Права и обязанности сторон. добровольного медицинского страхования (извлечения)
ПРАВИЛА
ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ИЗВЛЕЧЕНИЯ)
СУБЪЕКТЫ И ОБЪЕКТ СТРАХОВАНИЯ
1.1. На основании настоящих правил ООО «Страховая компания «СЕВЕРНАЯ КАЗНА» (далее - Страховщик) заключает договоры добровольного медицинского страхования (далее – договоры страхования), по условиям которых гарантирует предоставление медицинских услуг в объеме страховых медицинских программ (далее – медицинских программ), являющихся неотъемлемой частью настоящих Правил, с целью покрытия расходов на медицинские услуги и медикаменты в медицинских учреждениях сверх услуг, оказываемых по территориальной программе обязательного медицинского страхования.
1.2. Медицинскими учреждениями являются лечебно-профилактические и иные учреждения, оказывающие амбулаторно-поликлиническую и стационарную медицинскую помощь и имеющие лицензии на осуществление данной деятельности, выданные лицензионно-аккредитационными органами субъекта Российской Федерации, с которыми Страховщик состоит в договорных отношениях и перечень которых приводится в приложении к договору страхования.
1.3. Страхователями признаются юридические лица - предприятия, организации и учреждения любой организационно-правовой формы собственности, зарегистрированные и действующие в соответствии с законодательством Российской Федерации, частные предприниматели без образования юридического лица, а также дееспособные физические лица, заключившие со Страховщиком договоры страхования.
1.4. (…), при индивидуальном страховании Страхователи - физические лица вправе заключать со Страховщиком договоры страхования как в свою пользу, так и в пользу третьих лиц (далее - Застрахованные лица).
(…).
1.5. Объектом страхования являются не противоречащие законодательству РФ имущественные интересы, связанные с возмещением затрат по предоставлению медицинской помощи и медицинских услуг в объеме, предусмотренном договором страхования и медицинскими программами.
1.6. Страховщик вправе отказать в заключении договора страхования в пользу лиц, состоящих на учете в наркологических, психоневрологических, туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах.
СТРАХОВЫЕ СЛУЧАИ
2.1. Страховыми случаями являются события, предусмотренные договором страхования и медицинскими программами, с наступлением которых возникает обязанность Страховщика произвести страховую выплату.
2.2. По настоящим правилам страховыми случаями признаются факты обращения Страхователя (Застрахованного лица) в медицинские учреждения и получение консультативной, профилактической, лечебной, диагностической, медикаментозной и иной медицинской помощи … по поводу заболеваний и состояний, указанных в медицинских программах и предусмотренных договором страхования.
2.3. Страховщик имеет право не оплачивать медицинские расходы Страхователя (Застрахованного лица), если эти медицинские услуги или медицинские учреждения не были предусмотрены договором страхования, а также если обращение страхователя (Застрахованного лица) было осуществлено без направления Страховщика либо заболевание или состояние, по поводу которого Страхователем (Застрахованным лицом) были получены медицинские услуги, не предусмотренные медицинскими программами, на условиях которых был заключен договор страхования.
В этих случаях решение об отказе в оплате медицинских расходов принимается экспертной комиссией Страховщика на основании заключения медицинского учреждения. Медицинское учреждение вправе взыскать со Страхователя (Застрахованного лица) стоимость оказанных медицинских услуг, а Страхователь (Застрахованное лицо) обязан внести указанную сумму в кассу (на счет) медицинского учреждения в течение одного месяца с даты принятия решения экспертной комиссией.
При несогласии Страхователя (Застрахованного лица) с решением экспертной комиссии отказ Страховщика в оплате может быть оспорен в порядке, предусмотренном законодательством РФ.
2.4. Не являются страховыми случаями и не подлежат возмещению расходы на медицинские услуги, полученные Страхователем (Застрахованным лицом) в связи с:
1) (…);
2) приобретением Страхователем (Застрахованным лицом) медикаментов и лекарственных средств без подтвержденного лечащим врачом назначения; получением медицинских услуг или приобретением товаров, не являющихся необходимыми с медицинской точки зрения для диагностирования или лечения заболевания;
3) (…).
2.5. (…).
СТРАХОВАЯ СУММА
3.1. Страховой суммой (лимитом ответственности Страховщика) является максимальная сумма страховых выплат, которая может быть выплачена Страховщиком по всем страховым случаям, имевшим место в течение всего срока действия договора страхования.
3.2. (…)
Страховая сумма может быть установлена отдельно по каждой из медицинских программ (…).
При заключении договора страхования на условиях полной страховой ответственности лимиты ответственности Страховщика в обязательном порядке устанавливается отдельно по каждой медицинской программе.
3.3. Страховщик в пределах страховой суммы оплачивает оказанные в медицинских учреждениях Страхователю (Застрахованному лицу) медицинские и медикаментозные услуги, предусмотренные договором страхования и медицинскими программами
3.4. (…).
СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ
4.1. Страховой премией является плата за страхование, которую Страхователь обязан уплатить Страховщику в порядке и сроки, установленные договором страхования.
4.2. Страховщик при определении размера страховой премии, подлежащей уплате по договору, применяет разработанные им страховые тарифы, определяющие премию, взимаемую с единицы страховой суммы, с учетом медицинских программ, возраста Страхователя (Застрахованного лица), результатов предварительного медицинского скрининга (обследование, анкетирование и т.п.) и иных условий, предусмотренных настоящими правилами и договором страхования.
4.3. (…).
…
4.8. Страховая премия может быть уплачена Страхователем:
- наличными деньгами через кассу Страховщика при подписании договора страхования;
- перечислением денежных средств на расчетный счет Страховщика путем безналичного расчета в течение 5 банковских дней со дня подписания договора страхования.
4.9. (…).
СРОК СТРАХОВАНИЯ
5.1. Если договором страхования не предусмотрено иное, договор страхования заключается сроком на один год, (…).
5.2. (…).
ДОГОВОР СТРАХОВАНИЯ
6.1. По договору страхования Страховщик в соответствии с настоящими правилами при наступлении страхового случая, предусмотренного договором страхования и медицинскими программами, обязуется оплатить медицинскому учреждению, с которым Страховщик состоит в договорных отношениях, медицинские услуги, оказанные Страхователю (Застрахованному лицу), либо возместить расходы на медицинские и медикаментозные услуги непосредственно Страхователю (Застрахованному лицу), если это предусмотрено договором страхования, а Страхователь обязуется уплатить страховую премию в порядке и сроки, установленные договором страхования.
6.2. В подтверждение заключения договора страхования Страхователю (Застрахованному лицу) может быть выдан страховой полис (далее – полис).
Договор страхования (полис) составляется в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из сторон.
6.3. Договор страхования (полис) может быть заключен в соответствии с медицинскими программами, являющимися неотъемлемой частью настоящих Правил, а также на условиях:
а) предоставления медицинских услуг при амбулаторном лечении, предусматривающем предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем при амбулаторном лечении в медицинских учреждениях, определенных договором страхования (полисом);
б) предоставления медицинских услуг при стационарном лечении, предусматривающем предоставление медицинских услуг в соответствии с их перечнем по договору страхования при обращении в стационарные медицинские учреждения, определенные договором страхования (полисом);
в) полной страховой ответственности, предусматривающей предоставление медицинских услуг стационарными и амбулаторными медицинскими учреждениями, определенными в договоре страхования (полисе), в соответствии с конкретным перечнем услуг;
г) предоставления дополнительных медицинских услуг (обслуживание на дому, оказание неотложной помощи медицинскими учреждениями, работающими на коммерческой основе, медикаментозное обеспечение и др.).
6.4. (…).
…
6.9. При индивидуальном страховании Страхователь (Застрахованное лицо) получает:
а) страховой полис с приложением настоящих правил и медицинских программ;
б) перечень медицинских учреждений, с которыми у Страховщика заключены договоры.
...
6. 13. Договор страхования (полис) прекращается в случаях:
- истечения срока действия;
- исполнения Страховщиком обязательств по договору в полном объеме (в размере страховой суммы);
(…);
- смерти Застрахованного лица;
(…).
6.14. Договор страхования (полис) может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика, если это предусмотрено условиями договора, или по взаимному соглашению сторон.
6.15. О намерении досрочного прекращения договора страхования стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора страхования, если договором не предусмотрено иное.
6.16. При досрочном прекращении договора страхования (полиса) по требованию Страхователя уплаченная страховая премия не подлежит возврату.
6.17. При досрочном прекращении договора страхования по требованию Страховщика он возвращает Страхователю часть страховой премии Страхователю за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных расходов, которые включают в себя расходы на ведение дела, комиссионное (агентское) вознаграждение, отчисления в резерв предупредительных мероприятий.
ВЫПЛАТЫ
7.1. Страховой выплатой по настоящим правилам является оплата Страховщиком медицинских услуг, оказанных Страхователю (Застрахованному лицу) при наступлении страхового случая, осуществляемая путем перечисления денежных средств на расчетный счет медицинского учреждения, в котором была оказана медицинская помощь, или путем внесения наличных денег непосредственно в кассу этого медицинского учреждения.
Также, если это предусмотрено договором страхования, выплата может быть произведена непосредственно Страхователю (Застрахованному лицу) с целью возмещения произведенных им расходов на медицинские и медикаментозные услуги.
7.2. Перечисление производится после получения от медицинского учреждения счета с указанием перечня оказанных услуг, их стоимости и общей суммы расходов, понесенных по всем услугам, оказанным Страхователю (Застрахованным лицам). Страховщик анализирует полученные счета, сверяет соответствие внесенных в него услуг перечню страховых услуг, за которые он несет ответственность в рамках медицинских программ и договора страхования и проверяет правильность указания в счете стоимости каждой услуги.
7.3. В рамках медицинских программ Страховщик оплачивает разумно понесенные при амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи Страхователю (Застрахованному лицу) расходы на:
- консультации и другие профессиональные услуги врачей общей практики и специалистов при амбулаторном и стационарном лечении;
- диагностические лабораторные и инструментальные исследования, необходимые для диагностики и лечения заболеваний (состояний);
- лечебные манипуляции;
- выезд врача общей практики к Страхователю (Застрахованному лицу), экстренные лечебные манипуляции: инъекции и вливания лекарственных препаратов, первичная обработка ран и т.д.;
- медицинскую транспортировку в стационар;
- прописанные лечащим врачом лекарства и медикаменты (в условиях стационара);
- физиотерапию;
- анестезию, кислород и т.п.;
- перевязочный материал, простые шины и гипсовые повязки и т.д.;
- использование операционной, больничной палаты и больничного оборудования;
(…)
7.4. Из страхового покрытия исключаются расходы на медицинское обслуживание, полученное Страхователем (Застрахованным лицом) в медицинских учреждениях, с которыми Страховщик не имеет договора о совместной деятельности по добровольному медицинскому страхованию, услуги частных медсестер, дополнительные гонорары врачам и т.д., если иное не предусмотрено договором страхования.
7.5. Данные об оказанных Страхователям (Застрахованным лицам) медицинских услугах, включая наименование (коды), дату обращения в медицинское учреждение и стоимость оказанной медицинской помощи, заносятся в учетные регистры Страховщика.
7.6. В случае возмещения непосредственного Страхователю (Застрахованному лицу) его расходов на медицинские и медикаментозные услуги обязательным условием для производства страховой выплаты является предоставление последним Страховщику следующих документов:
а) документа, удостоверяющего личность;
б) зарегистрированного Страховщиком заявления Страхователя (Застрахованного лица) о страховом случае (по установленной Страховщиком форме);
в) страхового полиса;
г) квитанции об уплате страховой премии (если она была уплачена наличными деньгами);
д) выписки из амбулаторной карты или истории болезни Страхователя (Застрахованного лица) с указанием причины обращения в медицинское учреждение, рекомендаций и назначений лечащего врача, заверенной заведующим отделением и главным врачом больницы;
е) документов, подтверждающих расходы Страхователя (Застрахованного лица) на приобретение лекарственных препаратов и оплату медицинских услуг, произведенные в соответствии с назначениями лечащего врача.
После принятии экспертом Страховщика положительного решения о страховом случае страховая выплата производится в течение 7 дней с момента принятия решения.
ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
8.1. Страховщик обязан:
а) выдать в установленный срок страховой полис (договор страхования) с приложением настоящих правил и медицинских программ, перечня медицинских учреждений, с которыми у Страховщика заключены договоры;
б) не разглашать сведения о Страхователе, если это не вступит в противоречие с законодательными актами РФ;
в) для реализации медицинских программ заключать двусторонние договоры с медицинскими учреждениями, в которые должны быть включены следующие условия:
- перечень медицинских услуг с указанием стоимости;
- описание документации, регламентирующей взаимоотношения Страховщика с медицинским учреждением и медицинского учреждения с Застрахованными лицами;
- сроки договора;
- порядок разрешения споров;
- иные обязательства, предусмотренные договором.
8.2. Страховщик имеет право:
- проверить достоверность указанных в заявлении на страхование данных, а в случае установления недостоверности сообщенных Страхователем данных отказать Страхователю в заключении договора страхования. Если же недостоверность данных, влияющих на степень риска, будет обнаружена после вступления договора страхования в силу, Страховщик имеет право потребовать расторжения договора страхования;
- при возникновении осложнений у Страхователя (Застрахованного лица) и необратимых последствий от них по вине медицинского учреждения Страховщик вправе возместить причиненный Страхователю (Застрахованному лицу) ущерб и предъявить регрессный иск к медицинскому учреждению на возмещение суммы, выплаченной Страховщиком Страхователю (Застрахованному лицу).
8.3. Страхователь обязан:
- своевременно уплачивать страховую премию;
- при заключении договора страхования сообщать Страховщику обо всех известных ему обстоятельствах, имеющих значение для оценки страхового риска, а также письменно сообщать об изменениях в таких обстоятельствах, если они возникли в период действия договора страхования;
- незамедлительно письменно уведомить Страховщика о страховом случае, но не позднее 30 дней с момента наступления страхового случая;
- при наступлении страхового случая согласовывать со Страховщиком свои действия и возможные расходы на медицинские услуги, связанные со страховым случаем.
8.4. Страхователь (Застрахованное лицо) имеет право:
- получать в медицинских учреждениях, с которыми у Страховщика заключены договоры, медицинские услуги, определенные в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и медицинскими программами; в случае непредоставления таких медицинских услуг Страхователь должен немедленно письменно поставить в известность об этом Страховщика;
- (…).
8.5. Застрахованные лица обязаны:
а) соблюдать предписания лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать распорядок, установленный медицинским учреждением;
б) заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их третьим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования. В противном случае Страховщик имеет право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении данного Застрахованного лица. Возврат взносов страховой премии в этом случае производится за неистекший срок действия договора за вычетом понесенных Страховщиком расходов (расходы на ведение дел, комиссионное вознаграждение, отчисления в резерв предупредительных мероприятий);
в) незамедлительно уведомлять Страховщика о страховом случае, но не позднее 30 дней с момента его наступления; при наступлении страхового случая согласовывать со Страховщиком свои действия и возможные расходы на медицинские услуги, связанные со страховым случаем;
г) перед обращением в медицинское учреждение получить направление Страховщика и согласовать объем и сумму необходимой медицинской помощи.
8.6. Все споры по договору страхования между Страхователем и Страховщиком рассматриваются в претензионном порядке, а при недостижении согласия по претензиям - в судебном (арбитражном) порядке.
8.7. Если стоимость медицинских услуг, оказанных Страхователю (Застрахованному лицу), превышает страховую сумму либо иные ограничения ответственности Страховщика, предусмотренные договором страхования, Страхователь (Застрахованное лицо) оплачивает медицинские услуги сверх страховой суммы из собственных средств.
Медицинская программа № …
«…»
1. …