Схема ступенчатого подхода, направленного на достижение и поддержание контроля бронхиальной астмы (GINA, 2002)

На всех этапах терапии для купирования острой симптоматики следует применять ингаляционный В2-агонист короткого действия*, но не чаще 3-4 раз/день
Степень тяжести	Ежедневный прием ЛС для контроля заболевания	Альтернативные варианты лечения**
Этап 1 Интермиттирующая БА ***	Нет необходимости
Этап 2 Персистирующая БА легкой степени тяжести	ИГК (≤ 500 мкг беклометазона или его эквивалент)	1. Пролонгированный теофиллин или 2. Кромон**** или 3. Модулятор лейкотриена
Этап 3 Персистирующая БА средней степени тяжести	ИГК (200-1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + ингаляционный В2-агонист длительного действия	1. ИГК (500-1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + пролонгированный теофиллин или 2. ИГК (500-1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + пероральный В2-агонист длительного действия или 3. Высокие дозы ИГК (>1000 мкг беклометазона или его эквивалент) или 4. ИГК (500-1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + модулятор лейкотриена
Этап 4 Тяжелая персистирующая БА	ИГК (200-1000 мкг беклометазона или его эквивалент) + ингаляционный В2-агонист длительного действия+, при необходимости, один из следующих препаратов: пролонгированный теофиллин; модулятор лейкотриена (зафирлукаст, монтелукаст, зилеутон); пероральный В2-агонист длительного действия; пероральный ГК
На всех этапах: после достижения контроля БА и удержания его в течение минимум 3 месяцев следует попытаться постепенно уменьшить дозу поддерживающей терапии, чтобы установить минимальные дозы и количество ЛС, требующихся для поддержания контроля.

* - другими вариантами средств неотложной помощи являются: ингаляционное антихолинергическое ЛС, оральный В₂-агонист короткого действия;

** - другие варианты лечения рассматриваются как альтернативные и перечислены в порядке возрастания стоимости;

*** - пациенты с интермиттирующей БА, имеющие нетяжелое обострение, при назначении терапии должны расцениваться как имеющие персистирующую БА средней степени тяжести;

**** - к группе кромонов относятся хромогликат натрия и недокромил натрия.

Примечание: 1. Кратность использования b₂-агонистов короткого действия 3-4 раза в сутки является одним из основных критериев оценки эффективности противовоспалительной терапии. Дальнейшее увеличение потребности в b₂-агонистах указывает на необходимость увеличения дозы противовоспалительных препаратов.

2. Все ингаляционные препараты должны вводиться через спейсер, что увеличивает их эффективность и снижает риск развития нежелательных лекарственных реакций (НЛР).

Если на фоне применения ИГК у пациента появляются клинические или функциональные признаки снижения контроля за БА (например, вследствие вирусной инфекции), доза препарата должна быть повышена в 2-3 раза от исходной до полного устранения симптомов.

Другой вариант ступенчатой терапии обострения БА основан на использовании комбинации b₂-агониста длительного действия и ИГК. Примером является назначение ингаляций серетида (250 мкг флутиказона + 50 мкг сальметерола) 2 раза в день до полного устранения клинических и функциональных признаков БА. За счет синергизма сальметерола и флутиказона клинический эффект серетида эквивалентен назначению флутиказона в дозе 1000 мкг/сутки, что ведет к быстрому устранению клинических признаков заболевания. Через 3 месяца после полного устранения клинических и функциональных признаков БА пациент переводится на монотерапию ИГК (флутиказон по 250 мгк 2 раза в сутки с последующим снижением дозы).

Режим терапии «сверху-вниз» обеспечивает более раннюю и стойкую ремиссию заболевания в короткие сроки, эффективно устраняет постнагрузочные бронхоспастические реакции и в большей степени снижает уровень бронхиальной гиперреактивности, по сравнению с режимом «снизу-вверхз».

Критерии обострения заболевания:

—возрастание потребности в b₂-агонистах короткого действия более 4 ингаляций за предшествующие 24 часа (по сравнению с обычными дозами);

—увеличение частоты симптомов БА, сочетающееся со снижением пиковой скорости выдоха (ПСВ), измеренной в утренние часы, более 20% от индивидуальной нормы, на протяжении 3-х и более суток.

Новым способом достижения контролируемого течения БА является использование комбинированного ингалятора симбикорта, содержащего формотерол (4,5 мкг) и будесонид (160 мкг), как для поддерживающей терапии, так и для купирования симптомов БА (стратегия SMART-Simbicort Maintenance And Relief Treatement). Эта стратегия заключается в том, что больной, получающий симбикорт в качестве базисной терапии (как правило по 1 ингаляции утром и вечером), вместо дополнительных ингаляций b₂-агонита короткого действия по потребности используют тоже симбикорт. При ухудшении состояния потребность в бронхолитике короткого действия для купирования симптомов возрастает и, заменив его симбикортом больной не только эффективно купирует симптомы БА, но и восполняет недостаток дозы ГКС, на фоне которого обычно развивается обострение. Число дополнительных ингаляций определяется состоянием пациента, но общее количество ингаляций симбикорта не должно превышать 12 доз в сутки.

Научное обоснование этого способа контроля над БА связано с:

· доказанным преимуществом увеличения дозы будесонида в период обострения БА;

· быстрым началом противовоспалительного действия будесонида;

· эффективностью использования формотерола по потребности для купирования симптомов БА;

· большей эффективностью «гибкого» дозирования симбикорта по сравнению с фиксированным режимом дозирования;

· эффективностью терапии симбикорта в лечении острых ситуаций;

· хорошей переносимостью высоких доз симбикорта.

Режим SMART следует применять:

· тем, у которых установлен диагноз БА;

· пациентам, которым требуется комбинированная терапия и которые будут использовать симбикорт по потребности, как они ранее использовали короткодействующие симптомиметики;

· «первичным» пациентам, которым только что установлен диагноз БА и которые нуждаются в комбинированном лечении. Лечение единым ингалятором очень удобно для этих пациентов, т.к. они, как правило, не понимают разницы между препаратами по потребности и базисной терапии.

Стратегия SMART не показана:

· если пациенты моложе 18 лет;

· если пациенты имеют ментальные проблемы;

· если пациенты не пользуются ЛС для купирования симптомов при их появлении, а склонны их терпеть).

Классификацию БА по степени тяжести целесообразно использовать при первичной диагностике и выборе начальной терапии. Однако важно понимать, что степень тяжести БА зависит не только от тяжести основного заболевания, но и от ответа на терапию. Так, пациент может обратиться к врачу с выраженными симптомами и тяжелой бронхиальной обструкцией, в результате ему будет поставлен диагноз тяжелой персистирующей БА; однако в случае хорошего ответа на терапию впоследствии БА может быть классифицирована как персистирующая средней тяжести. Кроме того, степень тяжести БА у конкретного пациента может меняться с течением времени (через несколько месяцев или лет).

С учетом этих соображений, классификация БА по степени тяжести, основанная, скорее, не на данных исследований, а на мнении экспертов, больше не рекомендуется для принятия решения о текущей терапии. Однако она сохраняет свое значение как инструмент для одномоментной оценки группы пациентов, не получавших ИГКС, при отборе для участия в клиническом исследовании, касающемся БА. Главным недостатком этой классификации является то, что с ее помощью трудно предсказать объем терапии, в которой будет нуждаться пациент, и ответ пациента на терапию. Для этой цели больше подходит периодическая оценка уровня контроля над БА.