Фамилия, имя, отчество больного
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
АСБЕСТОВСКО-СУХОЛОЖСКИЙ ФИЛИАЛ
ГОСУДАРСТВЕННОГО БЮДЖЕТНОГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«СВЕРДЛОВСКИЙ ОБЛАСТНОЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор _______________________________
Группа________________________________
Преподаватель__________________________
2014г.
ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
Фамилия, имя, отчество больного
Дата рождения, возраст
Место жительства
Место работы, должность
Дата поступления в стационар
Дата заполнения истории болезни
Причины поступления в стационар
1. ЖАЛОБЫ
Жалобы должны быть выявлены активно по отношению ко всем основным функциям органов и систем: а) на день курации и б) при поступлении больного в стационар.
2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Дата заболевания.
Начало болезни: острое или постепенное.
Подробное изложение первых признаков заболевания.
Наличие продромального периода.
Течение болезни: наличие температурной реакции, симптомов общей интоксикации, сыпи, дисфункций желудочно-кишечного тракта и других проявлений заболевания с подробной их характеристикой и указанием даты появления каждого нового симптома.
Если заболевание имеет хроническое течение, выявляется частота и длительность обострений, время их появления, причины. Подробно описывается последнее обострение, приведшее больного в стационар.
Дата первичного обращения к врачу; характер лечебных мероприятий, их эффективность
Дата поступления в стационар, дальнейшее развитие заболевания в условиях стационара. Анамнез заболевания выясняется до дня курации.
3. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ
Целью эпидемиологического анамнеза является выяснение в разных аспектах санитарно-эпидемиологической ситуации, предшествующей заболеванию больного: с чем связывает больной свое заболевание, контакт с подобными больными (лихорадящими, желтушными, больными с расстройством желудочно-кишечного тракта), проживание в эндемическом очаге какой-либо инфекции, случаи инфекционных заболеваний в доме, квартире, на работе, контакт с животными (домашними, дикими, сельскохозяйственными, различными грызунами, птицами).
Опрос о возможных путях передачи инфекции. Условия водоснабжения (водопровод, колодец, открытые водоемы), пользование общей кружкой. Условия питания (дома, в местах общественного питания: буфет, столовая и т.д.).
Употребление сырых молочных продуктов, немытых фруктов, несвежих пищевых продуктов.
Санитарно-гигиеническое состояние жилища (частный дом, коммунальная квартира, благоустроенная или нет, отдельная, общая, общежитие). Соблюдение правил личной гигиены.
Выяснение возможных поездок различным видом транспорта (наличие скученности, больных людей). Приезд к больному посторонних лиц за месяц до настоящего заболевания; посещение общественных бань, вещевого рынка, парикмахерских, комиссионных магазинов. Наличие педикулеза и других эктопаразитов.
Парентеральные вмешательства за последние 6-12 месяцев до заболевания: операции (включая медицинский аборт), переливание крови и ее препаратов, различные инъекции (в т.ч. наркотических веществ), инструментальные обследования, лечение у стоматолога.
Укусы животных, насекомых (клещей, комаров, слепней, блох, мух-жигалок). Профессия больного и возможная связь с заболеванием.
Наличие ранений, царапин, потертостей, опрелостей и других микротравм кожи.
При подозрении на кишечные инвазии (гельминтозы, лямблиоз) следует выяснить, соблюдались ли гигиенические навыки больным, употреблялись ли в пищу сырые, малосоленые, термически недостаточно обработанные мясные и рыбные продукты.
Эпидемиологический анамнез необходимо выяснить, ставя перед больным достаточное количество четких и ясных вопросов.
4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
Данные о физическом развитии с детства.
Трудовая деятельность, условия труда и быта.
Подробные данные о перенесенных заболеваниях.
Прививки (какие, когда, реакция на прививку).
Аллергологический анамнез (появление аллергических реакций в виде крапивницы, местных отеков, слезотечения, зуда век, затрудненного дыхания и т.д., их связь с приемом медикаментов, пищи, с факторами окружающей среды: запахами, пыльцой трав, цветов и т.д.). Наличие аллергических заболеваний у родственников.
Трансфузионный анамнез – проводилось ли ранее переливание крови, ее компонентов, кровезамещающих жидкостей. Их переносимость, возникновение осложнений.
Гинекологический анамнез: начало и характер менструального цикла, беременности, когда и как закончились.
Экспертный анамнез (пребывание на больничном листе за последние полгода, с какого числа находится на больничном листе в настоящее время, имеет ли группу инвалидности, какую, с какого года).
Привычные интоксикации (курение, употребление алкоголя и др.).
5. ОБЪЕКТИВНЫЙ СТАТУС
· Общее состояние больного (тяжелое, средней тяжести, удовлетворительное).
· Температура тела.
· Сознание (ясное, помраченное, состояние ступора или сопора, бессознательное состояние, бред, галлюцинации).
· Интеллект, настроение.
· Положение больного
· Реакция на окружающее, возможность установить с больным контакт. Повышенная двигательная возбудимость, судороги (тонические, клонические, постоянные или приступами), эйфория, словоохотливость, агрессивность, угнетение, замкнутость, вялость, апатия, сонливость, оглушенность.
· Телосложение, рост, вес.
· Внешний вид больного (выражение лица, мимика, одутловатость; глаза: блестящие, "томный взгляд", инъекция сосудов склер, конъюнктивиты, иктеричность склер, кровоизлияния; герпетическая сыпь).
· Кожа: окраска (при наличии желтухи – интенсивность и равномерность ее), эластичность, влажность, высыпания (характер, количество, локализация), телеангиоэктазии, "голова медузы", рубцы, расчесы, шелушение.
· Подкожная клетчатка: развитие, отеки.
· Лимфатические узлы (локализация, размеры, подвижность, консистенция, болезненность).
· Щитовидная железа (увеличена, не увеличена).
· Мышцы (степень развития, атрофия, боли).
· Кости (боли, болезненность при ощупывании, деформация).
· Суставы (боли, конфигурация, припухлость, краснота, активные и пассивные движения).
Органы кровообращения. Пульс: частота, ритм, наполнение и напряжение. Набухание, пульсация, варикозное расширение вен.
Аускультация: ритм, характер тонов на верхушке и основании сердца, наличие шумов.
Кровяное давление (артериальное).
Органы дыхания. Дыхание через нос. Выделения из носа, носовые кровотечения. Одышка, приступы удушья. Голос. Грудная клетка: форма, симметричность, деформация. Дыхание: тип, симметричность дыхательных движений, глубина и ритм дыхания, число дыханий в одну минуту.
Органы пищеварения. Губы, десны, зубы, язык (подвижность, отечность, влажность, налет, рисунок, трещины). Зев (энантема, гиперемия, отечность, состояние миндалин – налеты, их характер) и состояние слизистой полости рта.
Живот (форма, тонус брюшных мышц, участие в акте дыхания, метеоризм и степень его, асцит, болезненность при пальпации, урчание, крепитация, спазмированная сигма и пр.). Деятельность кишечника (характер и частота стула, цвет, примеси).
Мочеполовая система: диурез, дизурические явления, симптом Пастернацкого.
Нервная система. Менингеальные симптомы. Очаговые (энцефалитические) симптомы. Рефлексы (сухожильные, кожные, брюшные, патологические).
Органы зрения: глазное яблоко, экзофтальм, нистагм, стробизм, птоз, анизокория, острота зрения, наличие "тумана", "сетки" перед глазами, диплопия.
Органы слуха: выделения из уха, болезненность при давлении на козелок или при поколачивании по сосцевидному отростку.
6. СЕСТРИНСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Сестринский диагноз ставят на основании данных, полученных при обследовании больного (жалобы, анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез, результаты объективного обследования), путем выделения ведущих признаков и симптомов заболевания, нарушенных потребностей пациента.
7. ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА
(по приоритетной проблеме)
| Жалоба пациента | Краткосрочная цель | Долгосрочная цель | Действия медсестры | Мотивация |
| 1.Независимые 2. Взаимозависимые |