Нынешнее объективное состояние

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: Майборода Светлана Федоровна

Пол: женский

Возраст: 51 лет (20.11.1957)

Место работы: домохозяйка

Домашний адрес: кв. Якира 9/82

Дата поступления в стационар: 16.06.2009

Направлена врачом ж/к № 10

ОСНОВНЫЕ ЖАЛОБЫ БОЛЬНОЙ

На момент поступления предъявляла жалобы на незначительные мажущие выделения из половых путей в течение недели после самопроизвольной экпульсии левонор гестрел выделяющей системы «МИРЕНА».

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Левонор гестрел выделяющей системы «МИРЕНА» была введена 4,5 года назад по поводу аденомиоза. В течение всего времени использования «МИРЕНЫ» наблюдалась регулярно, при исследовании анализа содержимого цервикального канала на флору периодически отмечались лабораторные проявления бактериального вагиноза. Лечение получала в объеме местной санационной терапии (нео-пенотран форте). В течение последних 1,5 лет отмечает отсутствие менструальноподобных выделений. При лабораторном обследовании методом ИФА в сыворотке крови обнаружены концентрации ФСГ, характерные для постменопаузеального периода Клинических проявлений климакса нет, ЗГТ не получала. На фоне использования системы «МИРЕНА» клинические проявления аденомиоза купированы. После экспульсии ВМС проведено УЗИ. Выявлено эхо-позетивные квлючения в полости матки, наличие фолликулов в яичниках. В связи с чем была направлена для ФДВ полости матки и пункции брюшной полости через задний свод.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в благополучной семье, 2й ребенок. Вес при рождении 3200 г., в физическом и психическом развитии от сверстников не отставала, училась хорошо.

Получила среднее образование, затем средне специальное. Работала швеёй на фабрике. Профессиональных и экологических вредностей не отмечает.

С 2004 года находится на «Д» учете по ГБ. Рабочее давление 150/100, максимально поднималось до 180/110. Гипотензивные лекарственные средства принимает регулярно. С 2005 года на учете у эндокринолога по поводу сахарного диабета. Аллергических реакций на продукты питания и медикаменты нет.

С 1993 года хронический двусторонний аднексит.

Гемотрансфузий не было. Вредных привычек не имеет. Болезнью Боткина не болела, контактов с больными не было. Туберкулёз, венерические заболевания, малярию

Менструальная функция: менархе с 14 лет, менструации по 5-6 дней через 21-23 дня, безболезненные. Кровопотеря до 120 мл. С началом половой жизни менструальная функция не изменилась. Последняя менструация 12.08. 2006 – безболезненная, выделения скудные.

Половая функция: половая жизнь с 20 лет. Брак первый, зарегистрированный. С лечебной и контрацептивной целью использовала левонор гестрел выделяющую систему «МИРЕНА» в течении 4,5 лет. Половая жизнь не регулярная в последние годы, во время половых контактов болезненности не испытывает.

Детородная функция: Беременность наступила через 9 лет после начала половой жизни. Количество беременностей - 5. Первая беременность протекала без осложнений. В 1980 году родила живую доношенную девочку весов 3.400г по Апгар 7-8 баллов, послеродовый период протекал гладно. Последующие беременности завершились медицинскими абортами в сроках до 12 недель.

Секреторная функция: характер вагинальных выделений – прозрачные, без запаха, незначительное количество, умеренно жидкие.

НЫНЕШНЕЕ ОБЪЕКТИВНОЕ СОСТОЯНИЕ.

(status objectivus)

Общее состояние удовлетворительное Положение больной активное. Сознание ясное, реакция на окружение сдержанная.

Рост - 163, вес – 84, телосложение нормостеническое, умеренного питания.

Цвет кожи и видимых слизистых оболочек бледно-розовый. Кожа чистая, пигментных и врожденных пятен нет. Ногтевые пластинки ровные. Кожа сухая, тургор снижен. Шрамов и рубцов нет.

Состояние ротовой полости удовлетворительное. Запаха изо рта нет, язык обычной величины, розового цвета, сухой, обложен, сосочки на языке выражены. Десна и миндалины без видимых патологических изменений.

Подкожная жировая клетчатка выражена умеренно.

Лимфатические узлы округлой формы, не увеличены, безболезненные, плотные не спаянные с окружающей тканью.

Мышечная система развита умеренно. Мышцы находятся в тонусе. Атрофий, гипертрофий, грыж, патологических новообразований не выявлено.

Костная система развита правильно, нормально. Деформаций, костных мозолей, искривлений позвоночника не выявлено. Суставы без изменений, деформаций не обнаружено, подвижность сохранена. Болезненности и хруста в суставах при их движении нет.

Молочные железы средних размеров, округлой формы, соски выпуклые, пигментация равномерная, характер секрета – серозный.

Голова и шея.Форма головы округлая, преобладает мозговой отдел черепа. Нос правильной формы, дыхание через нос свободное. Глазные щели правильной формы, правая и левая равны между собой. Западения или выступания глазных яблок нет.

Система органов дыхания.

При осмотре грудная клетка больной конусообразной формы, симметрична, не деформирована, обе половины грудной клетки активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания грудной, ЧДД – 18, дыхание спокойное.

При пальпации: грудная клетка эластична, болезненности при пальпации ребер, межреберных промежутков, мечевидного отростка не выявлено. Голосовое дрожание одинаково проводится с обеих сторон.

Перкуссия: характер перкуторного звука ясный.

При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.