Коррекция гематологических нарушений и иммунокоррекция

Анемия – снижение количества эритроцитов или гемоглобина в результате кровопотери, нарушенного образования эритроцитов, их усиленной деструкции или какого-либо сочетания этих причин.

Развитие анемии может иметь несколько механизмов:

1. Кровотечение (острое и хроническое).

2. Хронические воспалительные процессы.

3. Снижение продукции эритроцитов вследствие низкого уровня эритропоэтина

(патология или опухолевое поражение печени и почек, а также продукция

опухоль-некротизирующего фактора или интерлейкина-1).

4. Нарушение метаболизма железа вследствие продукции опухолью ряда

цитокинов (опухоль-некротизирующий фактор, интерферон-гамма,

интерлейкин-1 и -6, трансформирующий фактор роста-бета).

5. Следствие ранее проведенного лечения (операция, лучевая терапия,

химиотерапия, биотерапия).

6. Инфильтрация опухолью костного мозга .

У многих больных точный механизм развития анемии определить достаточно сложно, потому что, как правило, он бывает комплексным.

Успех лечения анемии у больных раком зависит во многом от правильности определения причин возникновения этого осложнения. Путем опроса, клинического обследования и анализа лабораторных данных клиницисту в каждом конкретном случае следует определить причины анемии и с учетом этого выбрать оптимальный терапевтический подход.

Когда причины не определены и нет специфического лечения, то терапия является сугубо симптоматической. Это предполагает:

• трансфузии гемокомпонентов

• введение эритропоэтина-альфа

• терапию препаратами железа, витамином В12, фолиевой кислотой

• лечение очагов хронической инфекции (антибактериальная терапия).

Трансфузии гемокомпонентов (эритроцитарной массы, трижды отмытых эритроцитов) являются наиболее часто используемым способом лечения анемии. Несомненным достоинством этого метода является быстрое достижение терапевтического эффекта и увеличение уровня гемоглобина, что сопровождается исчезновением характерных для анемии симптомов. Приэтом вероятность развития тех или иных осложнений невысока.

Общепринято, что гемотрансфузия показана при снижении уровня гемоглобина ниже 80 г/л. Однако в случае хронической, постепенно развивающейся анемии у больного может не быть характерных клинических симптомов, обусловленных развитием этого осложнения (слабость, одышка и тахикардия при незначительной физической нагрузке) даже при таком низком его значении. В этом случае от гемотрансфузии можно воздержаться и проводить терапию с учетом причинных факторов анемии (эритропоэтин-альфа, препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота). В то же время у некоторых больных развернутая клиническая картина анемии может быть и при уровне гемоглобина выше 80 г/л. Очевидно, что в этом случае целесообразность проведения гемотрансфузии не вызывает сомнений. Предложенная схема, несомненно, упрощена. В реальной жизни клиницисту приходится сталкиваться с более сложными ситуациями, когда трудно дифференцировать причинно-следственные связи. Например, сочетание умеренной анемии у больного раком ободочной кишки с метастазами в легкие или асцитом. Последние, нарушая легочную экскурсию и оксигенацию крови, способны усугублять клинические проявления анемии. Но даже в этом случае коррекция подобного осложнения, наряду, например, с эвакуацией асцита, может привести к улучшению самочувствия больного.

Большие возможности открывает использование эритропоэтина-альфа. Это гормон, который эндогенно продуцируется в почках (90%) и печени (10%) в ответ на анемию и снижение парциального давления кислорода в крови. Эритропоэтин селективно стимулирует ранние предшественники эритроцитов в костном мозге и повышает его пролиферативную активность. В ответ на это восстанавливается доставка кислорода к тканям и исчезают характерные для анемии симптомы. Причем повышение уровня гемоглобина при лечении эритропоэтином отмечается у 50–60% больных.

Эритропоэтин в целом хорошо переносится больными. К числу характерных побочных эффектов относятся: гипертензия, дефицит железа в сыворотке, аллергические реакции, понос. Следует учитывать, что потенциально эритропоэтин-альфа способен стимулировать прогрессирование миелолейкоза.

Эритропоэтин-альфа (эритростим) рекомендуется в дозе 50–100 МЕ/кг массы тела в виде внутривенной инфузии продолжительностью не менее 2 мин 3 раза в неделю или эпоэтин-альфа (эпрекс) в дозе 150–300 ед/кг подкожно или внутривенно (в виде инфузий продолжительностью не менее 2 мин) 3 раза в неделю. Лечение проводится до повышения уровня гемоглобина более 100–120 г/л. Поддерживающая терапия может проводиться постоянно в 50% дозе или повторными циклами с интервалом в 4–5 нед. Указанную терапию эритропоэтином целесообразно дополнять препаратами железа, витамином В12 и фолиевой кислотой, которые необходимы для полноценного эритропоэза.

Гемотрансфузии и применение эритропоэтинов не являются альтернативными методами лечения анемии у больных диссеминированным раком. Более того, очевидна целесообразность их комбинированного использования, так как с помощью первого удается получить быстрый лечебный эффект при выраженной анемии (менее 80 г/л) продолжительностью 10–14 дней, а с помощью повторных введений эритропоэтина удается закрепить успех, а также предупредить рецидивы её появления.

Грозным гематологическим осложнением остается фебрильная нейтропения, которая сопровождается снижением коли­чества лейкоцитов, тромбоцитов, гипертермией и, как правило, присоединением какого-либо инфекционного заболевания.

Существует 5 степеней лейкопении (от 0 до V). При ну­левой степени количество лейкоцитов не опускается до 4000; при IV степени их менее 1000.

При тромбопении нуле­вой степени количество тромбоцитов не опускается ниже 100 тыс.; при IV степени их меньше 25 тыс.

При лейкопении III-IV степени необходимо вводить нейпоген, лейкомакс, граноцит или колониестимулирующие факто­ры. Лейкомакс или молграмостим назначают в дозе 5-10 мг на 1 кг массы тела больного подкожно 1 раз в сутки на 7 дней; нейпоген или филграстим - в дозе 0,5 млн ЕД на 1 кг массы те­ла больного 1 раз в сутки на 5-7 дней, чаще - подкожно или внутримышечно, реже - внутривенно. Граноцит или ленограстим вводят подкожно из расчета 150 мкг (19,2 млн ME) на 1 м² в течение 5-7 дней. Небольшое гемостимулирующее влияние оказывают преднизолон, витамины групп В, С, PP.

При тромбоцитопении опасны всевозможные кровотече­ния - из желудка, матки, носа. Снижение количества тромбо­цитов до уровня менее 25 тыс является критическим; больно­му необходимо немедленное переливание тромбомассы, а также назначение кровоостанавливающих препаратов - аминокапроновой кислоты, викасола, аскорутина, этамзилата, дицинона.

Главная задача иммунокоррекции при распространенных формах злокачест­венных новообразований состоит в попытке стабилизации опухо­левого процесса и повышения качества жизни. Клиниче­ский опыт показывает, что у некоторых категорий больных первая, наиболее трудная, задача вполне решаема при использовании иммунокорригирующей терапии. Улучше­ния качества жизни удается добиться практически во всех случаях.

Влияние иммунокоррекции лейкинфероном (ЛФ) на эффективность лече­ния распространенных форм злокачественных новообра­зований в динамике изучалось при раке яичников IV ста­дии. Когда тяжелое состояние больных не позволяло про­водить ПХТ, применение ЛФ по 1 ампуле 3 раза в неделю значительно улучшало или даже нормализовало показате­ли крови. Удавалось устранить симптомы интоксикации и подготовить больных к ПХТ. Для некоторых больных стала даже возможной плановая радикальная операция.

Длительные курсы ПХТ усугубляют иммунодефицит у этих больных и значительно ослабляют противоопухолевую резистентность. Кроме того, выраженная опухолевая инто­ксикация приводит к тягостным субъективным ощущениям. Применение ЛФ значительно улучшало клиническое состо­яние больных в процессе цитостатического лечения. Повы­шались гематологические показатели: в группе больных, получавших иммунокоррекцию ЛФ на протяжении всего курса ПХТ, уровень циркулирующих лимфоцитов был значи­тельно выше, чем в группе сравнения. Хотя он также снижался под действием ПХТ (особенно во второй половине курса), но на всех стадиях лечения падение по­казателя было не столь существенным, и его уровень быст­рее восстанавливался в перерывах между курсами, при­ближаясь к нормальным значениям.

У больных раком молочной железы IV стадии, получав­ших ЛФ, наблюдалось увеличение (на 25-35%) или даже нормализация гематологических показателей. Степень нормализации зависела от длительности и интенсивности курсов иммунокоррекции. Крайне важно, что нормализа­ция гематологических показателей сопровождалась сни­жением выраженности симптомов интоксикации, улучшени­ем общего состояния и повышением уровня физической активности. На фоне иммунокоррекции ЛФ становилось возможным возобновление повторных курсов ПХТ. Увеличи­вались продолжительность и качество жизни.

При обширных генерализованных процессах с выра­женной интоксикацией и существенным снижением гема­тологических и иммунологических показателей наиболее оправданной оказалась схема с предварительным иммунокорригирующим курсом (6-8 ампул внутримышечно) и последующим подключением ПХТ без прекращения имму­нокоррекции. Положительная динамика позволила дополнять комп­лексные схемы терапии человеческим лейкоцитарным интерфероном (ЧЛИ) по 0,5-1,0 млн ME 2-3 раза в неделю внутримышечно (в зависимости от количества лей­коцитов и лимфоцитов). У больных с низким количеством лейкоцитов (менее 3500 в 1 мкл) дозу и частоту введения ЧЛИ уменьшали или переносили на среднюю треть проме­жутка между курсами химиотерапии, а введение ЛФ увели­чивали до 4-5 ампул в неделю. Сочетание ЧЛИ и ЛФ в од­ном курсе лечения существенно тормозило рост опухоли и позволяло получить иммуностимулирующий и детоксицирующий эффекты. При этом в некоторых случаях наблюда­лась резорбция части метастазов.

Применение лейкинферона у онкологических больных с IV стадией развития опухоли значительно улучшало качество жизни. Достигались стабилизация или даже рост абсолютного ко­личества лимфоцитов и лейкоцитов. При генерализованных формах рака желудка, легкого, шейки матки и др. иммунокоррекция способствовала более полной компенсации симптомов, связанных с интоксикацией, и на 6-12 мес ото­двигала фатальное снижение уровня гемоглобина, а также количества лейкоцитов и лимфоцитов.

У 1/3 больных с распространенным опухолевым про­цессом различной локализации (рак желудка, легкого, матки, мочевого пузыря и др.) наблюдалась стабилизация опухолевого процесса на 5-8 мес. Сочетанное примене­ние ЛФ с интерфероном увеличивало частоту случаев стабилизации процесса и ее продолжительность. Улучшался и клинический статус больных: они могли себя обслуживать и до последних месяцев жизни, "не уходя в болезнь", со­храняли психологическую стабильность.

Накопленный опыт показывает, что благодаря иммунокоррекции можно существенно повысить эффективность терапии онкологических больных как на ранних стадиях опухолевого процесса, так и при его генерализации.