Зависимое личностное расстройство

Базисные черты - пассивное прекладывание на других большей части важных решений и подчинение собственных потребностей потребностям других людей, с которым образованы зависимые отношения. В обыденной жизни их отличает безынициатив­ность, нежелание предъявлять близким даже разумные требова­ния. Отсутствие соответствующей возрасту самостоятельности коррелирует с повышенной утомляемостью даже при привычных нагрузках. Зависимые личности обычно ограничиваются второ­степенными ролями, послушно выполняют порученное им другими, безропотно сносят все обиды и унижения. В семье нахо­дятся на положении "взрослых детей" — взаимоотношения фор­мируются исключительно по симбиотическому типу. Состояния декомпенсации (астенотревожные расстройства) связаны либо с необходимостью принятия самостоятельного решения, либо с ситуацией разлуки с супругом или другим объектом симбиоти­ческой привязанности. В более тяжелых случаях (развод, болезнь опекуна) возможны реакции отказа ("ухода из действительно­сти"). При диагностике следует учитывать, что черты зависимости выступают в рамках многих патохарактерологических структур — при истерическом, пограничном, тревожном (уклоняющемся) ЛР, а также множественной личности.

Динамика ЛР, формирующаяся в рамках либо возрастного развития, либо конституциональных реакций, либо патологиче­ских психопатических развитии, отличается яркостью и разнооб­разием проявлений, которые отражают 2 основные тенденции — к компенсации (обычно эти лица остаются вне поля зрения врача) или декомпенсации. Согласно клинико-эпидемиологическим данным, наиболее благоприятны перспективы компенсации при шизоидном, нарциссическом, ананкастном и тревожном ЛР. При диссоциальном ЛР, как показали многолетние наблюдения кли­нической и судебно-психиатрической практики, лишь у незначи­тельной части пациентов с годами обнаруживается тенденция к компенсации со способностью к соблюдению гражданских норм.

Возрастная динамика при ЛР имеет отличия от таковой при нормальном развитии личности. К наиболее клинически значи­мым возрастным кризам относятся периоды полового созрева­ния — 11—17 лет и инволюции — 45—60 лет. В эти периоды обнаруживается особая уязвимость к изменениям привычного стереотипа. Провоцирующими факторами становятся перемена места жительства, работы или выход на пенсию. В среднем воз­расте ЛР могут становиться менее явными, что особенно харак­терно для ЛР драматического кластера (истерических и других с проявлениями нарушения аффективного контроля и выражен­ного инфантилизма).

Среди внешних факторов, способствующих декомпенсации, чаще всего отмечаются утрата лиц из близкого окружения, ухуд­шение соматического состояния, семейные неурядицы. Шизоид­ные и психастенические личности легко декомпенсируются в связи со служебными конфликтами, в то время как для истери­ческих и эмоционально-лабильных лиц более значимы семейные проблемы или служба в условиях жесткой дисциплины. Следует учитывать, что у психопатических лиц могут развиваться гетеро­генные реакции, не соответствующие структуре данного ЛР (диагностика в этих случаях проводится в соответствии с крите­риями психогений).

Еще одной формой динамики ЛР является так называемое патологическое развитие личности, в основу которого часто ложатся "универсальные", выявляющиеся при большинстве ти­пов ЛР формы реагирования, — депрессивная, истерическая и ипохондрическая, а также паранояльная. В основе этого типа динамики часто лежит кататимный механизм (психотравмирую­щее событие обнаруживает тропность к скрытым или явным сверхценным комплексам - например, расстройство типа погра­ничной эротомании у "фанатиков чувств"). Патологическое развитие длится годами, в то время как длительность конститу­циональных реакций исчисляется неделями или месяцами.

4.2. Диагностика, дифференциальная диагностика, терапия

Диагностика. Для диагностики ЛР необходимо установить дисгармонический склад личности как постоянное, чаще - врож­денное свойство индивидуума, сохраняющеегося в том или ином виде в течение всей жизни. Выраженность, тотальность и устой­чивость патологических нарушений личности при ЛР должны соотноситься с характерными для этих лиц дезадаптивными моделями поведения, затрагивающими различные сферы психи­ческой деятельности (эмоциональную, интеллектуальную, перцептивную, социально-коммуникативную, психосексуальную и др.). При этом у большинства лиц с ЛР наряду с другими патологическими чертами можно выявить признаки незавершен­ности развития ("парциальный инфантилизм"), а также незрелые (часто примитивные) формы защитного поведения. Важными объективными критериями являются манера общаться и стиль взаимоотношений, выявляющие тенденции к конфронтации, эмпатии, игнорированию, нестабильности и т.д. и определяю­щие те или иные особенности личности. В качестве дополнитель­ных признаков, помогающих утвердиться в диагнозе, могут использоваться данные о наследственной отягощенности ЛР и патохарактрологических нарушениях в анамнезе.

Дифференциальная диагностика. ЛР занимают особое положе­ние среди других нозологических форм: одним полюсом психо­патические расстройства примыкают к тяжелым эндогенным психозам, а другим - к широкому спектру психогений, в частности, к расстройствам адаптации. В рамках диагностики ЛР возникает также проблема их отграничения от органических заболеваний, невротических расстройств и постпроцессуальных резидуальных состояний. Учитывая возрастной аспект, следует подчеркнуть, что одной из наиболее трудных проблем является верификация формирующегося ЛР у подростков.

Среди критериев, свидетельствующих против предположения о ЛР, в ряду остальных отмечаются остро возникающие психо­патические проявления: ЛР формируется постепенно, годами. Нехарактерны генерализация (расширение) и изменчивость сим­птоматики, а также падение продуктивности и работоспособно­сти, возникающие вне связи с ситуационными воздействиями.

При дифференциации ЛР с шизофренией надежными диаг­ностическими критериями становятся симптомы первого ранга, даже выступающие в рудиментарном виде - явления психическо­го автоматизма, обманы восприятия, бред, характерные рас­стройства мышления — ощущение пустоты в голове, обрыв или наплывы мыслей. Наибольшее затруднение представляет диффе­ренциация ряда ЛР с вялотекущей шизофренией. При нажитых процессуально обусловленных психопатоподобных изменениях дебют ограничен во времени и проявляется в "надломе", приводя­щем к значительному "сдвигу" в структуре личности.

Псевдопсихопатии определяют такие негативные признаки общего порядка, как усиление эгоцентризма, эмоциональная монотонность, недоступность, социальная отгороженность, патологическая стереотипизация жизненного уклада. При диссо-циальном ЛР, особенно при наличии признаков ранее перенесен­ного приступа, выраженных эмоциональных изменений, необхо­дима дифференциация с психопатоподобной, гебоидной шизо­френией. При отграничении шизодного типа ЛР от шизофрении в пользу последней свидетельствует "бедный аутизм" с недоступ­ностью, крайне парадоксальными реакциями и отсутствием ка­ких-либо привязанностей.

При наличии органического или соматически обусловленно­го поражения ЦНС исключение диагноза ЛР (в частности, эмо­ционально неустойчивого, истерического и психастенического круга) основывается на клинической картине психоорганическо­го синдрома с массивными вегетативными расстройствами, ме-теопатией, упорной инсомнией, выраженной истощаемостью, проявлениями деменции, пароксизмально возникающими пси­хосенсорными расстройствами, гиперкинезами и т.д. Для орга­нического поражения головного мозга в большей степени, чем для ЛР, характерны грубые расстройства поведения, на­зойливость, однообразное моторное беспокойство. Сущест­венное значение для диагностики имеют очаговые неврологи­ческие признаки и проявления отчетливой ликворной гипертен­зии.

В случаях ЛР с эпилептоидными и импульсивными чертами, выраженными вспышками гнева и злобности, решающее значе­ние имеют отсутствие истинных эпилептических пароксизмов, а также присущей больным эпилепсией вязкости аффекта, сла­щавости и чрезмерной обстоятельности.

Терапия. Современные подходы к терапии ЛР, направленные на коррекцию психического состояния, предполагают комплекс­ное воздействие. При компенсации или легких проявлениях декомпенсации ЛР, как правило, медицинской помощи не требу­ется. При проявлениях дезадаптации или усилении социопатических тенденций коррекция проводится с помощью социально-средовых и педагогических мер, а также путем психотерапевтиче­ской работы с родственниками.

В системе лечебных мероприятий большая роль принадлежит психотерапии. К группе наиболее нуждающихся в последова­тельной индивидуальной терапии с использованием кардинально действующих техник относятся пациенты с диссоциальным, пограничным и нарциссическим ЛР.

Биологическая терапия в большинстве случаев направлена на купирование той или иной психопатической вспышки; гораздо реже она становится психофармакотерапевтической стратегией, позволяющей этим лицам преодолевать стойкую утрату работо­способности и адаптироваться к окружающему миру, невзирая на выраженность ЛР.

Основными показаниями для использования психотропных средств являются затяжные личностные реакции, протекающие с генерализацией психопатических проявлений и коморбидными расстройствами (аффективными, диссоциативными, конверси­онными, ипохондрическими, социофобическими, навязчивыми или бредоподобными), близкими к базисным патохарактероло-гическим свойствам. Соответственно терапевтическая схема может включать арсенал психотропных средств, лишенных выра­женных побочных эффектов, в первую очередь — признаков "поведенческой токсичности". Для терапии реакций в группе ЛР с проявлениями аффективного дисбаланса (пограничные, истериче­ские, эмоционально неустойчивые, диссоциальные, нарциссические ЛР) предпочтительны тимолептики, селективно воздействующие на регуляцию серотонинергической функции (флуоксетин, циталоп-рам, флувоксамин, сертралин). Для купирования расстройств при ЛР, относимых к тревожному кластеру или характеризующихся выраженными сенситивными чертами (обсессивно-компульсив­ные, тревожные или уклоняющиеся и зависимые ЛР), используют­ся в первую очередь транквилизаторы (алпразолам, лоразепам, кло­назепам, феназепам). При разработке терапевтического курса следу­ет учитывать склонность к формированию у этих лиц синдрома лекарственной зависимости, строго лимитировать суточную дозу транквилизаторов и длительность их приема.

В случаях выраженных проявлений декомпенсации, особен­но с агрессивным и самоповреждающим поведением, бредовы­ми вспышками, часто возникает необходимость включения в терапевтическую схему небольших доз нейролептиков, пси­хотропное действие которых не сопровождается тягостным седативным эффектом (флупентиксол, трифлюоперазин, оланзапин, рисперидон, эглонил, кветиапин). Когда в клиниче­ской картине превалируют присущие возбудимой психопатии брутальность, и/или расстройства влечений, наиболее эффектив­ны перициазин, галоперидол, клозапин, а также нормотимики (карбамазепин, депакин).