Клиническая и инструментальная диагностика

Венозные трофические язвы, в классическом ва­рианте, первоначально развиваются в местах лока­лизации прямых перфорантных вен. Обычно это внутренняя поверхность нижней трети голени, ре­же ее наружная или задняя поверхности. Размер трофических язв может меняться в зависимости от длительности заболевания и присоединяющейся микробной инфекции.

Образованию язвы, как правило, предшествует це­лый комплекс объективных и субъективных симпто­мов, свидетельствующих о прогрессирующем нару­шении венозного кровообращения в конечностях. Пациенты отмечают усиление отека и тяжести в ик­рах, учащение судорог икроножных мышц, особенно по ночам, появление чувства жжения, "жара", а иногда зуда кожи голени.

В этот период в нижней трети голени увеличивается сеть мягких синюшных вен небольшого диаметра. На коже появляются фиолетовые или пурпурные пиг­ментные пятна, которые, сливаясь, образуют обшир­ную дону гиперпигментации. Гемосидерин, накапли­вающийся в коже, обладает антигенными свойствами

сердечно-сосудистая хирургия

и вызывает воспалительную реакцию с развитием пурпурного дерматита и экземы. Кожа в этом месте утолщается, становится болезненной, напряженной, приобретает характерный «лаковый» вид. Вследствие распространения воспаления на жировую клетчатку кожа становится неподвижной и ее не удается собрать в складку.

Развивается острый индуративный целлюлит, про­являющийся диффузным уплотнением, гиперемией и гипертермией кожи, которая приобретает вид «апельсиновой корки» вследствие внутрикожного лимфостаза. В этой зоне кожа утрачивает свои барь­ерные функции и становится легко проницаемой для различных микроорганизмов. Прогрессирующий внутрикожный лимфостаз приводит к транссудации лимфы, которая скапливается на коже в виде опалес-цирующих капелек, напоминающих росу.

В последующем, в центре участка пораженной кожи возникает очаг эксфолиации эпидермиса, который своим белесоватым видом напоминает натек пара­фина. Это так называемая "белая атрофия" кожи, ко­торая и является предъязвенным состоянием. В даль­нейшем любая минимальная травма приводит к воз­никновению небольшого язвенного дефекта, покры­того струпом, под которым находится влажная виш­нево-красная поверхность.

По мере прогрессирования венозные трофические язвы меняют форму и увеличивают площадь за счет расширения границ одного язвенного дефекта или слияния нескольких язв. При длительном течениеи заболевания и отсутствии лечения венозные трофи­ческие язвы могут достигать гигантских размеров, охватывая всю окружность голени. Вначале язва огра­ничивается только кожей, но в дальнейшем она рас­пространяется в глубину, достигая по задней поверх­ности голени ахиллова сухожилия и икроножных мышц, а по передней - периоста. Пенетрация трофи­ческой язвы в глубину сопровождается усилением бо­левого синдрома, купирование которого нередко требует применения наркотических анальгетиков. У каждого пятого пациента в зоне трофической язвы, локализующейся по передней поверхности голени, развивается оссифицирующий периостит с очагами остеосклероза. В этом случае присоединение вторич­ной инфекции может провоцировать остеомиелит. Глубокое повреждение тканей со временем может привести к артриту и контрактуре голеностопного сустава.

Характер отделяемого из трофических язв зависит от стадии раневого процесса, наличия и характера бактериальной инфекции. Это может быть гной с не­приятным запахом, мутный серозный выпот с нитя­ми фибрина, изредка геморрагический экссудат. Ин­тенсивность экссудации определяется размерами и глубиной трофических язв. Известны случаи, когда у тучных субъектов с обширными венозными трофи­ческими язвами суточная потеря жидкости через их поверхность достигала 1000-1500 мл.

Состояние кожи в окружности трофической язвы под воздействием раневого отделяемого также ухуд­шается. В результате частым спутником хронических венозных язв становится микробная экзема. Ее про-грессирование нередко провоцируют разнообразные неправильно подобранные повязки, примочки, мази.

Наиболее тяжело протекает микотическая инфек­ция, источником которой могут быть онихомикоз и интертригинозный микоз, нередко встречающиеся у

пациентов пожилого возраста. Микотическая инфек­ция, сенсибилизируя организм, усугубляет течение основного процесса и приводит к прогрессирова-нию трофических расстройств.

На фоне инфицированной трофической язвы воз­можно развитие острого гнойного варикотромбоф-лебита, лимфангита, пахового лимфаденита и рожис­того воспаления. Частые вспышки местной инфек­ции вызывают необратимые склеротические измене­ния лимфатических коллекторов с развитием вто­ричной лимфедемы. Известны случаи, когда венозная трофическая язва становилась источником сепсиса и гибели больных.

Диагностика венозной трофической язвы в ти­пичных случаях не вызывает затруднений. Тем не менее необходимы тщательный сбор анамнеза и клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию и инструментальную диагностику.

Достоверными признаками связи трофических нарушений кожи с хронической венозной недо­статочностью ЯВЛЯЮТСЯ:

1. Варикозное расширение подкожных вен;

2. Подтвержденный тромбоз глубоких вен в
анамнезе

3. Ситуации, указывающие на высокую вероят­
ность перенесенного флеботромбоза (переломы
костей нижних конечностей, длительная иммоби­
лизация, пункции и катетеризации вен нижних ко­
нечностей, продолжительный постельный режим,
прием гормональных препаратов, заболевания си­
стемы крови и др.).

Объективными критериями поражения веноз­ной системы являются варикозные вены, локализу­ющиеся как в типичных (внутренняя поверхность бедра, задняя и медиальная поверхности голени), так и атипичных (задняя поверхность бедра, пахо­вая область, передняя и боковая стенки живота) ме­стах.

Для венозной трофической язвы характер­на локализация по внутренней поверхности нижней трети голени.Кожные покровы вокруг нее, как правило, гиперпигментированы и индури-рованы. Возможно наличие экземы и дерматита. В зоне нарушенной трофики пальпаторно можно определить кратерообразные провалы в фасции голени, соответствующие местам выхода перфо-рантных вен.

Поскольку часто заболевают лица пожилого воз­раста, венозные трофические язвы могут протекать на фоне периферического атеросклероза, счита­ем необходимым подчеркнуть важность оп­ределения пульсации на артериях стоп(зад­ней большеберцовой и тыла стопы) у всех паци­ентов с трофическими язвами нижних ко­нечностей, независимо от наличия измене­ний подкожной венозной системы.Недоучет этого момента может явиться причиной серьезных врачебных ошибок. Описаны случаи, когда нало­жение компрессионного бандажа в таких ситуаци­ях приводило к ишемической гангрене и потери конечности.

Окончательное суждение о природе трофичес­кой язвы можно вынести после проведения инст­рументальных методов диагностики. Простейшим скрининг-тестом является ультразвуковая допп-лерография,которая позволяет определить нали­чие и характер венозной патологии, состояние

сердечно-сосудистая хирургия

клапанного аппарата поверхностных, глубоких и перфорантных вен. С ее помощью можно измерить плечелодыжечный индекс, являющийся важным критерием полноценности артериального крово­тока.

Ультразвуковое дуплексное ангиосканиро-вание- более информативный метод исследова­ния, позволяющий детально определить характер и протяженность поражения магистральных вен, картировать недостаточные перфоранты, соотнес­ти их с локализацией трофической язвы, объектив­но оценить истинную площадь и глубину трофиче­ских нарушений кожи. В случае сопутствующей ар­териальной патологии дуплексное ангиосканиро-вание дает возможность оценить состояние магис­тральных артерий и параметры кровотока.

В сложных диагностических случаях, при дли­тельно незаживающих и рецидивирующих язвах, в том числе после ранее перенесенных операций на венозной системе, показано проведение радио-нуклидной или рентгеноконтрастной флебо­графии.