В3. Коклюш. Этиология. Эпидемиология. Клиника. Диагностика. 2 страница

При признаках надпочечниковой недостаточности (которая обычно развивается у детей с врожденной дисфункцией коры надпочечников, после отмены термальной терапии, реже - при инфицировании новым вирусом в течение 2-3 недель после предшествующей ОРИ - в периоде депрессии надпочечниковой функции) назначают глюкокортикостероиды парентерально (ограничиваясь 1-2 иньекциями для улучшения состояния) в дозе, эквивалентной 10 мг/кг/сутки преднизолона.

Токсикозы 3 степени требуют реанимационных мероприятий (по системе ABC).

Ситуационная задача№1

Vсут=4*2% от массы тела при рождении

Режим свободного вскармливания по первому требованию

Ситуационная задача №2

1) Корь, типичная форма, легкая степень тяжести, неосложненное течение

2) Постельный режим до 9 дня болезни (включая 2-3 дня нормальной температуры), предупреждение заноса вторичной инфекции, ограничить контакт с другими членами семьи. При заложенности носа - 2% раствор прогатргола. Всем больным - аскорбиновую кислоту (300-500 мг/сут), аскорутин, витамин А по 10 мл/сут, поливитаминные комплексы. Антигистамины (супрастин, тавегил). В начальном периоде болезни – интерфероны. В периоде реконваисценции – адаптогены (настойки лимонника, левзеи и др). Показатели выздоровления при кори: удовлетворит общее состояние, нормальная температура, отсутствие жалоб и объективных симптомов забол-я, отсутствие осложнений. Выписка не ранее 10 дня от начала высыпаний.

Анализ спинномозговой жидкости

Заключение: в анализе повышен уровень белка (0,6 г/л при норме 0,25-0,33 г/л), р. Панди и р. Нонне-Аппельта ++ (в норме отр). Можно предположить серозный вирусный менингит.

Билет №23

1. Анатомо-физиологические особенности мочеполовой системы у детей.

Длина почки у новорождённого составляет 4-4,5 см, масса — 12 г. Наиболее быстрый рост почки происходит в течение первых 1,5 лет жизни: её размеры увеличиваются примерно в 1,5 раза, а масса достигает 37 г. К школьному возрасту длина почки составляет в среднем 8 см, а масса - 56г. Почка у новорождённых и детей грудного возраста округлая за счёт сближения верхнего и нижнего полюсов. У детей старше 1 года жизни происходит распрямление почки, она принимает бобовидную форму. Топография почек с возрастом меняется, поскольку рост тела ребёнка во много раз опережает темпы роста почки. Из-за относительно большей величины почек и относительно короткого поясничного отдела позвоночника почки у новорождённого расположены ниже, чем у детей старшего возраста, нижний полюс почки расположен ниже гребня подвздошной кости. Нижний полюс почки у детей старше 2 лет расположен выше гребня подвздошной кости. После 5—7 лет положение почек относительно позвоночника приближается к таковому у взрослого человека. «Почечная ножка» у новорождённого относительно длинная, составляющие её артерия и вены расположены косо. В последующем «почечная ножка» постепенно принимает горизонтальное положение. Поверхность почки у новорождённых и детей раннего возраста бугристая за счёт дольчатого строения почки. Бугристость почки сохраняется до 2—5 лет, а затем постепенно исчезает. В целом морфология почек становится сходной с почкой взрослого человека только к школьному возрасту.

Диурез. Первое мочеиспускание у большинства доношенных детей обычно происходит в течение первых суток жизни и практически у всех в течение 2 сут. Отсутствие мочеиспускания в течение 72 ч заставляет предположить патологию. Число мочеиспусканий за сутки у новорождённых (за исключением первых дней жизни) составляет 20—25, у детей в возрасте 1 года — 15—16, в 2—3 года — 10, в школьном возрасте — 6—7. У детей до 10 лет количество выделяемой за сутки мочи можно приблизительно рассчитать по формуле: X = 600+100х(п—1), где: X — количество мочи в мл; п — возраст в годах

Мочевыводящие пути

Лоханка и мочеточник. В силу близкого расположения полюсов почки у детей раннего возраста почечный синус выражен слабо, в связи с чем лоханка располагается внутрипочечно и имеет форму полулуния, а мочеточник отходит под прямым углом. Окончательное формирование лоханки происходит только к концу первого года жизни. Мочеточники у новорождённого в поясничном отделе значительно расширены, имеют коленообразные изгибы. Длина мочеточников у новорождённого составляет 5—7 см, а к 4 годам увеличивается до 15 см. Стенки мочеточника и лоханки развиты слабо. Мышечные и эластические элементы тонкие, но перистальтические сокращения характеризуются большой эвакуаторной способностью и частым ритмом. Мочевой пузырь у новорождённых имеет относительно большие размеры, дно его не сформировано, а верхушка достигает половины расстояния между пупком и лобковым симфизом, соприкасаясь с петлями тонкой и сигмовидной кишок. По мере роста ребёнка мочевой пузырь опускается в малый таз, и его передняя стенка приближается к передней стенке прямой кишки. В возрасте 1—3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего края лобкового симфиза; у подростков дно мочевого пузыря находится на уровне середины, а в юношеском возрасте — на уровне нижнего края лобкового симфиза. В дальнейшем происходит опускание дна мочевого пузыря в зависимости от состояния мышц мочеполовой диафрагмы. Ёмкость мочевого пузыря у новорождённых составляет 50—80 мл. К 5 годам он вмещает 180 мл мочи, а после 13 лет — 250 мл. Мочеиспускательный канал. У мальчиков длина мочеиспускательного канала в возрасте 1 мес составляет около 60 мм, в последующем ежегодно удлиняется в среднем на 5 мм, достигая к 16 годам длины 16 см. Длина мочеиспускательного канала у новорождённой девочки составляет 10 мм, а ширина — 4 мм. К 1 году мочеиспускательный канал удлиняется до 22 мм, а к 16 годам — до 32 мм. Мышечная оболочка мочеиспускательного канала и его наружный сфинктер окончательно формируются к 12—13 годам. Кривизна мочеиспускательного канала у мальчиков и девочек грудного возраста выражена более сильно, чем у взрослых.

Акт мочеиспускания. Опорожнение мочевого пузыря происходит рефлекторно. У новорождённых произвольная задержка мочеиспускания отсутствует. Способность произвольно регулировать мочеиспускание развивается лишь к концу первого года жизни ребёнка. На 2-м году жизни эта способность становится устойчивой.

2. Неревматические кардиты у детей (клиника, лечение)

Неревматические кардиты — воспалительные поражения сердца различной этиологии, не связанные с ревматизмом или иными заболеваниями системного характера. Целесообразность применения термина «кардит» в педиатрической практике обоснована возможностью одновременного поражения двух или трёх оболочек сердца. Неревматические кардиты выявляют во всех возрастных группах, но чаще у детей первых лет жизни с преобладанием у мальчиков. КЛИНИКА неревматических кардитов зависит от периода их возникновения, характера течения и возраста ребёнка. Ранний врождённый кардит проявляется малой массой тела при рождении или плохой её прибавкой в последующем, быстрой утомляемостью при кормлении, беспричинным беспокойством, потливостью, бледностью. Характерны кардиомегалия, «сердечный горб», глухие сердечные тоны при аускультации, прогрессирующая сердечная недостаточность. Часто возникают одышка в покое, кашель, афония, умеренный цианоз (иногда с малиновым оттенком), разнокалиберные влажные и свистящие хрипы в лёгких, увеличение печени, отёки или пастозность тканей. Аритмии редко. На рентгенограмме сердце шаровидной или овоидной формы. На ЭКГ выявляют ригидный ритм, признаки гипертрофии левого желудочка за счёт увеличения толщины миокарда вследствие инфильтрации, повреждение его субэндокардиальных отделов. Поздннй врождённый кардит характеризуется умеренной кардиомегалией, различными нарушениями ритма и проводимости вплоть до полной поперечной блокады сердца и трепетания предсердий, громкими сердечными тонами, менее выраженной (по сравнению с ранним врождённым кардитом) сердечной недостаточностью. Часто выявляют признаки поражения двух или трёх оболочек сердца. У некоторых больных сочетанное поражение сердца и ЦНС, обусловленное предшествующей инфекцией, особенно вызванной вирусами Коксаки. Приобретённые кардиты могут возникать в любом возрасте, но чаще у детей первых 3 лет жизни. Острый кардит. На фоне текущей или вскоре после перенесённой инфекции появляются вялость, раздражительность, бледность, навязчивый кашель, нарастающий при перемене положения тела; возможны приступы цианоза, тошнота, рвота, боли в животе, энцефалитические реакции. Постепенно или достаточно остро развиваются симптомы левожелудочковой недостаточности (одышка, тахикардия, застойные хрипы в лёгких). Объективно определяют пульс слабого наполнения, ослабление верхушечного толчка, увеличение размеров сердца, преимущественно влево, ослабление I тона, ритм галопа, разнообразные аритмии. Рентгенологически - увеличение размеров сердца различной выраженности. На ЭКГ снижение вольтажа комплекса QRS, признаки перегрузки левого или обоих желудочков, различные нарушения ритма и проводимости (синусовая тахи- или брадиаритмия, экстрасистолия, атриовентрикулярные и внутрижелудочковые блокады), смещение сегмента ST, сглаженный или отрицательный зубец Т. На фоне лечения острого кардита постепенно исчезают клинические симптомы. Изменения на ЭКГ сохраняются более длительно. Обратное развитие процесса наступает хроническое течение. Подострый кардит чаще наблюдают у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Он может развиться либо после острого кардита, либо самостоятельно (первично подострый кардит) спустя продолжительное время после ОРВИ, проявляясь бледностью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, снижением аппетита, дистрофией. Симптомы подострого кардита аналогичны таковым при остром его варианте. Возможно формирование «сердечного горба», сердечные тоны громкие, выражен акцент II тона над лёгочной артерией. Обратное развитие процесса происходит через 12—18 мес, либо он приобретает хроническое течение.

Хронический кардит развивается чаще у детей старше 7 лет либо в первично хроническом варианте, либо как исход острого или подострого кардита. Клиническая картина хронического кардита отличается многообразием. Первично хроническому варианту свойственно длительное малосимптомное течение с преобладанием экстракардиальных проявлений (отставание в физическом развитии, слабость, повышенная утомляемость, снижение аппетита, потливость, бледность, рецидивирующие пневмонии). Периодически возникают головокружение, одышка, боли в области сердца, сердцебиение, навязчивый кашель, тошнота, рвота, боли в правом подреберье, обусловленные сердечной недостаточностью. Возможно острое развитие приступов бледности, беспокойства, потери сознания, судорог, связанных с сердечной декомпенсацией или воспалительными изменениями в ЦНС, сопутствующими кардиту. Нередко предположение о сердечной патологии возникает лишь при манифестации сердечной декомпенсации или обнаружении кардиомегалии, стойких аритмий, систолического шума, гепатомегалии во время профилактического осмотра либо при осмотре в связи с перенесённым интеркуррентным заболеванием. В зависимости от преобладания кардиосклероза или гипертрофии миокарда выделяют следующие варианты хронического кардита: с увеличенной полостью левого желудочка — застойный вариант (преобладает кардиосклероз), с нормальной полостью левого желудочка — гипертрофический вариант, с уменьшенной полостью левого желудочка — рестриктивный вариант (с гипертрофией или без неё). ЛЕЧЕНИЕ проводят в два этапа.

_— На первом этапе (стационар) ограничивают двигательную активность, назначают диету, обогащённую витаминами и солями калия, налаживают питьевой режим. Постельный режим на 2—4 нед назначают при остром или подостром кардитах, а также при обострении хронического. Расширение двигательного режима необходимо проводить постепенно, под контролем функционального состояния сердечно-сосудистой системы и динамики ЭКГ. Обязательны занятия ЛФК. Лекарственная терапия включает следующие препараты: НПВС (индометацин, диклофенак и другие в течение 1—1,5 мес), При тяжёлом течении, распространённом процессе, высокой степени активности, преимущественном поражении проводящей системы сердца — глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 0,5-0,75 мг/кг/сут). При затяжном и хроническом течении кардита — производные аминохино- лина (гидроксихлорохин, хлорохин). При сердечной недостаточности — сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, диуретики, вазодилататоры и др. Проводят обязательную коррекцию метаболических нарушений в миокарде, микроциркуляторных расстройств, по показаниям назначают антикоагулянты, антиагреганты, антиаритмические препараты. При установленном этиологическом факторе (вирусы, бактериальная флора) — противовирусные (Ig, интерферон) и антибактериальные препараты, иммуностимуляторы.

_• На втором этапе (после выписки из стационара) ребёнок нуждается в продолжении лечения и проведении реабилитационных мероприятий в условиях местного кардиоревматологического санатория. В последующем детей с кардитами наблюдает кардиоревматолог по месту жительства. Диспансеризацию больных, перенёсших острый или подострый кардит, осуществляют до полного выздоровления (в среднем 2—3 года), а при врождённых и хронических вариантах — постоянно. Профилактические прививки можно проводить после перенесённого острого или подострого кардита не ранее чем через 3 года; при наличии хронического процесса вакцинация противопоказана.

3. Принципы лечения острых кишечных заболеваний у детей раннего возраста.

Комплекс лечебных мероприятий ОКИ состоит из 4 компонентов:

Регидратация, Антибактериальная терапия, Вспомогательная терапия и Диетотерапия.

1.Регидратационная терапия. Основные признаки эксикоза (дегидратации) у детей:

Симптомы	Легкая степень (4-5%)	Средняя (6-9%)	Тяжелая (больше 10%)
Жажда   Эластичность кожи   Тоны сердца   Пульс     Дыхание   Диурез     Расчетный дефицит	Умеренная   Сохранена     Ясные   Удовл   Нормальное   Нормальный     40-50 мл/кг	Резкая   Снижена     Приглушенные   Быстрый слабый     Небольшая одышка   Снижен     60-90 мл/кг	Слабое желание пить   Резко снижена     Глухие   Нитевидный или отсутствует   Токсическое дыхание   Резко снижен или отсутствует   100-120 /кг

Согласно современным рекомендациям, состав раствора для пероральной регидратации при диарее должен быть следующим: натрия 75 ммоль/л (натрия хлорид 2,6 г/л); калия 20 ммоль/л (калия хлорид 1,5 г/л); глюкозы 75 ммоль/л (глюкоза 13,5 г/л); цитрата натрия 10 ммоль/л (2,9 г/л); осмолярность 245 мосм/л. Количество необходимой жидкости при обезвоживании рассчитывается в зависимости от его выраженности. При легкой степени дегидратации регидратация осуществляется в амбулаторных условиях, в два этапа. 1й этап: в первые 4–6 часов проводится ликвидация водносолевого дефицита, возникшего во время болезни. На этом этапе регидратации необходимо использовать специальные растворы для пероральной регидратации. Пищу, за исключением грудного молока, в течение начального периода регидратации давать не следует.

2й этап: поддерживающая регидратация, проводимая в зависимости от текущих потерь жидкости, которые продолжаются с рвотой и стулом. Ориентировочный объем раствора для поддерживающей регидратации — 50–100 мл или 10 мл/кг массы тела после каждого стула. На этом этапе глюкозосолевые растворы могут чередоваться с бессолевыми растворами — фруктовыми и овощными отварами, чаем, особенно зеленым, без сахара.

2. Антибактериальная терапия

Показания к назначению антибиотиков при инфекционной диарее:

— тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит, нейтрофилы в копрограмме);

— дети в возрасте до 3 месяцев;

— дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧинфицированные дети; дети, которые находятся на иммуносупрессивной (химио, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитическими анемиями, гемоглобинопатиями, аспленией, хроническими заболеваниями кишечника, онко, гематологическими заболеваниями;

— гемоколит, шигеллез, кампилобактериоз, холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).

Препараты: Азитромицин, Цефтриаксон

3. Вспомогательная терапия. Пробиотики способствуют нормализации биоценоза кишечника, могут выступать как антагонисты патогенных бактерий за счет их конкурентного действия. При инвазивных диареях эффективность терапии повышается при параллельном применении пробиотиков и антибиотиков. При секреторных диареях пробиотики могут выступать в качестве самостоятельных средств лечения. Курс терапии пробиотиками должен составлять 5–10 дней.

4. Диета. Вскармливание женским молоком должно сохраняться при ОКИ в режиме, который был до заболевания. Детям на искусственном вскармливании в остром периоде заболевания рекомендуется уменьшать суточный объем пищи на 1/2–1/3, в остром периоде колита — на 1/2–1/4. Возможно увеличение кратности кормлений до 8–10 раз в сутки для грудных детей и до 5–6 раз для старших детей, особенно при позывах на рвоту. Возобновление качественного и количественного состава пищи, характерного для данного возраста ребенка, осуществляется в максимально возможный короткий срок после проведения регидратации и исчезновения признаков обезвоживания. У некоторых детей в разгар болезни (чаще при сальмонеллезе) нарушается внешнесекреторная функция поджелудочной железы, о чем свидетельствуют метеоризм, обильный зловонный серозеленый стул с повышенным содержанием нейтрального жира и свободных жирных кислот в копрограмме. В таких случаях детям, находящимся на искусственном вскармливании, назначают адаптированные смеси, которые в своем составе содержат среднецепочечные триглицериды, легко усвояемые в организме больного ребенка без участия панкреатической липазы и желчных кислот. У детей старшего возраста целесообразно исключение из рациона продуктов, вызывающих избыточную осмотическую нагрузку на кишечник: сладости; концентрированные мясные бульоны; соки, сладкие напитки, цельное молоко. Рекомендуются продукты, содержащие нежную клетчатку: печеные яблоки; бананы; каши; отварные овощи.

Ситуационная задача №1

1кормление – гр молоко + половина желтка

2- молочная каша (140 гр) + фруктовое пюре (60 гр)

3 – мясное пюре в баночках (20 гр)+ овощное пюре (120 гр) + яблочный сок (60 мл)

4 – творог (20гр) + гр молоко

5 – гр молоко

В течение сток выпоить 200 мл инстантного чая

Ситуационная задача №2

Острая очаговая нижнедолевая пневмония правого легкого, средней степени тяжести; дыхательная недостаточность 1 степени, атопический дерматит.

Лечение. Госпитализация, постельный режим. Антибиотикотерапия (цефтриаксон 50 мг на 1кг веса), лазолван или амбробене, линекс, супрастин или тавегил

Анализ мочи

Заключение: лейкоцитурия, протеинурия. Воспалительное заболевание мочевыводящих путей.

Билет №24

1. Понятие докорма Правила его введения.

Докорм — дополнительный вид пищи, даваемый ребенку первого года жизни, находящемуся на естественном грудном вскармливании при недостаточном количестве молока, вырабатываемого грудными железами матери. В роли докорма выступают продукты растительного происхождения либо специализированные молочные смеси (чаще всего адаптированные). Докорм вводят ребенку не ранее 7—8-го дня с момента постановки официального диагноза. Дефицит грудного молока (гипогалактию) по отношению к суточной потребности ребенка можно условно разделить на степени в процентах: 1-я степень — 25%, 2-я степень — 50%, 3-я степень — 75%, 4-я степень — более 75%. При гипогалактии 3—4-й степени ребенок переводится на смешанное вскармливание с момента ее выявления, и параллельно с этим предпринимаются все меры по восстановлению лактации в полном объеме. Для выявления степени дефицита молока у матери необходимо в разные часы — не менее 3 раз в течение суток — взвесить ребенка до и после кормления. По разнице в массе тела можно судить о том, сколько ребенок высосал молока. Произведя подсчет необходимого количества молока и зная количество получаемого от матери молока ребенком, можно подсчитать объем докорма. Режим питания при этом остается свободным, т. е. не фиксированным по времени, кормить следует по первому требованию малыша. Необходимо только постоянно контролировать количество молока у матери (с помощью контрольных взвешиваний ребенка) и недостающий объем компенсировать за счет специализированных смесей (лучше всего адаптированных). Докорм следует давать только после предварительного прикладывания ребенка к груди, даже при минимальном количестве молока у матери (не стоит путать с техникой дачи прикорма, который дают перед кормлением грудью). Докорм в виде самостоятельных кормлений может быть рекомендован только в исключительных случаях — при отсутствии матери возле ребенка в часы кормлений. Большие интервалы между прикладываниями ребенка к груди приводят к раннему угнетению лактации. В качестве докорма применяют специальные молочные смеси, при выборе которых предпочтение следует отдавать адаптированным . Смеси делятся на:1)начальные-для первых 5-6мес.жизни. 2)Последующие- с 5-6мес до года. Классификация смесей: по возрасту: а)стартовые( от 0до 6мес) б)последующие(от 6 до 12мес и от 0 до 12мес). По белковому компоненту: а)с преобладанием сыворотки белка(такие как Нутрилон”,“Неонатал” (Голландия),“Нан”, “Альфаре” и “Альпрем” (Швейцария)), Б)с преобладанием козеина(такие как “Симилак”, (США), “Импресс” (Германия),“Энфамил”,“Энфамил с железом”, “Энфамил-2” (Голландия/США),“Нутрилон-2). По рН: пресные и кисломолочные. По консистенции: сухие и жидкие.

2.Недостаточность кровообращения в детском возрасте (клиника, диагностика, лечение)

Недостаточность кровообращения - это патологическое состояние, при котором сердце и сосуды не могут обеспечить органы и ткани необходимым количеством кислорода и крови. У детей раннего возраста недостаточность кровообращения наиболее часто развивается на фоне заболеваний миокарда различного генеза, декомпенсированных врожденных пороков сердца, тяжелой патологии органов дыхания. Она может протекать по типу левожелудочковой (сердечная астма, отек легкого), правожелудочковой или аритмогенной (пароксимальная тахикардия).

Левожелудочковая недостаточность характеризуется резкой бледностью кожных покровов, тахикардией, учащением дыхания (тахипноэ) без заметных изменений его глубины и ритма, увеличением размеров сердца за счет левого желудочка, резким ослаблением тонов, особенно первого, левограмма на ЭКГ. При развитии сердечной астмы на фоне общей слабости нарастает одышка, сухой кашель, инспираторное удушье (как проявление интерстициального отека легких). Затем развивается альвеолярный отек легких - высшая степень тяжести левожелудочковой сердечной недостаточности. При этом состояние больных резко ухудшается, нарастает одышка, появляется клокочущее дыхание (пропотевание жидкой части крови в альвеолы). Возникает чувство страха, испуга (гипоксия миокарда), больные покрываются холодным потом (усиление влияния вагуса). Появляется упорный влажный кашель с отделением мокроты (жидкости из альвеол). Над легкими выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. Пенообразование в альвеолах резко ухудшает воспроизводство и активность сурфактанта.

Правожелудочковая недостаточность кхарактеризуется ощущением удушья, резкой слабостью, быстрым нарастанием центрального цианоза. Кожа покрывается холодным потом. Появляются признаки застоя крови в большом круге кровообращения: набухают шейные вены, быстро увеличивается печень (она становится болезненной за счет растяжения глисоновой капсулы). Тахикардия, пульс слабого наполнения. Тоны сердца ослабленные, размеры сердца увеличены чаще вправо, акцент II тона над легочной артерией. На ЭКГ признаки перегрузки правых отделов сердца или их гипертрофии. В результате застойных явлений в большом круге кровообращения быстро возникает функциональная недостаточность почек.

Неотложная помощь при недостаточности кровообращения: восстановление проходимости верхних дыхательных путей (вплоть до интубации трахеи или ИВЛ по показаниям); возвышенное положение с опущенными ногами; оксигенотерапия; пеногашение (кислород подают через увлажнитель с 30% спиртом); мочегонные препараты (наиболее эффективен лазикс в дозе 2-5 мг/кг); 2,4% раствор эуфиллина по 1 мл на год жизни, но не более 5 мл; кардиотрофная терапия (оротат калия, рибоксин или фосфаден). Особое место занимает лечение сердечными гликозидами. При острой недостаточности кровообращения и необходимости немедленного назначения сердечных гликозидов целесообразно вводить в/в быстродействующие препараты - строфантин К или коргликон. Можно также начинать лечение с в/в введения дигоксина с последующим приемом его внутрь. Лечение сердечными гликозидами требует осторожности, внимания, опыта врача, контроля переносимости препаратов. Разовые дозы строфантина 0,05% раствора для детей до 3-х летнего возраста -0,1-0,2 мл, коргликона 0,06% - 0,1-0,2-0,3 мл. Доза насыщения строфантина и коргликона для детей раннего возраста составляет 0,01 мг/кг массы тела в сутки, а дигоксина 0,04 мг/кг внутривенно и 0,06-0,075 мг/кг внутрь. В ургентных ситуациях насыщение сердечными гликозидами проводится по быстрой схеме (первая доза гликозида составляет 1/2 от дозы насыщения, а затем с интервалом 8 часов вводится 1/4 и еще раз 1/4 от дозы насыщения), затем перевод на поддерживающую дозу. Умеренно быстрый темп дигитализации предусматривает введение полной дозы насыщения гликозида равномерно за три дня, а с четвертого дня - перевод на поддерживающую дозу. Поддерживающей дозой для строфантина и коргликона являются разовые дозы, а для дигоксина 1/4-1/6 от дозы насыщения.

Наиболее надежными критериями эффективности сердечных гликозидов являются следующие: уменьшение числа сердечных сокращений и одышки, улучшение диуреза и улучшение общего состояния. Следует особо подчеркнуть, что при тетраде Фалло наблюдаются одышечно-цианотические приступы, требующие неотложной терапии. Провоцирующими моментами приступов является ОРВИ и у детей после года - физическая нагрузка. Развивается одышечно-цианотический приступ из-за спазма выходного тракта правого желудочка (легочной артерии). Клиническими симптомами является ухудшение общего состояния, нарастающая одышка и цианоз, вынужденное положение ребенка (садится на корточки, ложится на бок с поджатыми к животу ногами или на живот, поджимая колени к груди). Если не оказывается неотложная терапия, ребенок может погибнуть. Во время оказания неотложной помощи при одышечно-цианотических приступах следует помнить, что сердечные гликозиды противопоказаны, так как они усиливают сократительную способность миокарда, а вместе с тем и сокращение выходного тракта из правого желудочка, что усугубит тяжесть состояния. Противопоказаны также диуретики, так как наблюдается полицитемия. Показано назначение бета-блокаторов: обзидан из расчета 0,1 мг/кг массы в/в - разовая доза, а также гепарина из расчета 100 ед/кг массы, оксибутирата натрия в дозе 50-75-100 мг/кг массы.

3. Острые диареи у детей (классификация, симптоматика, диагностика)

Диарея - учащенное опорожнение кишечника с выделением разжиженных, а в части случаев и обильных испражнений. В норме у большинства здоровых людей стул бывает, как правило, 1-2 раза в сутки. Средний суточный вес кала у школьников и подростков составляет обычно 100-200 г, у дошкольников - 50-100 г, содержание воды в нем не превышает 60-80%. При диарее стул учащается до 3 и более раз, суточное количество кала превышает 200 г, содержание воды в нем увеличивается до 95%. В некоторых случаях о диарее можно говорить при наличии жидких, обильных испражнений и при более редкой частоте стула - двух- и даже однократной.

По длительности выделяют острую и хроническую диарею. Длительность острой диареи составляет 1–2 недели. Диагноз синдрома персистирующей диареи ставят при продолжительном ее течении (более 14 дней) или наличии эпизодов диареи в анамнезе. При острой диарее необходимо в первую очередь исключить инфекционную природу, тогда как синдром хронической диареи более часто имеет неинфекционное происхождение. Причины. Нарушение питания - очень частая причина поноса у детей. Например, избыточное употребление клетчатки может спровоцировать возникновение острой диареи. У детей первого года жизни нарушение стула возникает при нарушении правил введения прикорма, а у детей, находящихся на грудном вскармливании, нарушение диеты мамы. Процесс прорезывания зубов у детей раннего возраста может сопровождается поносом. Прием некоторых лекарственных средств, таких как слабительные, антибиотики, препараты, содержащие желчные кислоты, нестероидные противовоспалительные средства, антациды и др., может также быть причиной поноса. Острые кишечные инфекции являются причиной острой диареи. Возбудителями могут быть вирусы, бактерии, простейшие грибки, паразиты. Острая инфекционная диарея сопровождается болями в животе, повышением температуры, головной болью, рвотой. Это состояние у ребенка требует незамедлительного врачебного вмешательства. Самые распространенные кишечные инфекции, вызывающие понос - это ротавирусная инфекция, сальмонеллез, эшерихиозы, бактериальная и амебная дизентерия. Очень часто диарея у ребенка возникает в путешествии. Существует даже термин "диарея путешественников". В большинстве случаев заболевание вызвано бактериями, встречающимися на ручках туалетов поездов и самолетов. Неблагоприятное влияние могут также оказать изменения в питании, климатические особенности, стрессы. Обычно диарея путешественников развивается через 2-3 дня после начала поездки. Лечение. Многие терапевтические методы применяются вне зависимости от типа диареи: это назначение диеты, антибактериальных средств, а также препаратов, снимающих симптомы (с вяжущими, адсорбирующими, обволакивающими свойствами). Задача диеты, назначаемой как лечение диареи, заключается в торможении сокращений кишечника и уменьшении количества воды и электролитических жидкостей, секретирующих в кишечный просвет. Главный принцип диеты при поносе – исключение механического и химического раздражения кишечника. При острой форме, следует по возможности исключить из набора продукты, которые способствуют усиленному выделению кишечного секрета и усилению моторно-эвакуаторной деятельности кишок. Если острый понос вызван бактериальными факторами, пациенту назначают антибиотические препараты, противомикробные (из группы хинолонов первого и второго поколения), сульфаниламидные и антисептические средства, производные нитрофурана. Предпочтительней использовать те медикаментозные средства, которые не оказывают влияния на сбалансированность кишечной микрофлоры. Как альтернативный терапевтический метод, для лечения диареи различного происхождения могут быть назначены бактериальные средства, с общей продолжительностью курса лечения до 30-60 дней.