Pelvis planum rhachitica

Плоскорахитический таз является одним из резко выраженных неравномерно суженных тазов. Наибольшее препятствие при плоскорахитическом тазе представляет плоскость входа в малый таз, нередко имеющий два promontorium (истинный и ложный). Деформация верхней части крестца приводит к уменьшению прямого размера плоскости входа в малый таз. Остальные размеры могут быть не изменены или увеличены. Таз низкий и уплощенный, крестец отогнут кзади, уплощен, укорочен, утончен и уширен. Подвздошные кости не имеют вогнутости, d.spinarum и d.cristarum одинаковой величины. Однако в современных условиях резко выраженных изменений, характерных для плоскорахитического таза, не наблюдается.

Рис. 39. Рахитический плоский таз (сагиттальный разрез) (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)

Рис. 40. Ромб Михаэлиса при рахитическом плоском тазе (из: «Руководство по акушерству и гинекологии», том III, книга 2; М.: «МЕДИЦИНА», 1964)

Биомеханизм родов при плоскорахитическом тазе состоит из 5 моментов и имеет 5 особенностей:

1 момент –– deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Головка длительное время остается подвижной над входом в малый таз, что связано с неравномерным сужением таза (1 особенность). Вставление головки требует очень хорошей родовой деятельности. Головка вступает во вход в малый таз в состоянии разгибания (2 особенность). Чаще это I степень разгибания. Ведущая (проводная) точка– большой родничок (fontanella major). При большей степени разгибания - лоб или подбородок.

Рис. 41. Первый момент биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе – умеренное разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

3 особенность: асинклитическое вставление (inclinatio asinclitica). Степень и вид асинклитизма определяют во многом исход родов. Прогноз родов более благоприятен при переднем виде асинклитизма. Задний асинклитизм является синонимом клинического несоответствия. Прогноз родов считается неблагоприятным при III степени любой формы асинклитизма (пальпируется ушко).

2 момент – rotatio capitis interna – внутренний поворот головки. Форма полости малого таза и значительная емкость крестцовой впадины нередко приводят к тому, что после преодоления плоскости входа в малый таз, головка за 1 - 2 потуги может оказаться на тазовом дне ("штурмовые" роды). При этом не успевая совершить внутренний поворот в полости малого таза (низкое, глубокое, поперечное стояние стреловидного шва). Таким образом, внутренний поворот головки (и ее сгибание) происходит на тазовом дне и заканчивается установлением стреловидного шва в прямом размере плоскости выхода малого таза. Если сгибания головки не происходит, то головка поворачивается затылком кзади и дальнейшее течение родов как при разгибательном предлежании.

Рис. 43. Второй момент биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе – Низкое поперечное стояние головки. Вид со стороны выхода таза (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: «Медицина», 1986)

3 момент deflexio (extensio) capitis – разгибание головки. Разгибание головки происходит вокруг точки фиксации (puntum fixum seu hypomochlion), которой является подзатылочная ямка. В результате разгибания головки происходит ее рождение. Первым рождается затылок, затем теменные бугры, после этого лицевая часть черепа. Диаметр прорезывания - малый косой размер - diameter suboccipitobregmatica - 9,5 см, circumferentia suboccipitobregmatica – 32 см.. 5 особенность: брахицефалическая конфигурация головки.

Рис. 44. Третий момент биомеханизма родов.А – начало разгибания, Б – разгибание головки (из: В.И. Бодяжина и др. «Акушерство» М.: Литера, 1995).

4 момент – rotatio trunci interna et capitis externa – внутренний поворот туловища и наружный поворот головки личиком к бедру матери, противоположному позиции плода.

Поперечносуженный таз

Поперечносуженный тазхарактеризуется уменьшением одного или нескольких поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более при нормальной или увеличенной истинной коньюгате. Для поперечносуженного таза характерны крутое расположение крыльев подвздошной кости, узкая лонная дуга, умеренное уплощение крестца, высокое стояние мыса, сближение седалищных остей, уменьшение поперечного диаметра выхода таза и поперечного размера крестцового ромба. Данные наружного измерения таза малоинформативны. Наибольшую информацию дает измерение поперечника пояснично-крестцового ромба. Для уточнения диагноза необходима рентгенопельвиометрия.

Поперечносуженный таз классифицируют по поперечному размеру входа малого таза (по Р.И. Калгановой) на 3 степени сужения: от 12,4 до11,5 см - I степень; от 11,4 до 10,5 см - II степень сужения; менее 10,5 см – III степень сужения.

Рис. 45.Анкилотически-поперечно-суженный (Robert¢овский) таз (из: Проф. Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства». – Перевод с последнего немецкого издания д.м.н. В.М. Островского. – Ленинград: «ЛЕ-НОГИЗ», 1933).

Биомеханизм родов состоит из 4 моментов и имеет 4 особенности:

1 момент– вставление головки. Происходит асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза (1 особенность) или при увеличении прямых размеров в прямом размере (высокое прямое стояние стреловидного шва – 2 особенность).

Рис.46.Высокое прямое стояние головки. Positio occipitalis pubica (из: Проф. Э. Бумм «Руководство к изучению акушерства». – Перевод с последнего немецкого издания д.м.н. В.М. Островского. – Ленинград: «ЛЕ-НОГИЗ», 1933).

2 момент –опускание головки. Если затылок обращен к симфизу, головка сильно сгибается, проходит все плоскости таза без ротации (3 особенность) и рождается как при переднем виде затылочного предлежания. Если затылок обращен кзади, поворот головки на 180°может произойти в полости тазаи роды закончатся самопроизвольно.