Симптоматическое лечение при спинальном компрессионном синдроме

Компрессия спинного мозга – тяжелое осложнение онкологического заболевания. Ранний диагноз и быстрое начало лечения являются решающими факторами предотвращения повреждения функции спинного мозга, характеризующегося парезами/па-раличами и/или нарушением деятельности органов малого таза.

У онкологических больных сдавление спинного мозга может быть обусловлено метастазами в эпидуральное пространство, повреждающим действием костными фрагментами, интрамедуллярными метастазами, смещением позвонков и гематомой в субдуральном пространстве спинного мозга.

Метастазы в эпидуральное пространство спинного мозга являются наиболее частой причиной его компрессии у онкологических больных. Поражение эпидурального пространства происходит различными путями. Типичным вариантом является метастаз в тело позвонка с последующей инвазией переднего эпидурального пространства. Наиболее часто это бывает при метастатическом раке молочной железы, раке легкого, предстательной железы, почки, опухолях желудочно-кишечного тракта. Паравертебральные опухоли могут проникать в спинномозговой канал путем непосредственного распространения через межпозвоночные отверстия. Этот путь является типичным для лимфопролиферативных заболеваний (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз). Гематогенные метастазы в эпидуральное пространство или вещество спинного мозга наблюдаются редко.

Принципиально сдавление спинного мозга может наблюдаться на любом уровне, однако чаще бывает на уровне грудного отдела (70%), реже – поясничного (20%) и шейного (10%).

Клиника компрессии спинного мозга характеризуется тетрадой клинических симптомов:

• болями,

• слабостью,

• дисфункцией вегетативной нервной системы (нарушением функции тазовых

органов),

• нарушением чувствительности.

Наличие любого из этих симптомов может свидетельствовать о компрессии спинного мозга.

Боль локальная или по типу радикулярного синдрома является первым симптомом у 95% больных с опухолевым процессом в эпидуральном пространстве. Болевой синдром опережает появление других симптомов на несколько недель или месяцев. Локализация боли обычно соответствует уровню опухолевого поражения позвоночника. Иногда такового соответствия не наблюдается, и боль может отмечаться как выше, так и ниже области сдавления спинного мозга. Болевой синдром обусловлен растяжением или сдавлением периостальных рецепторов или компрессией позвонка, а также растяжением нервов. Боли могут усиливаться при кашле, чиханьи, потягивании и в положении на спине, но могут быть отраженными, что существенно затрудняет диагностику.

Прогрессирующая мышечная слабость наблюдается у 76% больных с компрессией спинного мозга и чаще проявляется жалобами на тяжесть и «одеревенение» нижних конечностей, их «волочение» при ходьбе.

Дисфункция вегетативной нервной системы отмечена у 57% больных в виде острых или постепенно нарастающих нарушений функции органов малого таза. Этот симптом является одним из наиболее тяжелых проявлений компрессии спинного мозга и является неблагоприятным фактором.

Нарушение чувствительности (парестезии, анестезии, ощущения холода) отмечают 51 % больных.

Тщательный опрос пациентов и внимательное обследование позволяют установить время начала компрессии спинного мозга и ее уровень.

При поражениях спинного мозга выше уровня ThXII–LI, как правило, развивается клиническая картина, которая включает мышечную слабость в нижних конечностях, потерю чувствительности, нарушения функции тазовых органов и сексуальные расстройства. Сдавление спинного мозга каудальнее ThI сопровождается нижней параплегией или парапарезом с сохранением функции верхних конечностей. Если компрессия происходит выше СV, то развивается тетраплегия и тетрапарез.

При поражении дистальной части спинного мозга наблюдаются симметричные боли в перианальной области с ранней потерей чувствительности в области промежности. Компрессия в области cauda equina (между LI и SI,II), как правило, проявляется асимметричными, сегментарными нарушениями двигательного и чувствительного характера в нижних конечностях.

Потенциально смертельным осложнением метастатичесого поражения шейных позвонков является подвывих в атланто-аксилярном сочленении. Метастазы во II шейный позвонок ведут к патологическому перелому «зуба» позвонка и частичному смещению, в результате которого возникает сдавление шейных сегментов спинного мозга, сопровождающееся остановкой дыхания.

Большинство больных с метастазами в верхние шейные позвонки жалуются на болевые ощущения в верхних отделах шеи, усиливающиеся при поворотах головы, с возможной иррадиацией в плечо или лопатку. Боль в области шеи, спазм околопозвоночных мышц, ограничение движений в шейном отделе позвоночника – постоянные нарушения к моменту установления диагноза.

При распространении процесса появляются слабость в нижних конечностях, потеря равновесия, несостоятельность сфинктеров прямой кишки и мочевого пузыря, головокружение, дизартрия, затруднения при глотании.

Как только диагноз ясен, необходимо начать лечение, так как нередко выраженная слабость в течение нескольких часов может перейти в необратимую параплегию.

Неотложные мероприятия:

• Иммобилизация позвоночника, если таковой не было, с помощью жесткого

щита, специальных ортопедических корсетов, воротников.

• Назначение кортикостероидных гормонов, способствующих уменьшению

отека спинного мозга (высокие дозы дексаметазона по следующей схеме:

однократное введение 20 мг дексаметазона внутривенно с последующим

применением препарата перорально по 8 мг (16 таблеток) в сутки первые 10

дней, затем по 4 мг (8 таблеток) в сутки в течение 2 нед, затем –

поддерживающая доза по 2 мг (4 таблетки) постоянно.

Некоторыми авторами предлагается использовать следующий режим введения

дексаметазона: 100 мг препарата внутривенно болюсно в первые сутки и в

последующем – введение дексаметазона по 4 мг внутривенно через каждые 6 ч.

• Параллельно с дексаметазоном назначаются мочегонные, препараты калия,

средства, улучшающие мозговое кровообращение (кавинтон), сосудистые

препараты (трентал).

Лучевая терапия является одним из наиболее эффективных методов лечения этого осложнения и позволяет добиться положительного лечебного эффекта в 30–50% случаев.

Показания к лучевой терапии:

• наличие радиочувствительной опухоли (рак молочной железы, рак

предстательной железы, множественная миелома, нейробластома),

• клинические признаки стабильности позвоночника,

• противопоказания к оперативному лечению.

Лучевая терапия может быть проведена больным с множественными очагами компрессии или медленным течением синдрома компрессии спинного мозга.

Хирургическое лечение сохраняет свое значение. Стандартной операцией считается декомпрессионная ламинэктомия. Некоторыми исследователями предлагаются операции резекции тел позвонков с последующим их протезированием синтетическими тканями или укреплением металлическими пластинками.

Показания к хирургическому лечению можно сформулировать следующим образом:

• клинические признаки нестабильности позвоночника,

• сдавление нервных стволов вследствие прямого распространения опухоли,

расположенной паравертебрально,

• солитарный очаг поражения при отсутствии прогрессирования других очагов,

• непереносимые боли, требующие наркотических анальгетиков в больших

дозах,

• нечувствительные к лучевой терапии опухоли,

• относительно удовлетворительное общее состояние больного и ожидаемая

продолжительность жизни более 6 мес.

Химиотерапия может быть проведена в качестве первой линии для опухолей, чувствительных к цитостатикам (лимфопролиферативные заболевания, миелома, рак молочной железы, рак предстательной железы) и в случае, когда нельзя проводить ни лучевую терапию, ни оперативное лечение.

Также см. следующий раздел.