Cудорожные припадки и эпилептический статус

Врач любой специальности может внезапно столкнуться с генерализованным тонико-клоническим припадком и обязан оказать неотложную помощь. Судорожные припадки могут возникать при эпилепсии или носить симптоматический характер (на фоне абстинентного синдрома, интоксикаций, высокой лихорадки, черепно-мозговой травмы и др.). Развитие припадка может быть спровоцировано введением некоторых лекарственных препаратов, понижающих порог судорожной готовности.

• Серия припадков – несколько припадков за короткий промежуток времени, разделенных периодами восстановления сознания.
• Эпилептический статус – повторяющиеся генерализованные судорожные припадки, между которыми сознание больного полностью не восстанавливается.

Неотложная помощь:

1) Во время припадка:

• по возможности упредить падение больного т.к. падение нередко приводит к более тяжелым последствиям чем собственно сам припадок

• необходимо уложить (повернуть) больного на бок и подложить что-нибудь мягкое под голову (одежда, сумка, подушка, одеяло и др.), удерживать голову аккуратно, без применения большой силы

• нельзя с силой удерживать конечности – может произойти вывих или повреждение связок

• нельзя вставлять твердые предметы и инструменты между зубами (во избежание травмы), допустимо при наличии возможности вложить полотенце или подобный мягкий предмет

• во время припадка препараты не вводят

2) После припадка:

• Проверить проходимость дыхательных путей, при необходимости остановить кровотечение из языка путем прижатия (больной находится в состоянии оглушения или в сопоре, что позволяет вытянуть язык и прижать края раны салфеткой или полотенцем).

• Проверить пульс, АД, ЧДД, выявить очаговые и менингеальные симптомы

• Оценить травмы, полученные во время припадка (особенно травмы головы)

• Вызвать бригаду соматической скорой помощи с учетом данных обследования:

- при удовлетворительном состоянии – обычную бригаду,

- при нестабильности витальных показателей, наличии неврологической симптоматики – реанимационную бригаду,

• При повторных припадках, между припадками ввести в\м S.Diazepami 0.5%-4.0 или S.Phenazepami 0.1%-3.0 и р-р сульфата магния (магнезия) 25%-5.0 в\м (внутривенное введение транквилизаторов допустимо только при возможности проведения ИВЛ в связи с высоким риском остановки дыхания).

Во всех случаях повторных припадков, осложненных припадков (травмы и др.), припадков неясного генеза пациенты бригадой скорой помощи госпитализируются в соматический стационар (неврологическое отделение) для обследования и лечения.

Не требуют госпитализации единичные неосложненные припадки у больных с установленным диагнозом эпилепсии и единичные неосложненные припадки у больных алкоголизмом на фоне алкогольного абстинентного синдрома, при условии проведения адекватного амбулаторного лечения синдрома отмены.

Порядок обследования пациента, перенесшего судорожный припадок, определяется состоянием больного, но всегда требуется дополнить традиционное физикальное, неврологическое, лабораторное и инструментальное обследование проведением рентгенографии черепа в двух проекциях, электроэнцефалографии (ЭЭГ) и нейровизуализации (рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография). Рентгеновская компьютерная томография лучше демонстрирует костно-травматические изменения и раньше показывает очаг поражения при острых нарушениях мозгового кровообращения. При магнитно-резонансной компьютерной томографии детальнее визуализируются патологические изменения вещества мозга.

В любом случае в дальнейшем больному рекомендуется консультация и обследование у эпилептолога в плановом порядке. В Санкт-Петербурге пациентов следует направлять в Городской Эпилептологический Центр (ГЭЦ).

В случае единичного припадка назначение любых антиконвульсантов до установления диагноза нецелесообразно. При развитии повторного припадка показано применение бензодиазепинов парентерально после завершения припадка.

В случае развития эпилептического статуса показана госпитализация в отделение реанимации или нейрохирургическое отделение.

Причины развития эпилептического статуса:

1) Истинный эпилептический статус – наблюдается при эпилепсии:

• при нарушении регулярности приема антиконвульсантов или их отмене,
• при приеме лекарственных средств, снижающих порог судорожной готовности
• при присоединении соматических заболеваний (особенно острые инфекционные заболевания с выраженной лихорадкой и интоксикацией)
• при употреблении алкоголя и наркотиков больными эпилепсией

2) Симптоматический эпилептический статус – при различных заболеваниях:

• при черепно-мозговой травме (ушиб головного мозга)
• при опухолях и других объемных образованиях головного мозга
• при нейроинфекциях (менингиты и энцефалиты)
• при острых нарушениях мозгового кровообращения
• при метаболических расстройствах (почечная и печеночная недостаточность, гипогликемия, осложнения сахарного диабета, эклампсия и др.)
• при отравлениях (как лекарственных, так и нелекарственных)
• при синдромах отмены психоактивных веществ (абстинентных синдромах) – особенно синдром отмены транквилизаторов и снотворных средств, синдром отмены алкоголя
• при тяжелых инфекционных заболеваниях, протекающих с высокой лихорадкой и выраженной интоксикацией

При развитии эпилептического статуса применяется следующая этапная последовательность лечебных мероприятий:

1) Обеспечить проходимость дыхательных путей - очистить ротовую полость, устранить западение языка, удалить съемные зубные протезы, установить мягкий резиновый воздуховод, в дальнейшем при необходимости (неадекватная вентиляция) может быть проведена интубация трахеи - предпочтительна назотрахеальная интубация. При наличии возможности – проведение оксигенотерапии.

2) Обеспечить венозный доступ (предпочтительна установка периферического или центрального венозного катетера) для постоянной инфузионной терапии.

3) Внутривенное введение диазепама:

- болюсное (медленное струйное) введение S.Diazepami 0.5% - 4.0

- при отсутствии эффекта через 5-10 минут повторить болюсное введение диазепама в такой же дозе

- наладить внутривенное капельное введение диазепама со скоростью 0.1-0.2 мг\кг\час для поддержания противосудорожного эффекта

При отсутствии диазепама возможно применение других инъекционных бензодиазепинов в эквивалентных дозах.

4) Внутривенное введение вальпроатов:

Препараты данной группы имеют преимущество перед диазепамом и другими бензодиазепинами – они не угнетают дыхание и не вызывают выраженной седации (не усугубляют угнетение сознания). Поэтому могут, наряду с диазепамом, применяться в качестве препаратов первой очереди. В настоящее время два препарата данной группы доступны в инъекционной форме – «Депакин» и «Конвулекс».

- «Депакин» (флаконы по 400 мг) – болюсное (медленное струйное) введение в дозе 400 мг с возможным повторным введением в течение суток или налаживанием в\в инфузии со скоростью 1 мг\кг\час

- «Конвулекс» (раствор 100 мг\мл ) – болюсное (медленное струйное) введение 5-10 мг\кг с возможным повторным введением в течение суток или налаживанием в\в инфузии со скоростью 1 мг\кг\час

5)При дальнейшем отсутствии эффекта – болюсное (медленное струйное) введение тиопентала натрия в дозе 100-300 мг с дальнейшим переходом на внутривенное капельное (или дробное струйное) введение в дозе 3-5 мг\кг\ч. При введении барбитуратов обычно требуется вспомогательная вентиляция легких или ИВЛ.