Дефект межпредсердной перегородки (ДМПП)

Несмотря на то что первое успешное закрытие ДМПП с помощью эндоваскулярной техники было выполнено еще в 1978 г. T.D.King и N.Y.Mills, этот ме­тод стал активно применяться только в последнее десятилетие. Этому способствовало создание ок-клюзирующих устройств E.B.Sideris (1988) и систе­мы Amplatzer Septae Ocduder. О первом в России закрытии ДМПП в 1998 г. сообщили Б.ГАлекян с со­трудниками. Они же в 2002 г. привели данные о применении окклюдеров Сидернса и Амплатца у 23 больных с ДМПП. Непосредственный хороший результат получен у 20 из них. В том же г. В.И.Варва-ренко с соавт. (Томск) сообщили о своем опыте за­крытия ДМПП окклюдером Сидериса у 20 больных в возрасте от 13 мес до 17 лет. Диаметр дефекта от 9 до 25 мм. Авторы отметили, что перестройка вну-трисердечной гемодинамики после эндоваскуляр­ной коррекции порока не отличается от гемодина­мики после оперативного лечения.

А.В.Иваницкий и соавт. (2001) сообщили о пер­вом опыте закрытия ДМПП отечественным окклю­дером Кручинина - Карпенко. Достаточную герме­тичность устройство обеспечило 8 больным. У 2 больных закрыть дефект не удалось.

Ю.С.Петросян, его преемник Б.ГАлекян, их со­трудники и другие рентгенохирурги использовали методы эмболизации, баллонной ангиопластики, стентирования, применение окклюзирующих уст­ройств для радикального и паллиативного лечения редких ВПС: аортолегочного окна, стенозов мит­рального и трикуспидального клапанов, а также последствий и осложнений корригирующих опе­раций Блэлока - Тауссига, Фонтена, Росстели и др. Приобретенные пороки сердца В развитии этого раздела эндоваскулярной хи­рургии в нашей стране приоретет принадлежит ВАСилину и В.К.Сухову (1981). Они сконструиро­вали оригинальный баллонный катетер для эндо­васкулярной вальвулопластики врожденных и при­обретенных стенозов клапанов сердца. Его пре­имущества перед аналогичными зарубежными конструкциями заключались в возможности созда­ния дозированного эластичного воздействия на створки клапана и быстрого опорожнения баллона при проведении вальвулопластики. Авторы впер­вые в России стали применять при эндоваскуляр-ных вмешательствах на сердце наряду с рентгенов­ским ультразвуковой контроль. Это способствова­ло повышению уровня безопасности процедуры и обеспечивало раннее выявление осложнений.

В 1990 г. В.КСухов сообщил о 127 больных со стено­зами митрального, аортального или трикуспидально­го клапанов ревматической этиологии, которым бы­ла выполнена баллонная вальвулопластика. При мит­ральном стенозе был применен трансвенозный анте-градный доступ с введением катетера через межпред-сердную перегородку в полости левого сердца. При аортальном стенозе применено ретроградное введе­ние катетера через бедренную артерию.

В 2002 г. ВАСилин, В.КСухов и др. привели данные о баллонной вальвулопластике митрального стеноза у 1300 больных с летальностью 0,9% и осложнениями различной степени тяжести в 11.4% случаев. Авторы отмечают улучшение состояния больных, что обус­ловлено увеличением митрального отверстия после

вмешательства в 3,5-4 раза и снижением градиента давления между левым предсердием и желудочком в 3-4 раза. Они установили, что 72% обследованных больных возвратились к труду. В 1991 г. Л.С.Коков впервые в России применил баллонную вальвулопла-стику у беременных женщин со стенозом митрально­го клапана. В 2002 г. он сообщил о 52 беременных па­циентках, страдающих митральным стенозом, кото­рым была выполнена баллонная вальвулопластика. Сроки беременности - 12-38 нед. Из-за развития сердечной недостаточности и отека легких в 12 на­блюдениях вмешательство проводилось в экстрен­ном порядке. Летальность - 0%, одно тяжелое ослож­нение - гемоперикард. У 47 пациенток нормальные роды, у 4 - кесарево сечение.

Аортальный стеноз.Показания к проведению баллонной вальвулопластики при этом пороке имеют значительные ограничения. К тому же ре­зультаты эндоваскулярного вмешательства недо­статочно эффективны.

ЕДЕсипович и соавт. (2002) приводят данные о 4б взрослых пациентах с изолированным клапанным стенозом аорты, которым выполнена баллонная вальвулопластика. Осложнения отмечали у 11 паци­ентов (23,9%), в том числе гемоперикард (7), наруше­ние мозгового кровообращения (1), инфаркт мио­карда, артифициальная аортальная недостаточность. Летальность на госпитальном этапе 6,5%. Б.Е.Шахов считает, что баллонная вальвулопластика является альтернативным методом для пациентов с аорталь­ным стенозом, осложненным сердечной недостаточ­ностью. Она позволяет вывести больного из тяжелого состояния и подготовить его к радикальной опера­ции.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Методы эндоваскулярной хирургии нашли очень широкое применение в лечении ИБС и ее осложне­ний. Ежегодно в мире производится около миллио­на эндоваскулярных вмешательств на коронарных артериях. Ведущее место среди них занимают транслюминальная баллонная ангиопластика (ТЛБА) и стентирование, реже применяются лазер­ная ангиопластика, атер- и тромбэктомия посред­ством специальных устройств.

Первую в мире баллонную ангиопластику коронар­ных артерий выполнил AGruntzig (1977), в нашей стране И.Х.Рабкин (1982). О первом стентировании коронарных артерий в 1986 г. сообщили независимо друг от друга J.Puel и соавт. и U.Sigwart и соавт. О пер­вом коронарном стентировании в России было сооб­щено в 1995 г. (З.Г.Нацвлишвили).

Существенный вклад в решение теоретических и практических задач эндоваскулярной хирургии ИБС внесли отечественные ученые СААбугов, Б.ГАлекян, ВАИванов, ДГ.Иоселиани, А.Н.Самко, АЛ.Савченко, В.В.Частухин и др. Ими разработаны основные во­просы методики и тактики эндоваскулярного лече­ния показаний и противопоказаний, оценки резуль­татов при одно- и многососудистых стенозах коро­нарных артерий, при их хронических окклюзиях, при инфаркте миокарда и нестабильной стенокар­дии, при поражении основного ствола левой коро­нарной артерии, при устьевых, бифуркационных и протяженных обструктивных процессах; при ИБС с низкой фракцией выброса левого желудочка, при ре­цидивах коронарной ишемии после шунтирующих операций.

сердечно-сосудистая хирургия

Большую роль в развитии ЭХ ИБС, повышении качества лечения, улучшении ближайших и отда­ленных результатов сыграло применение коронар­ных стентов. Проведение рандомизированного многоцентрового исследования BENESTENT-II, включавшего 824 больных из 40 центров, показало большие возможности коронарных стентов Palmaz-Schatz, покрытых гепарином, а также боль­шие преимущества стентирования перед ТЛБА ко­ронарных артерий. В частности, количество ос­ложнений и рестенозов при применении стентов было значительно ниже, чем при баллонной анги­опластике.

О возможностях и достижениях ЭХ ИБС следует судить по результатам лечения. По данным отечест­венных и зарубежных ученых, ангиографический успех при однососудистых поражениях коронар­ного русла колеблется в пределах от 89,4 до 96,5% после ТЛБА и от 96,5 до 100% после стентирования. При многососудистых поражениях непосредст­венный успех несколько ниже: после ТЛБА - от 85% до 95% и после стентирования - от 96 до 99%. Коли­чество летальных осложнений при однососудис­тых поражениях от 0 до 1,5%, инфарктов миокарда от 0,8 до 3%, острых окклюзии от 1,5 до 3%. Эндова-скулярные вмешательства при хронических ок-клюзиях коронарных артерий связаны с опреде­ленными трудностями из-за невозможности про­вести проводник в дистальное русло. Поэтому ус­пех в этой ситуации варьирует в пределах 47-80%. Применение атерэктомических устройств и лазер­ной ангиопластики оказалось недостаточно эф­фективным для реканализации окклюзии.

ТЛБАкоронарных артерий при остром инфарк­те миокарда (ОИМ) стала применяться в начале 80-х годов (J.Meyer et al., J.Hartzler et al.). Непосредст­венный успех вмешательства достигал 90% при од-нососудистом поражении. Отмечалась невысокая частота осложнений и низкая госпитальная леталь­ность. Через 3 года были живы до 92% больных. В дальнейшем было отмечено, что проведение при ОИМ только ТЛБА без тромболизиса обеспечивает снижение в 2—5 раз количества сердечных и дру­гих осложнений, частоту острой окклюзии, необ­ходимость применения экстренного аортокоро-нарное шунтирование АКШ. Несмотря на обнаде­живающие непосредственные результаты ТЛБА, после нее отмечаются реокклюзии инфаркт-свя­занной артерии у 5-10% пациентов, рестенозы в отдаленном периоде у 35—50%. С внедрением тех­ники стентирования успех лечения ОИМ составил 97-100%, летальность снизилась до 0-1,5%. При этом частота тромбоза стента была 0-5%.

ГДИоселиани и соавт. (2002) сообщили о 498 боль­ных с ОИМ. По поводу резидуального стеноза и дис-секции после ТЛБА 85 из них выполнено стентирова-ние. Только баллонная ангиопластика сделана 413 больным. Наблюдение авторов подтверждает пре­имущества стентирования перед ТЛБА. После им­плантации стента в инфарктзависимую артерию ан-гиографических успех отмечен в 100%.

У больных с ОИМ, осложненным кардиогенным шо­ком, успех ТЛБА был отмечен в 62-98% наблюдений, а выживаемость в 55-70%. Применение эндоваскуляр-ных вмешательств при ИБС с низкой фракцией вы­броса способствует улучшению сократительной спо­собности миокарда левого желудочка. Дилатация и

стентирование стенозированных аорто- и маммаро-коронарных шунтов значительно улучшает состоя­ние больных.

Благодаря эффективности, малой травматичнос-ти, снижению уровня затрат в последние годы ме­тоды эндоваскулярной хирургии при ИБС стали применяться чаще, чем хирургические шунтирую­щие операции. Тем не менее в этой области имеет­ся достаточно нерешенных проблем, обусловлен­ных опасностью рестенозов дилатированных, ре-канализованных и стентируемых сосудов. Опреде­ленные перспективы связывают с медикаментоз­ной профилактикой рестенозов и реокклюзии (ас­пирин, тиклопидин, РеоПро и др.) и применением стентов, покрытых цитостатиками, включая инги­биторы пролиферации клеток. Инородные тела сердца и крупных сосудов Современные методы диагностики и лечения по разным причинам осложняются нарушением це­лостности катетеров, проводников, баллонных и других устройств. Отломавшиеся фрагменты по­падают или остаются в полостях сердца, легочной артерии, полых венах. Они являются причиной сепсиса, перфорации миокарда, тромбоза, бакте­риального эндокардита, эмболии легочной арте­рии. Развитие техники эндоваскулярных вмеша­тельств способствовало тому, что они стали основ­ным, наименее травматичным методом удаления инородных тел. Первое сообщение об эндоваску-лярном удалении инородных тел из полостей сердца сделали в 1986 г. Ю.С.Петросян и ТДЧичуа. В последующие годы о своем опыте эндоваскуляр­ного удаления инородных тел сообщали Б.ГАле-кян, Л.С.Коков, В.И.Прокубовский и др. Примене­ние захватывающих устройств типа «петли», «кор­зинки», «щипцов» позволяет извлечь до 90% рнтге-ноконтрастных инородных тел из полостей серд­ца. Сложнее обстоит дело с неконтрастными ино­родными телами. С достаточно высокой долей до­стоверности их удается лоцировать с помощью эхокардиографии. Однако удалить неконтрастные инородные тела удается реже, чем контрастные. Б.ГАлекян и др. (2002) извлекли только 149 из 232 таких инородных тел (64,2%). Осложнения в про­цессе эндоваскулярного удаления инородных тел сравнительно редки (1-2%), самое тяжелое из них - гемоперикард. Следует считать, что эндоваску-лярное извлечение инородных тел из сердца и крупных сосудов - метод выбора.