Профилактика и лечение ожогового шока на ЭМЭ
Поскольку патологические изменения в организме обожженного возникают сразу же после травмы, лечение их будет тем успешней, чем раньше оно начато. Задача эта весьма сложная, если учесть, что большинство пострадавших, находящихся в состоянии ожогового шока, будут иметь шок тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести (до 80% от общего количества обожженных). Исходя из патогенеза ожогового шока, в его лечении должно быть предусмотрено как минимум 9 направлений, каждое из которых является весьма важным.
Борьба с болью
Достигается введением анальгетиков: 2% раствора пантопона или промедола по 1 мл 3-4 раза в день, эффект которых усиливается антигистаминными препаратами - 2% раствором димедрола или 2,5% раствором дипразина. Следует помнить, что дипразин обладает еще и выраженным противорвотным действием, что является весьма ценным. С этой целью может применяться и раствор пипольфена. Хороший эффект оказывает натриевая соль ГОМК (оксибутират натрия), применяемая в качестве седативного препарата и анестетика, которая помимо всего обладает выраженным антигипоксическим действием. Для борьбы с болью применяются и различные виды новокаиновых блокад, в том числе и пролонгированные внутрикостные.
Восстановление эффективной гемодинамики
Нормализация гемодинамики является главной задачей противошокового лечения. При лечении ожогового шока на этапе квалифицированной и специализированной хирургической помощи (ГМУ, ОВГ РУ, ГКВГ) необходимо помнить одно очень важное условие - необходимость соблюдения правила 4-х катетеров (центральная вена, нос для оксигенотерапии, желудок, мочевой пузырь). Проводить интенсивную инфузионную терапию следует путем внутривенных вливаний коллоидных растворов (полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля, полиоксидина, гемодеза, мафусола и др.), плазмы и ее препаратов (альбумина, протеина), кристаллоидов (физиологического раствора, раствора Рингер-Локка, Лактасола и др.), бессолевых растворов 5% раствора глюкозы. Вводят также 2-3 раза в день спазмолитики - 2,4% раствор эуфиллина - 5-10 мл, препараты, усиливающие механическую силу сердечных сокращений (1 мл 0,06% р-ра коргликона в 20 мл. 40% раствора глюкозы, 50 мг кокарбоксилазы). При стойкой артериальной гипотонии, не устраняемой обычной инфузионной терапией, следует ввести гидрокортизон (100-125 мг 2 раза в сутки) или преднизолон - 60-90 мг 2 раза в сутки. Для предотвращения микротромбообразования в микроциркуляторном русле вводится от 2500 до 5000 ЕД гепарина через 4 часа (всего 30 000 ЕД/сутки), а также дезагреганты – трентал, курантил, аспизол, дропиредол. Сравнительно недавно массивная гемотрансфузия производилась и в раннем периоде ожогового шока. Однако современные взгляды на патогенез ожогового шока указывают на нефизиологичность переливания крови в первые 24-48 часов после ожоговой травмы, поскольку гемотрансфузии ведут к сгущению крови, ухудшению микроциркуляции, возникновению гемолитической желтухи и почечной недостаточности.
В настоящее время кровь и эритроцитарная масса переливаются по показаниям и только на 3-4 день после ожога. Прямым показанием к переливанию крови в периоде шока может явиться лишь диагносцированная кровопотеря у пострадавших, имеющих термомеханическую травму. Функцию питательных растворов выполняют растворы глюкозы и солей.
Предупреждение и лечение почечной недостаточности
Достигается введением осмотических диуретиков. Препаратом выбора, который полностью выводится почками, не токсичен и улучшает почечный кровоток, является 15% раствор маннита (вводится из расчета 1 г/кг массы тела). Салуретик фуроссемид вводится по 80-100 мг 3-4 раза в сутки. Можно использовать тиосульфат натрия по 30 мл 30% раствора, 30% раствор мочевины (по 100 мл 2-3 р/сутки). В тяжелых случаях показана двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.
Коррекция метаболического ацидоза
Состоит из внутривенного введения 150-200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия (разовая доза). Суммарная же доза, в зависимости от степени тяжести шока составит: при легком шоке - 150-200 мл, 300-400 мл при тяжелом шоке, 400-500 мл при крайне тяжелом шоке. Следует всегда помнить, что введение 400-500 мл 5% раствора соды может привести к возникновению ятрогенного алкалоза, вывести из которого больного неизмеримо труднее, чем бороться с ацидозом. В целях борьбы с ацидозом вводят также трисамин - 3,66% раствор 100-150 мл, соле-щелочное питье (чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 литр воды).
Необходимо помнить о том, что ощелачивающие препараты целесообразно назначать при интенсивной терапии после первых 2-3 литров инфузий, т.к. при дефиците ОЦП их введение не достигает желаемого результата (они все еще находятся на периферии).
Нормализация электролитного баланса.
Гипонатриемия устраняется вливанием физиологического или гипертонического раствора хлористого натрия, 30% раствора тиосульфата натрия. Гиперкалиемия корригируется вливанием 10% раствора глюкозы с инсулином ( на 4 г сухого вещества глюкозы 2 единиц инсулина).