, и в дальнейшем их функциональная активность может восстановить­ся. И, наконец, в поврежденной ткани могут оказаться наиболее устойчивые клетки, продолжающие функционировать и после действия болезнетворного фактора.

Соотношение клеток, по-разному реагирующих на повреж­дение, может быть самым различным и зависит от типа ткани, количественных и качественных характеристик патогенного воз­действия, реактивности организма и т.д. Очевидно, что от этого соотношения зависит интегральная характеристика обмена ве­ществ в зоне воспаления, динамика его развития и исход.

Развитие воспалительного процесса, вследствие нарушения регионарного кровотока и возникновения венозного застоя с экссудацией, эмиграцией лейкоцитов и отеком, ведет к местной гипоксии с ухудшением аэробного обмена в более обширном участке ткани, чем зона повреждения. Реакция клеток на ги­поксию зависит от степени ее выраженности, типа клеток и их резистентности к действию патогенного фактора.

В очаге воспаления происходят угнетение потребления кис­лорода и активация анаэробных процессов, в результате чего сни­жается дыхательный коэффициент до 0,65—0,7. В тканях накапли­вается избыточное количество молочной кислоты. Интенсивный гликолиз свойствен не только тканям, находящимся в условиях повреждения и гипоксии, но и быстро растущим и размножаю­щимся тканям, обеспечивая их и энергией, и разнообразными продуктами обмена, используемыми в ходе пластических про­цессов. Особенно активно гликолиз происходит в пролифери-рующих клетках.

В условиях гипоксии нарушается жировой обмен. Расщепле­ние жира преобладает над его окислением, что приводит к на­коплению в ткани жирных кислот, глицерина, кетоновых тел. Усиленный протеолиз в очаге поражения способствует росту уров­ня полипептидов, аминокислот, альбумозы, пептона.

В тканях наблюдаются резкие сдвиги со стороны водно-со­левого баланса. При этом из разрушенных клеток в экссудат вы­ходит калий, который является внутриклеточным ионом.

Вследствие накопления недоокисленных продуктов обмена возникает местный ацидоз. В норме рН ткани составляет около 7,2. При серозном воспалении имеет место небольшой сдвиг рН (6,9—7,1), при гнойном он значительно ниже и может составлять 6,3—6,4. Редко рН экссудата достигает более низких цифр.

Резко изменяются физико-химические свойства воспален­ной ткани. Об этом свидетельствует увеличение осмотической концентрации экссудата. В норме осмотическое давление ткане­вой жидкости составляет 7,5—8 атм. При генерализованном вос­палении эта величина достигает 19 атм. Гиперкалиемия, гипер-Н-иония, увеличение концентрации других ионов приводят к росту осмотического давления. Онкотическое давление увеличи­вается за счет высокой концентрации белка в экссудате и благо­даря переходу белков из крупно- в мелкодисперсные.

В результате развивающегося ацидоза в очаге воспаления

осуществляется целый ряд взаимосвязанных процессов: актива­ция протеолитических ферментов приводит к усиленному рас­щеплению белков, в том числе токсических — продуктов жизне­деятельности микроорганизмов и распада тканей. Развивается медленная дилятация сосудов, и повышается проницаемость их стенок; возникает коллоидное набухание белков за счет увеличе­ния их гидрофильное™. Возрастание онкотического давления тка­ней служит одним из важных факторов развития отека.

Таким образом, ацидоз и обусловленные им реакции усу­губляют нарушение микроциркуляции и обмена веществ в ткани при остром воспалительном процессе.

Генерализация воспалительной реакции оказывает выражен­ное влияние на весь организм. Обмен веществ характеризуется усилением анаэробных процессов, в связи с чем в крови возрас­тает концентрация недоокисленных продуктов, особенно молоч­ной кислоты. К этому приводят две причины: во-первых, поступ­ление продуктов анаэробного распада из очага воспаления в кровь, во-вторых, ацидотический сдвиг в результате интоксикации, об­наруживаемый по показателям кислотно-основного равновесия. Возрастает концентрация азотистых веществ вследствие усилен­ного катаболизма белка и угнетения белкового синтеза.

Для острого воспаления характерно развитие нейтрофиль-ного лейкоцитоза с регенераторным сдвигом, о чем свидетель­ствует величина «лейкоцитарного индекса интоксикации» (ЛИИ). Этот индекс определяется по формуле:

(4Ми +370+2/7+0 х (Пл + 1)

——————————————————————— = ЛИИ,

(Л+Мон) х (Э+1)

где Ми — миелоциты, Ю — юные, П — палочкоядерные, С — сегментоядерные, Пл — плазмациты, Л— лимфоциты, Э — эози-нофилы, Мон — моноциты, %.

Регенераторный сдвиг происходит главным образом за счет увеличения числа палочкоядерньгх нейтрофилов, появления юных форм и, значительно реже, миелоцитов. Число лейкоцитов при остром воспалении возрастает до 9,0—^.ОхЮ⁹/^, но может дос­тигать и 20,0-30,0х109/л.

Величина ЛИИ находится в прямой зависимости от интен­сивности воспалительного процесса; в норме она составляет в ^еднем 0,5—1,5, при легком воспалении увеличивается до 2—3, ^а при тяжелом — превышает 5.

Причинами лейкоцитоза и регенераторного сдвига служат активация симпато-адреналовой системы, а также воздействие продуктов распада и токсинов, и, возможно, лейкопоэтинов на кроветворные органы.

В результате активации симпато-адреналовой системы по­вышается сосудистый тонус, ускоряется кровоток и уменьшается число лейкоцитов, фиксированных на стенке сосудов, — боль­шая их часть поступает в кровоток. Прямое воздействие на кост­ный мозг веществ, попавших из очага воспаления в кровь, при­водит к повышению проницаемости межэндотелиальных про­странств, в связи с чем облегчается выход лейкоцитов в перифе­рическую кровь. При воспалении происходит также стимуляция лейкопоэза, что можно объяснить воздействием специфического фактора — лейкопоэтина.

При тяжелом воспалительном процессе, сопровождающим­ся выраженными явлениями интоксикации, могут наблюдаться небольшой лейкоцитоз и резкое увеличение ЛИИ, почти полное исчезновение эозинофилов и снижение числа лимфоцитов.

Очаг воспаления не только повышает общую резистентность к инфекции. В нем идет постоянная переработка антигенной ин­формации, усиливаются реакции иммунитета. В отсутствие вос­паления развивается, как правило, менее стойкий иммунитет к инфекции и наоборот.

Система красной крови значительно более устойчива при воспалении, чем система белой крови. Лишь при тяжелых вос­палительных процессах у ослабленных больных наблюдается ги-похромная анемия. СОЭ увеличивается при остром воспалении в несколько раз, причем наблюдается определенное соответствие между этим показателем и величиной ЛИИ в зависимости от тяжести процесса.

Содержание общего белка в крови при воспалении, как пра­вило, не меняется, но при тяжелых процессах, сопровождающих­ся сепсисом, обширной интоксикацией и т.д., имеет тенденцию к уменьшению. Закономерно изменяется соотношение белковых фракций: на фоне уменьшения содержания альбуминов увеличи­вается число а1-, а2-глобулинов, в результате чего снижается аль-буминглобулиновый коэффициент. Содержание (3- и у-глобулино-вых фракций при остром воспалении существенно не меняется.

Лихорадка возникает при воспалении в результате воздей­ствия на терморегулирующие центры пирогенов, образующихся

главным образом фагоцитами. В большинстве случаев интенсив­ность лихорадочной реакции соответствует степени воспаления, однако при нарушении реактивности организма эта закономер­ность не проявляется.

Острый воспалительный процесс оказывает значительное воздействие на неспецифические факторы защиты и иммуноло-гическую систему организма, которые, в свою очередь, оказыва­ют влияние на течение воспаления. При остром воспалении уси­ливается опсонизирующая способность сыворотки крови, повы­шается фагоцитарная и переваривающая активность лейкоцитов.

В результате активации лейкопоэза и эмиграции лейкоцитов в очаг воспаления, где они быстро разрушаются, в крови увели­чивается содержание таких важнейших неспецифических факто­ров резистентности организма, как лизоцим, комплемент, р-ли-зины и др. Увеличение антителообразования происходит, в ос­новном, в регионарных лимфатических узлах. Содержание в кро­ви иммуноглобулинов возрастает не ранее, чем через 10—14 дней после начала воспаления.

Система гемокоагуляции также реагируют на острое воспале­ние. У большинства больных с тяжелыми формами воспалитель­ных заболеваний увеличиваются толерантность плазмы к гепарину и время рекальцификации плазмы, возрастает концентрация фиб­риногена и ускоряется свертывание крови. В то же время фибрино-литическая активность крови, как правило, снижается.

Таким образом, при остром воспалении имеет место преоб­ладание прокоагулянтной системы, что способствует гиперкоа-гуляции.

Целостная реакция организма на острое воспаление обуслов­лена адаптивными процессами, направленными на активацию механизмов, помогающих ликвидировать воспалительный процесс и восстановить структуру и функцию поврежденной ткани.

Ход воспаления можно ускорить или затормозить нейроме-Диаторами, гормонами, физическими воздействиями и т.д. В боль­шой степени развитие воспаления зависит от состояния цент­ральной нервной системы и иннервации тканей. Так, например, при нарушении иннервации могут замедляться репаративные процессы в очаге воспаления и развиваться трофические язвы.

Развитие воспаления зависит от состояния вегетативной нервной системы. Это обусловлено тем, что нейромедиаторы ме­няют реактивность нейтрофилов и моноцитов-макрофагов — кле-

ток-эффекторов воспаления.

Течение воспаления находится под контролем гормонов. Особенно активны в этом плане минералокортикоиды коры над­почечников, которые обостряют воспаление, тогда как глюко-кортикоиды обладают ярким противовоспалительным действием и широко применяются при лечении воспалительных заболева­ний. Гидрокортизон и его синтетические аналоги (преднизолон, триамцинолон) резко подавляют все эффекторные функции фа­гоцитов, в том числе их способность секретировать лизосомаль-ные ферменты, биогенные амины, кинины, биоокислители, лей-котриены. Под влиянием глюкокортикоидных гормонов снижает­ся чувствительность макрофагов к лимфокинам, что также дает противовоспалительный эффект. Наконец, глюкокортикоиды, стабилизируя базальные мембраны сосудов и снижая проницае­мость капилляров, приводят к уменьшению притока свежих лей­коцитов в очаг. Это способствует рассасыванию воспалительных инфильтратов благодаря превышению оттока клеток из очага над их поступлением в зону воспаления.

Из других гормонов, контролирующих воспаление, следует упомянуть тироксин, женские половые гормоны и инсулин. Ти­роксин и экстрагены усиливают микробицидный потенциал фа­гоцитов. Концентрация инсулина в крови определяет скорость транспорта глюкозы в фагоциты. В то же время глюкоза необхо­дима для энергетического обеспечения фагоцитоза. Окисление глюкозы в пентозном цикле дает толчок к образованию микро-бицидных факторов в фагоцитах. При недостаточности функций (3-клеток инсулярного аппарата поджелудочной железы воспа­ление принимает торпидное, затяжное течение. Это хорошо из­вестно врачам, которые лечат больных сахарным диабетом.

Острое, или экссудативно-деструктивное, воспаление раз­вивается, как указывалось, главным образом с участием поли­морфно-ядерных лейкоцитов, которые являются эффекторами этого патологического процесса. Воспаление может протекать бо­лее или менее остро, а также принимать затяжное течение со склонностью к распространению. Такое течение воспаления ха­рактерно при авитаминозах, эндокринных расстройствах, имму-нодефицитах, повторных стрессах, старении и др. В этих ситуаци­ях в первую очередь нарушаются функции различных клеток, глав­ным образом ПЯЛ, что проявляется в снижении их адгезивных свойств, замедлении миграции в очаг воспаления вследствие реф-

рактерности к хемотаксинам, недостаточности микробицидных функций и приобретении ими способности вырабатывать факто­ры резистентности, так называемые дефензины.

Хронизации острого воспаления способствует также недо­статочность макрофагов, которые мигрируют в очаг воспаления вслед за ПЯЛ. В результате этого из моноцитов выделяется недо­статочно цитокинов, включающих процессы регенерации. Нару­шения в деятельности иммунной системы также способствуют хронизации воспаления, ввиду пониженного образования имму-ноглобулинов, оказывающих опсонизирующее действие на мик­роорганизмы. Недостаточность в системе иммунитета может так­же привести к снижению выделения лимфокинов, способствую­щих миграции и фагоцитарной активности ПЯЛ.

В отличие от острого, первично-хроническое воспаление начинается не с нарушений микроциркуляции и каскада после­дующих событий в сосудистом русле, а с накопления активиро­ванных макрофагов в каком-либо участке тела. Чаще это случает­ся во внутренних органах, где и в норме много макрофагов, на­пример в печени, легких, головном мозге, селезенке, кишечни­ке и др. Стойкое раздражение макрофагов возникает по разным причинам. В некоторых случаях микроорганизмы, поглощенные макрофагом, не погибают. Более того, они могут даже размно­жаться внутри клетки. При этом макрофаги активируются и не­прерывно секретируют медиаторы воспаления.

К возбудителям, паразитирующим в макрофагах, относятся микобактерии туберкулеза и проказы, возбудители листериоза, токсоплазмоза, лейшманиоза, бруцеллеза и многих других хрони­чески протекающих инфекционно-воспалительных заболеваний.

В иной ситуации макрофаги могут переходить в активное состояние не под действием паразитирующих в них микроорга­низмов, а под влиянием лимфокинов — продуктов сенсибилизи­рованных лимфоцитов из очага воспаления (от греч. kineo — при­водить в движение). Как только в очаге будущего воспаления по­является достаточное число активированных макрофагов, возни­кают условия для увеличения зоны мононуклеарной инфильтра­ции. В результате происходит ускоренный выход лейкоцитов (преж­де всего моноцитов и лимфоцитов) из крови в ткань, где они присоединяются к другим клеткам мононуклеарного инфильтра­та. Лимфоциты поступают в инфильтрат не только с кровью, но и лимфой.

Моноциты в инфильтратах выделяют фибронектин. Благода­ря ему они прочно связываются с соединительной тканью и диф­ференцируются в зрелые макрофаги. Фагоциты «на ходу» не успе­вают решить тех проблем, которые возникают перед ними в очаге воспаления. С момента «заякоривания» моноциты и макрофаги приступают к активному фагоцитозу.

Острое воспаление может заканчиваться быстро, если не возникает осложнений в виде абсцесса. Хроническое воспаление не может закончиться быстро по следующим причинам. Во-пер­вых, макрофаги в очаге воспаления имеют продолжительный жизненный цикл. Это означает, что они персистируют в грануле­ме в течение нескольких недель или даже месяцев. Во-вторых, гранулема — это не застывшее образование. В нее постоянным потоком следуют все новые и новые моноциты.