Противопоказания к применению антагонистов Са
Студент должен иметь представление
А) О прогнозе при С
Б) Профилактике С
В) О методах функционального обследования больных С :
липидограмма, ВЭМ, ЧПСС, Тредмил, Коронарография
Студент должен иметь навыки:
А. Определения границ сердца.
Б. Определения величины АД.
В. Записи ЭКГ.
Г. Оценки ЭКГ покоя и при нагрузочных пробах.
План изучения темы.
4.1. Самостоятельная работа:
- курация больных – 30 минут;
- написание историй болезни и дневников курации – 20 минут;
- участие в проведении дополнительных методов обследования курируемых больных – 10
минут.
4.2. Контроль исходного уровня знаний по тестам – 15 минут .
4.3. Самостоятельная работа по теме:
- изучение методических пособий для аудиторной работы по теме;
- разбор курируемого больного стенокардией;
- написание плана обследования больного стенокардией;
- представление результатов УИРС.
4.4. Итоговый контроль знаний:
- решение ситуационных задач;
- подведение итогов.
- Основные понятия и положения темы
Лечение стенокардии
Купирование приступа стенокардии. Для этих целей применяются быстродействующие формы нитратов:
- Нитроглицерин – 0,5-1мг под язык
- Изосорбид динитрат – 5-10мг под язык
Эти препараты применяются и в виде спрея (нитроспрей, изокет-спрей – 1,25мг) 1-3 орошения полости рта с интервалом в 30 сек. Продолжительность действия нитроглицерина – 30 мин, изокета (изосорбида динитрата) – 1,5 часа. Их можно использовать для профилактики стенокардии перед нагрузкой.
Механизм действия нитратов
НИТРАТ + SH группа цистеина → NO (ОКСИД АЗОТА) →стимуляция ГУАНИЛАТ ЦИКЛАЗЫ→ снижение содержания ионов Cа в гладкомышечных клетках → АРТЕРИАЛЬНОЕ и ВЕНОЗНОЕ (преимущественно) РАСШИРЕНИЕ.
NO – естественный ЭЗРФ, выделяемый неповрежденным эндотелием и действующим кратковременно в месте его образования. В зоне атеросклероза его выработка уменьшена или вообще не образуется. Под действием нитратов уменьшается венозный возврат, уменьшается конечное диастолическое давление в левом желудочке, что увеличивает наполнение коронарных артерий. Снимается коронароспазм, если он имеется. Уменьшается и постнагрузка левого желудочка, т.к. снижается АД.
Предупреждение приступов стенокардии
Бетаадреноблокаторы (БАБ)
Механизм действия:
Снижается ЧСС (до50-55 в мин) и АД в покое.
Уменьшается их прирост при нагрузке.
Это снижает потребность миокарда в кислороде.
Удлиняется диастола, что увеличивает время коронарной перфузии.
Классификация бетаадреноблокаторов
| Действующее вещество | ВСА | Селективность | доза при стенокардии |
| Пропранолон | нет | нет | 20-40 мг 2-4 р/с |
| Надолол (коргарт) | нет | нет | 40-80 мг 1 р/с |
| Метопролол | нет | В1 | 50-200 мг 2р/с |
| Атенолол | нет | В1 | 50-200 мг 2р/с |
| Бисопролол (конкор) | нет | В1 | 10 мг 1р/с |
| Бетаксалол (локрен) | нет | В1 | 10-20 мг1 р/с |
| Карведилол (дилатренд) | нет | В1, α | 25-50 мг 2 р/с |
| Небиволол (небилет) | нет | В1 | 2,5-5 мг 1 р/с |
| Пиндолол (вискен) | да | нет | 2,5-7,5 мг 3 р/с |
Противопоказания к применению БАБ
Абсолютные:
- Бронхиальная астма или тяжелая обструктивная дыхательная недостаточность
- ХСН без тахикардии
- Брадикардия с ЧСС менее 50 в мин.
- АВ-блокада 2-3 степени
- СССУ
- АД менее 100 уд. в мин.
Относительные:
- Инсулинзависимый СД
- Тяжелый облитерирующий атеросклероз сосудов ног
- Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения.
Резкое прекращение приема БАБ противопоказано, т.к. ведет к увеличению ЧСС. Возможна не только дестабилизация стенокардии, но и развитие инфаркта миокарда или внезапной смерти от фибрилляции желудочков.
АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ
Антагонисты Са используются в том случае, если имеются противопоказания к приему БАБ, а необходимо уменьшить ЧСС. Таким свойством обладают ВЕРАПАМИЛ и ДИЛТИАЗЕМ. НИФЕДИПИН и его производные увеличивают ЧСС (в меньшей степени пролонгированные формы), потому применяются в сочетании с БАБ или при наличии брадикардии, а при нестабильной стенокардии НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫ. Все антагонисты Са снижают АД.
Классификация антагонистов Са
| Действующее вещество | препарат | Продолжительное действие | Доза при стенокардии |
| Нифедипин | Коринфар | Нет | 10-20 мг 3-4 р/с |
| Коринфар R | Да | 30-100 мг/с | |
| Кордафлекс R | Да | -//- | |
| Амлодипин | Норваск | Да | 5-10 мг 1 р/с |
| Нормодипин | Да | -//- | |
| Кардилопин | Да | -//- | |
| Калчек | Да | -//- | |
| Лацидипин | Лаципил | Да | 2-4 мг/с |
| Верапамил | Изоптин | Нет | 40-80 мг 3 р/с |
| Финоптин | Нет | -//- | |
| Верапамил R | Да | 120-480 мг 1 р/с | |
| Дилтиазем | Дилтиазем | Нет | 30 мг 2-3 р/с |
| Дилтиазем R | Да | 120-320 мг/с | |
| Кардил | Да | -//- | |
| Диазем | Да | -//- | |
| Алтиазем RR | Да | -//- | |
| Кардизем | да | -//- |
Противопоказания к применению антагонистов Са
Верапамил и дилтиазем противопоказаны при АВ блокаде, СССУ, при фибрилляции или трепетании предсердий у больных с синдромом ВПУ, при сердечной недостаточности, тяжелом аортальном стенозе.
Альтернативой бетаадреноблокаторам и антагонистам Са при наличии противопоказаний к ним у больных стенокардией может быть кораксан (ивабрадин) – селективный и специфический ингибитор ионных токов «Yf» синусового узла, контролирующих спонтанную диастолическую деполяризацию синусового узла и частоту сердечных сокращений. Применяется для уменьшения ЧСС. Не влияет на АД. Может применяться в комбинации с нитратами и пролонгированными антагонистами Са дигидроперидинового ряда. Начальная доза 5 мг х 2р в день, доза может быть увеличена до 7,5 мг х 2 р. в день.
Противопоказан при при АВ блокаде 3 степени, СА блокаде, тяжелой сердечной недостаточности 3-4 ст., кардиогенном шоке.