История настоящего заболевания – anamnesis morbi

После выяснения жалоб важное значение имеют сведения, ка­сающиеся развития и течения болезни от момента ее возникновения до поступления пациента в стационар, т.е. в anamnesis morbi описывается история основного заболевания. Прежде всего выясняется время появ­ления первых симптомов заболевания, причина их возникновения, характер жалоб и течения болезни, затем последовательность развития симптомов во времени, результаты ранее проведенных исследований, эффективность назначенного лечения; далее уточняются причины и время последнего ухудшения состояния, а также каким образом осуще­ствлена госпитализация (экстренно или планово). Если больной достав­лен экстренно в бессознательном состоянии, обстоятельства возникнове­ния болезни выясняются у родственников или очевидцев. Расспрашивая больного, необходимо добиваться определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для диагностики решающего значения.

История жизни больного – anamnesis vitae

История жизни больного – медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Этот раздел не­посредст­вен­ного исследования больного дает много ценных сведений только в том случае, если расспрос проводится полно, обстоятельно и методично. Поэтому, приступая к расспросу пациента, необходимо четко представлять себе, какие вопросы и в какой последовательности нужно задавать больному. Для эффективной врачебной деятельности имеет значение методика сбора анамнеза. Большинство клиницистов считают неприемлемым принцип опроса – врач задает вопросы, на которые пациент лаконично отвечает, что вроде бы сокращает время. Но это не расспрос, а допрос, и этот метод, по нашему твердому мне­нию, нельзя принять. Вместе с тем нежелательно предоставлять воз­можность больному самому высказывать по своему индивидуальному усмотрению собственные ощущения и приводить анамнестические сведения, ибо, во-первых, очень многое важное для выявления заболе­вания и незначимое в представлении опрашиваемого ускользает от врача; во-вторых, при нередкой словоохотливости пациентов, иссле­дователь может «захлебнуться» (А.Я. Губергриц) в ненужных, утом­ляющих внимание и к тому же отнимающих много времени подроб­ностях. Как и многие специалисты, мы придерживаемся такого прин­ципа: больному в соответствии с алгоритмом (приведенным в данном пособии) задается ряд вопросов, на которые предлагаются ответы, форма и характер которых обычно сами по себе являются характерной и важной информацией в диагностическом процессе. При этом на первый вопрос о самочувствии больному предоставляется полная свобода и возможность изложения собственных ощущений, которые подчас бывают чрезвычайно характерными и своеобразно преподносятся пациентом. Последующими вопросами врач уточняет и конкретизирует информацию в режиме диалога. В случаях многосло­вия больного и подробного избыточного изложения сведений, сгла­живаю­щего или меняющего истинную картину, отнимающего много времени, необходимо в корректной форме и деликатно направить рас­сказ по необходимому руслу. Нельзя забывать о необходимости большого терпения и такта при расспросе больного, не показывать волнение при сбивчивом, иногда противоречивом рассказе пациента, ибо окажется потерянным достигнутый диалог, доверительное обще­ние – и больной «закроется», что обычно негативно сказывается на эф­фективности врачебных действий. Следует напомнить значение дос­тупной и понятной формулировки вопросов, так как малопонятные, сложные для пациента вопросы останутся без желаемого ответа. Нужно суметь осуществить опрос пациента с учетом профессии и интеллектуального уровня: «подтягиваясь» при необходимости до высокого (творческого – художественного, изобразительного, админи­стративного) профессионального развития и «опускаясь» незаметно до простой человеческой системы психологического реагирования обыч­ного человека. Иными словами, язык врача должен быть доступным и ясным любому пациенту, независимо от должности, степени образо­ванности и возраста.

План расспроса истории жизни

Где и каким по счету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, имело ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.

Детство. Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Время наступ­ления полового созревания.

Служба в армии (если нет, то по какой причине), участие в бое­вых действиях, ранения, контузии.

Трудовая жизнь: когда начал работать, в качестве кого, где, ус­ловия производственной деятельности (краткая санитарно- гигиеническая характеристика, профессиональные вредности); смена работы, ее причины, межличностные отношения на работе. Наличие инвалидности, причина.

Семейное положение: холост, замужем; наличие детей (количе­ство, состояние здоровья); психологическая обстановка в семье.

Гинекологический анамнез: время появления менструаций и становление менструальной функции, характер менструального цикла (регулярность, продолжительность), дата последней менструации, время наступления климакса и его течение: количество беременно­стей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двой­ня, тройня, аборты, выкидыши, гинекологические заболевания.

Перенесенные заболевания описываются в хронологическом порядке: болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Осо­бо выделяются туберкулез, вирусные гепатиты, заболевания, пере­дающиеся половым путем, СПИД, онкологические болезни.

Вредные привычки: курение (с какого возраста, стаж, интенсив­ность), употребление алкоголя (с какого возраста, частота, количество, разновидность), наркотиков, токсических веществ (количество, про­должительность).

Материально-бытовые условия: жилплощадь (удобства, харак­тер отопления), численность семьи, бюджет.

Особенности питания: регулярность, периодичность, характер принимаемой пищи, пристрастие к определенным пищевым продуктам.

Образ жизни: степень физической активности (занятия спортом, гипокинезия), особенности психологического реагирования.

Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственни­ков; наличие у них болезней, которыми страдает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие аллергические состояния.

Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость с подробным описанием аллергической реакции (крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилакти­ческий шок).

Настоящее состояние больного – Status praesens objectivus

Общий осмотр

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное, сред­ней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (какое – указать).

Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома; возбужде­ние, бред.

Положение: активное, пассивное, вынужденное. Походка. Осанка.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, мас­кооб­раз­ное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, страдальческое. Наличие одутловатости лица, периорбитальной отечности, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей.

Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм, неадекватность.

Телосложение. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический. Рост, масса тела, индекс Кетле II.

Кожные покровы. Цвет: бледный, бледно-розовый, желтушный, цианотичный, землистый, темно-коричневый, бронзовый. Пигмента­ция, витилиго; эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная. Степень влажности: нормальная, повышенная, сухость кожи, шелу­шение. Сыпь, ее характер и локализация: эритема, розеолы, петехии, папулы, пустулы, волдыри; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, яз­вочки, сосудистые звездочки. Геморрагические явления: локализация, выраженность, характер. Рубцы, их характер и подвижность. Наруж­ные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячивания, ангиомы, атеро­мы: локализация, консистенция, величина.

Ногти: ломкость, деформация, «часовые стекла», койлонихии.

Волосы: выпадение, поседение. Гипертрихоз.

Видимые слизистые губ, полости рта, носа, глаз. Цвет: бледный, бледно-розовый, цианотичный, желтушный. Энантема (локализация и характер).

Подкожная клетчатка. Степень развития: умеренная, слабая, чрезмерная; места наибольшего отложения жира – на руках, животе, бедрах, общее ожирение. Исхудание (быстрота исхудания), кахексия.

Отеки: общие (анасарка), местные (локализация – конечности, лицо, веки, живот, поясница), выраженность (пастозность), плотность.

Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Варикозное расширение вен (локализация), их выраженность, болезненность.

Лимфатические узлы. Осмотр и пальпация затылочных, зауш­ных, околоушных, поднижнечелюстных, подбородочных, задне- и переднешейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных: величина, консистенция (твердая, мягкая, од­нородная, неоднородная), поверхность (гладкая, бугристая), болез­ненность при пальпации, подвижность, спаянность с другими тканями или между собой, состояние кожи над лимфатическими узлами.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипотрофия мышц (общая, местная). Тонус мышц: нормальный, повышенный, пониженный. Уплотнения в мышцах, бо­лезненность мышц при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила мышц.

Коcmно-суставной аппарат. Кости: деформация, болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа. Череп (форма), позвоночник: степень под­вижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз). Акромегалия. Утолщение межфаланговых и концевых фаланг пальцев рук: «барабанные палочки». Суставы. Осмотр: конфи­гурация (нормальная, деформация, припухлость), гиперемия кожи над суставом, объем активных и пассивных движений (ограничение под­вижности, контрактура). Пальпация: изменения температуры в облас­ти сустава, болезненность; шумы при движениях (хруст, щелканье, флюктуация), измерение окружности суставов.

Температура тела в момент осмотра.

Органы дыхания

Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос: свободное, затруд­нен­ное, невозможность дыхания через нос. Форма грудной клетки: нор­маль­ная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологи­ческая (эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая). Состояние над- и подключичных ямок. Характеристика эпигастрального угла. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность их прилегания, симметричность. Симметричность грудной клетки: выпячивание или западение различных областей. Симметричность движений грудной клетки: равномерность участия обеих половин в акте дыхания, отставание при дыхании. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания: по­верхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное – Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко). Число дыханий в 1 минуту. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Участие вспомогательной дыхатель­ной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпагшя грудной клетки. Болезненность с указанием локализа­ции, эластичность, голосовое дрожание: нормальное, ослабленное, уси­ленное (локализация), шум трения плевры. Экскурсия грудной клетки: измерение окружности грудной клетки на уровне четвертого межреберья при спокойном дыхании, на высоте глубокого вдоха и выдоха.

Для точной клинической диагностики различных патологиче­ских процессов в легких необходимо знать внешние ориентиры груд­ной клетки, позволяющие правильно локализовать эти патологические процессы. Принято выделять 10 вертикальных топографических ли­ний. На передней поверхности грудной клетки используют 4 опозна­вательные линии: передняя срединная (1. mediana anterior) – проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка; грудинная (1. sternal is dext. et sin.) – проходит no правому и левому краям груди­ны; срединно-ключичная (1. medioclavicularis dext. et sin.) или сосковая (L mamillaris) у женщин – проходит через середину ключицы, у муж­чин – через сосок; окологрудинная (1. parasternal!s dext. et sin.) – прохо­дит посередине между грудинной и срединно-ключичной линиями. На боковых поверхностях выделяют 3 топографические линии: передняя подмышечная (1. axillaris anterior dext. et sin.) – проходит по переднему краю подмышечной ямки; средняя подмышечная (1. axillaris media dext. et sin.) – проходит через центр подмышечной ямки; задняя подмышеч­ная (1. axillaris posterior dext. et sin.) – проходит по заднему краю под­мышечной ямки. На задней поверхности грудной клетки используют 3 вертикальные линии: лопаточная (1. scapularis dext. et sin.) – начинает­ся от угла лопатки; позвоночная, или задняя срединная (1. vertebralis seu mediana posterior) – проходит no остистым отросткам позвонков; око­лопозвоночная (I. paravertebral dext. et sin.) – проходит посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия (перкуссия в сим­метричных точках грудной клетки): характер перкуторного звука (яс­ный легочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический) с точным определением границ. Топографическая перкуссия (определе­ние границ легких): высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига, нижние границы легких, подвижность нижнего края легких. Нижние границы легких определяются по 7 топографическим линиям справа (от окологрудинной до околопозвоночной) и по 5 – сле­ва (начиная с передней подмышечной линии). Подвижность нижнего края легких определяется по срединно-ключичной, средней подмышеч­ной и лопаточной линиям справа и по последним двум слева.

Аускультация легких. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких: везикулярное, ослабленное или уси­ленное везикулярное и бронхиальное. Добавочные дыхательные шу­мы: жесткое, патологическое бронхиальное, амфорическое, саккадированное, металлическое дыхание с точным описанием локализации. Па­тологические дыхательные шумы: сухие хрипы (басовые и дисканто­вые), влажные хрипы (консонирующие и неконсонирующие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры с ука­занием места выслушивания патологических шумов. Бронхофония (выслушивание шепотной речи с обеих сторон): не изменена, усилена – положительная с точным описанием локализации.

Органы кровообращения

Осмотр. Сосуды шеи: набухшие вены, пульсация сонных арте­рий. Область сердца: сердечный горб, верхушечный толчок (локали­зация, площадь, форма – куполообразный, приподнимающийся), сер­дечный толчок, пульсация в эпигастральной области, у основания сердца, в яремной ямке.

Пальпация. Верхушечный толчок (локализация, площадь, сила, высота, резистентность), сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, у основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачье­го мурлыканья») с указанием локализации и фазы работы сердца, сим­птом «двух молоточков».

Перкуссия. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости: правая, левая и верхняя; поперечник относительной тупости сердца; ширина сосудистого пучка: конфигурация относительной ту­пости сердца (нормальная, митральная, аортальная).

Аускультация. Тоны сердца: громкость (ясные, приглушенные, глухие, усиленные (хлопающий, акцент), частота (расщепленный, раздвоенный). Ритм: правильный, неправильный (аритмичный – ука­зать количество экстрасистол в минуту, мерцательная аритмия – нормо-, тахи-, брадисистолическая форма), «перепела», галопа, маятникообразный. Число сердечных сокращений в минуту. Шумы: их отно­шение к фазам сердечной деятельности – систолический, диастолический (мезодиастолический, пресистолический, протодиастолический); эпицентр (место наилучшего выслушивания); характер шума (мягкий, грубый, дующий, пилящий, скребущий); сила (резкий, слабый); тембр (высокий, низкий); продолжительность (длинный, короткий), на­растающий или убывающий, проводимость (распространение). Изме­нение характера шума в зависимости от фазы дыхания (на вдохе и выдохе с задержкой дыхания), положения больного (вертикальное, горизонтальное, на левом боку, в позе Сиротинина – Куковерова), после физической нагрузки. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы.

Исследование сосудов. Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы (извитые, мягкие, жесткие, узловатые, болезненные); симптомы жгута (Кончаловского) и «щипка».

Пульс на лучевых артериях: одинаковый или асимметричный (симптом Попова – Савельева), ритм (правильный, неправильный – ука­зать тип аритмии), частота пульсовых волн в минуту, наполнение, на­пряжение, величина, наличие дефицита пульса (соотношение числа сер­дечных сокращений и частоты пульсовых волн при экстрасистолии, мерцательной аритмии), скорость (форма) пульса: скорый, медленный, быст­рый: капиллярный пульс Квинке.

Аускультация сосудов (сонной, бедренной артерий): двойной тон Траубе, двой­ной шум Виноградова – Дюрозье; выслушивание брюшной и почечной арте­рии: систолический шум.

Артериальное давление на плечевых, бедренных и височных артериях симметрично, при необходимости лежа, сидя, стоя, после нагрузки.

Осмотр и ощупывание вен: пульсация вен с точным указанием места, синхронности с артериальной пульсацией. Расширение вен груд­ной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен, варикозное расширение вен. «Голова медузы». Выслушивание ярем­ной вены: «шум волчка».

Органы пищеварения

Полость рта. Запах выдыхаемого воздуха (обычный, кислый, гнилостный, каловый, мочевины, ацетона). Слизистая оболочка внут­ренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба: цвет (бледно-розовый, цианотичный, иктеричный), пигментация, пятна Филатова, изъязвления, лейкоплакия, афты. Десны: цвет, состояние (разрыхлен­ные, кровоточащие), некрозы, геморрагии, болезненность. Зубы: зуб­ная формула, протезы, кариозные изменения, коронки, Гетчинсоновые зубы. Язык: влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, силь­но), малиновый, лакированный; цвет налета; припухлость языка, тре­щины, язвы, рубцы. Зев: гиперемированный, налеты, высыпания, отечность слизистой оболочки. Миндалины: величина (нормальные, гипертрофированные), цвет, припухлость, налеты (с описанием их распространения, цвета, легкости или трудности снимания), пробки. Глотка: окраска, состояние слизистой оболочки.

При исследовании органов пищеварения необходимо знать кли­ниче­скую топографию живота. Для обозначения локализации боле­вых ощущений, визуально и пальпаторно определяемых образований, а также точной регистрации в истории болезни полученных при физикальном обследовании результатов используют естественные анато­мические ориентиры и условные опознавательные линии. Две гори­зонтальные линии – нижняя реберная (I. costalis inferior seu bicostalis), соединяющая наиболее низкие точки реберных дуг и гребешковая (I. biiliaca seu cristarum), соединяющая передневерхние ости подвздош­ных костей, – делят переднюю стенку живота на три области:

– эпигастральную (regio epigastrica), расположенную между реберными дугами и нижней реберной линией;

– мезогастральную (regio mesogastrica), расположенную между нижней реберной и гребешковой линиями;

– гипогастральную (regio hypogastrica), расположенную ниже гребешковой линии.

Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, в свою очередь, делят область эпигастрия на собственно надчревную зону (regio epigastrica propria – непосредственно под мече­видным отростком), правое и левое подреберья (regio hypochondriaca dextra et sinistra – латеральнее наружных краев прямых мышц живота): мезогастральную – на пупочную область (regio umbiiicalis – между на­ружными краями прямых мышц живота), правый и левый фланки живота (regio abdominalis lateralis dex. et sin, – латеральнее наружных краев пря­мых мышц живота); гипогастральную – на надлобковую область (regio suprapubica – непосредственно над лонным сочленением), правую и ле­вую подвздошную области (regio inguinalis seu iliaca dex. et sin. – лате­ральнее наружных краев прямых мышц живота). Привратник проециру­ется в треугольном пространстве, ограниченном правой реберной дугой, срединной линией живота и поперечной линией, проходящей на 3 см выше пупка.

Осмотр живота стоя и лежа: конфигурация (обычная, выпячи­вание живота, втяжение, симметричность); наличие расширенных подкожных вен на передней стенке живота («голова медузы»); види­мая перистальтика; участие брюшной стенки в акте дыхания: состоя­ние средней линии живота, пупка, паховых областей; наличие рубцов, стрий, грелочной пигментации с указанием локализации; окружность живота в сантиметрах на уровне пупка.

Перкуссия живота. Выявление зон тупого перкуторного звука и определение его происхождения – асцит, опухоли, скопления каловых масс. Определение нижней границы желудка, шума плеска (перкутор­ная пальпация); проведение симптома флюктуации.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: болез­нен­ность, напряжение брюшной стенки с указанием локализации и степени выраженности, зоны кожной гиперестезии Захарьина – Геда, «слабые места» передней стенки живота (пупочное кольцо, белая ли­ния живота, паховые кольца): расхождение прямых мышц живота при натуживании, при поднятии вытянутых ног с постели, грыжи белой линии и пупочного кольца. Симптомы Менделя, Щеткина – Блюмберга.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова – Стражеско: кишечника (последовательно различные отделы кишечника с указанием локализации, формы, величины, подвижности, характера поверхности, болезненности, консистенции, наличия пато­логических образований), желудка (большой, малой кривизны, при­вратника). Поздний шум плеска.

Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины, сосудистые шумы, нижняя граница желудка.

Исследование прямой кишки. Осмотр области заднего прохода по показаниям: трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизи­стой прямой кишки и пальцевое исследование прямой кишки: прохо­димость, болезненность, наличие полипов и кровянистых выделений.

Гепатобилиарный тракт

Осмотр. Видимое увеличение печени (выпячивание), пульса­ция, фиксация правого подреберья при дыхании.

Перкуссия печени. Определение верхних и нижних границ абсо­лютной печеночной тупости, высоты последней по Образцову – Стражеско, размеры печени по Курлову.

Пальпация печени. При прощупывании печени оценивается кон­систенция, характер нижнего края (острый, закругленный, плотный, мягкий) и поверхности (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), наличие болезненности. Симптом «плавающей льдинки». Пальпация желчного пузыря: болезненные точки и симптомы Ортнера, Василен­ко, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Менделя, Георгиевского – Мюсси и др.

Селезенка и поджелудочная железа

Перкуссия селезенки: верхняя и нижняя, передняя и задняя гра­ницы селезеночной тупости, поперечник и длинник селезеночной ту­пости. Пальпация селезенки: увеличение с указанием степени, конси­стенции (плотная, мягкая), состояния поверхности (гладкая, бугри­стая), болезненности.

Пальпация поджелудочной железы: болезненность, наличие опухолей, кист, увеличение и уплотнение поджелудочной железы. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена. Симптом Мейо – Робсона.

Органы мочевыделения

Осмотр области почек. Гиперемия кожи, припухлость пояс­ничной области, сглаживание контуров, выпячивание над лобком.

Пальпация почек (лежа и стоя). В случае пальпации почек необ­ходимо определить их консистенцию, конфигурацию, болезненность, поверхность (гладкая, бугристая), смещаемость. Пальпация мочевого пузыря (увеличение, наличие плотного конгломерата, болезненность). Болезненность в реберно-позвоночных и реберно-поясничных, верх­них и нижних мочеточниковых точках.

Перкуссия: симптом поколачивания в поясничной области (бо­лезнен­ность, выраженность, симметричность); перкуссия мочевого пузыря с определением положения верхней границы.

Эндокринная система

Осмотр. Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм, энофтальм). Сухость кожи, расче­сы. Наличие стрий. Ожирение, исхудание. Нарушение роста, телосло­жения, пропорциональности отдельных частей тела. Вторичные и пер­вичные половые признаки (явления маскулинизации, феминизации, евнухоидизма, вирилизма). Testis: осмотр, пальпация (размеры, конси­стенция, болезненность).

Щитовидная железа. Осмотр: выраженное увеличение щито­видной железы, симметричность долей. Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дальримпля, Кохера, Розенбаха, Крауса). Пальпация: степень увеличения, характер увеличения (диффуз­ный, узловой, смешанный), консистенция. Аускультация: шум над щитовидной железой.

Нервно-психическая сфера

Головные боли: локализация, характер, продолжительность, время появления; причины, вызывающие их.

Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем свя­зано и чем сопровождается, нарушение походки, наличие судорог, нарушение чувствительности, слабость в конечностях.

Сон: спокойный, плохой, бессонница.

Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близорукость, дально­зоркость.

Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота.

Обоняние: ослабленное, отсутствует.

Психическая (эмоционально-волевая) сфера: настроение (ров­ное, неустойчивое), раздражительность, возбудимость, вялость, апа­тия, слабодушие, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; со­стояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюцинаций.

Интеллект (нормальный, ослабленный): парестезии, анестезии, параличи, вкус, координация движений, нарушения критики, сужение круга интересов.

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга).

Вегетативная нервная система: дермографизм, гипергидроз (общий, локальный).

Предварительный диагноз

Полученные при расспросе и объективном исследовании сведе­ния являются основанием для построения диагностической гипотезы. При этом используются только те данные, которые подтверждают предполагаемое заболевание. Информация, имеющая индифферентное отношение к состоянию больного, не используется. В случае, если больной страдает двумя и более заболеваниями, необходимо сфор­мулировать основное (ведущее) заболевание, его осложнения (если они есть) и сопутствующие заболевания. Обоснование предварительного диагноза проводится по определенному алгоритму:

– характерные жалобы;

– особенности истории заболевания;

– особенности истории жизни (факторы риска);

– данные объективного обследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации).

План дополнительного обследования и клинического наблюдения

Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных расспроса и физикальных методов исследования. Проведение того или иного вспомогатель­ного исследования целесообразно в том случае, если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагно­стический вопрос. Чтобы рационально использовать новую информа­цию, врач должен иметь четкое представление о возможностях и «си­ле» различных методов дообследования. При этом возникают два во­проса: первый – какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным; второй – какова вероятность то­го, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, каковы чувствительность и специфичность данного метода. Чувствительность теста – это доля больных от общего числа обследованных, у которых тест положителен, а специфичность – про­цент здоровых, у которых тест отрицателен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствительность 100 %, т.е. всегда положителен при на­личии болезни, и специфичность 100 % (всегда отрицателен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим метод с высокой специфичностью, для скрининга (массовых, эпиде­миологических исследований организованного и неорганизованного населения) или исключения вероятности болезни у конкретного инди­вида требуется тест с высокой чувствительностью. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному; при минимуме затрат – максимум информации. Важно знать и пом­нить: риск дообследования не должен превышать риска самой болез­ни. Роль вспомогательных методов не ограничивается диагностиче­ским значением, хотя это, как правило, самое важное. Следует отме­тить и другие «функции» дообследования: обеспечение адекватного (рационального) выбора метода лечения, оценка динамики заболева­ния и/или эффективности проводимой терапии; вспомогательный ме­тод обследования может быть использован и как лечебный фактор. Большое число дополнительных методов и тенденция к их стреми­тельному увеличению, собственный опыт организации учебного процесса по пропедевтике внутренних болезней обязывают предложить простую градацию вспомогательных лабораторно-инструментальных способов для удобства запоминания и практического применения:

– лабораторные;

– рентгенологические;

– эндоскопические;

– функциональные;

– ультразвуковые, радиоизотопные;

– прочие, в том числе и новые, ультрасовременные методы, ко­торые появятся в ближайшее время.

План рационального обследования больного определяется той диагностической гипотезой, которая сформировалась на этапе предва­рительного диагноза. Некоторые методы дополнительного исследова­ния применяются при обследовании всех больных независимо от пред­полагаемого диагноза. К ним относятся общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, анализ кала на яйца гельминтов, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ. Выбор других методов дополнительного иссле­дования зависит от предполагаемого диагноза. Наряду с этим объем исследования зависит от тяжести основного заболевания и наличия со­путствующей патологии. В план обследования больного включаются и консультации различных специалистов, необходимые для постановки диагноза заболевания.

Примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, моче­выделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 3.

Дневники динамического наблюдения и результаты допол­нитель­ного обследования

Как правило, при первичном обследовании трудно выявить пол­ную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Не­полнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающи­ми последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо соста­вить программу (строго индивидуальную) наблюдения и дополни­тельного обследования. Диагностический поиск – это ежедневный осмотр больного путем сопоставления имевшихся ранее субъектив­ных и объективных признаков с только что полученными данными, а также планирование комплекса клинико-биохимических и инструмен­тальных методов, реализация которых дает возможность получить новые факты о состоянии больного.

Регистрация ежедневной курации больного осуществляется в дневниках наблюдений. Запись дневников имеет свои особенности: они оформляются кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динами­ку патологического процесса. Прежде всего отражаются изменения в самочувствии больного, затем оценивается объективный статус пациента. Важно отметить изменения имеющихся симптомов, а также по­явление новых. Ежедневно необходимо регистрировать число дыха­тельных движений и частоту пульса, цифры артериального давления, температуру, данные о физиологических отправлениях больного, а в ряде случаев – массу тела, диурез, окружности голени и живота. Эф­фективность дневниковых записей повышается при систематической интерпретации результатов дополнительных методов исследования и осмысления консультаций узких специалистов. Необходимо также уделять внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает потребность в отмене или назначении новых медикамен­тозных препаратов и иных способов лечения, это должно найти отражение в дневнике. Все записи должны быть изложены четко и ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо использование со­кращений, за исключением общепринятых аббревиатур. Врач должен ежедневно расписываться в дневнике.

После дневниковых записей в истории болезни приводятся ре­зультаты проведения дополнительных методов исследования и заклю­чения узких специалистов.

Температурный лист. В каждую историю болезни вкладывается температурный лист, оформление последнего требует определенных навыков. В температурном листе наряду с температурой регистрируются уровни артери­ального давления, частота дыхательных движений и пульса, а также результаты еженедельного взвешивания больного, при необходимости – суточный диурез, объем выпитой в течение суток жидкости, количе­ство выделенной за сутки мокроты, иногда результаты лабораторных исследований, названия лекарственных препаратов. Таким образом, при неформальном заполнении температурного листа он способен дать достаточно много ценной информации.

Для большей наглядности принято различные параметры отмечать ручками разного цвета: температуру – черным, частоту дыхания – синим, пульса – красным. Артериальное давление оформляют в виде столбиков. В тех случаях, когда для контроля артериального давления, частоты ды­хания и пульса в температурном листе выделены не шкалы, а графы, необходимые данные вносятся с помощью цифровых обозначений.

Клинический диагноз

Заключение о клиническом диагнозе основывается на характер­ных жалобах, особенностях анамнеза, данных объективного обследо­вания, результатах клинического наблюдения и осуществленных до­полнительных методов исследования.

Принципы лечения

В данном разделе следует изложить современное представление о методах лечения конкретного больного с указанием режима, диети­ческого стола, медикаментозных и немедикаментозных способах кор­рекции патологических состояний, выделяя этиотропную, патогенети­ческую и симптоматическую фармакотерапию. При оформлении фрагментов истории болезни достаточно изложить группы препара­тов, используемых при лечении той или иной нозологии, при написа­нии академической истории болезни необходимо указать конкретные препараты в определенной дозировке.

Эпикриз

Эпикриз – это спрессованная информация об истории болезни, в которой кратко излагаются субъективные и объективные проявления болезни при поступлении, результаты дополнительного обследования, объем проведенного лечения, динамика клинического состояния больного за период нахождения в стационаре, описываются рекомен­дации и определяется прогноз.

Рекомендации: режим, диета, физическая активность, необхо­димость приема лекарственных препаратов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, отказ от вредных привычек. Прогноз (жиз­ненный, трудовой).

Особенности обследования лиц пожилого и старческого возраста