Мочевыделительная система

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Учебное пособие
для курсантов факультета среднего медицинского образования

Военно-Медицинской академии

Под редакцией профессора

Л. Л. Боброва

Санкт-Петербург

Пропедевтика внутренних болезней / Под ред. БоброваЛ. Л. - СПб, 2015. - 200 с.

Настоящее пособие предназначено для изучения пропедевтики внутренних болезней на факультете …. Задача книги — способствовать овладению основами методики обследования больного, семиотики заболеваний внутренних органов, умению распознавать основные клинические проявления заболеваний.

Содержание и объем пособия соответствуют учебной программе по пропедевтике внутренних болезней для курсантов факультета …

Рецензенты:

Авторский коллектив:

Л. Л. Бобров, О.В.Ветряков, В.В.Рыбаченко, Ю.С.Чеховских

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

Введение

Терапия как область клинической медицины

Основы врачебной деонтологии

Основы диагностики

Общий план диагностического обследования

Характеристика методов обследования

Субъективное обследование (расспрос)

Осмотр

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Клиническая топография

Непосредственное обследование больного

Расспрос

Физикальное исследование

Исследование сердечно-сосудистой системы

Местный осмотр

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Исследование дыхательной системы

Местный осмотр

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

Исследование органов живота

Местный осмотр

Пальпация

Перкуссия

Аускультация

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Дополнительные методы исследования

Электрокардиография

Ультразвуковое исследование

Рентгенологическое исследование

Важнейшие клинические синдромы, возникающие при заболеваниях сердечно-сосудистой системы

Синдром недостаточности кровообращения (сердечной недостаточности)

Синдром поражения сердечной мышцы

Стеноз левого атриовентрикулярного отверстия

Недостаточность митрального клапана

Стеноз устья аорты

Недостаточность полулунного клапана аорты

Недостаточность трехстворчатого клапана

Заболевания сердечно-сосудистой системы

Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)

Инфекционный эндокардит

Миокардиты

Ишемическая болезнь сердца

Гипертоническая болезнь

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дополнительные методы исследования

Исследование мокроты

Исследование плеврального выпота

Бронхоскопия

Рентгенологическое исследование

Исследование функции внешнего дыхания

Важнейшие клинические синдромы, возникающие при заболеваниях дыхательной системы

Синдром дыхательной недостаточности

Синдром уплотнения легочной ткани

Синдром эмфиземы легких

Бронхоспастический синдром

Синдром полости в легочной ткани

Синдром скопления жидкости в плевральной полости

Синдром скопления воздуха в плевральной полости

Заболевания дыхательной системы

Острые пневмонии

Хронический бронхит

Бронхиальная астма

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дополнительные методы исследования

Определение секреторной и кислотообразующей функции желудка

Исследование дуоденального содержимого

Исследование кала

Эндоскопические методы исследования

Ультразвуковое исследование

Рентгенологические и томографические методы

Инструментальные методы исследования печени

Важнейшие синдромы, возникающие при заболеваниях пищеварительной системы

Диспептический синдром

Синдром недостаточности кишечного всасывания (мальабсорбции)

Синдром недостаточности пищеварения (мальдигестии)

Синдром желтухи

Синдром портальной гипертензии

Синдром печеночной недостаточности

Заболевания пищеварительной системы

Язвенная болезнь

Хронический гастрит

Хронический панкреатит

Хронический холецистит

Воспалительные заболевания кишечника

Хронический гепатит

Цирроз печени

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

Дополнительные методы исследования

Исследование мочи

Другие лабораторные методы

Инструментальные методы

Важнейшие клинические синдромы, возникающие при заболеваниях почек

Мочевой синдром

Гипертензионный синдром

Нефротический синдром

Отечный синдром

Острая почечная недостаточность

Хроническая почечная недостаточность

Заболевания мочевыделительной системы

Хронический гломерулонефрит

Хронический пиелонефрит

СИСТЕМА КРОВИ

Дополнительные методы исследования

Основные синдромы и заболевания системы крови

Анемии

Геморрагические диатезы

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Сахарный диабет

Диффузный токсический зоб

ПРИЛОЖЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Учебное пособие предназначено для изучения внутренних болезней на ….

При изложении материала учтены современные достижения медицины, изменившие клиническую значимость ряда общепринятых диагностических манипуляций, инструментальных и лабораторных методов исследования, клинических симптомов. При описании важнейших синдромов нозологических форм отражены непосредственно составляющие их симптомы, лабораторные и инструментальные признаки заболеваний. Изложение материала призвано сформировать представление о критериях постановки соответствующего диагноза.

В описании заболеваний кратко изложены современные представления об их этиологии, патогенезе и патологической анатомии заболевания, перечислены клинические признаки, критерии диагностики и основы терапии. Для облегчения усвоения материала сохранены наиболее рациональные и простые классификационные подходы, представлены только те классификации, которые имеют практическую значимость и отражают изучаемые симптомы и синдромы. Дается описание лишь закономерной симптоматики заболеваний, и наиболее частых для данной патологии осложнений. Приведены примеры формулировки развернутого диагноза представленных нозологий.

В приложении представлены нормальные величины основных лабораторных и инструментальных показателей, имеющих значение в диагностике описанных заболеваний.

ВВЕДЕНИЕ

Терапия как область клинической медицины

Внутренние болезни (терапия) занимают чрезвычайно важное место в медицинской науке и практике. Без знания основ пропедевтики внутренних болезней невозможна профессиональная деятельность медицинского работника любой специальности.

Терапия представляет собой область клинической медицины, изучающую этиологию, патогенез, семиотику, лечение, прогноз и профилактику заболеваний внутренних органов.

Болезнь — это изменение нормальной жизнедеятельности организма, характеризующееся морфологическими и функциональными нарушениями той или иной системы, ограничением приспособительных, компенсаторных возможностей. Это процесс, включающий реакции повреждения и восстановления (патогенеза и саногенеза). Соотношение между ними определяет направленность болезни в сторону выздоровления или прогрессирования.

Основы медицинской деонтологии

Особенности медицинской деятельности породили особые нормы поведения — медицинскую этику и деонтологию.

Медицинская этика (от греч. ethos — обычай, нрав, характер) как часть общей этики рассматривает вопросы нравственности медицинского работника, включая совокупность норм его поведения и морали, чувство профессионального долга и чести, совести и достоинства. Она охватывает вопросы взаимоотношений с больными, их родственниками, другими медицинскими работниками, коллективом и обществом, определенные нормы поведения в быту.

Под медицинской деонтологией (от греч. deon — должное) понимают принципы поведения медицинских работников, направленные на максимальное повышение эффективности лечения и устранение последствий неполноценной профессиональной работы. Она является частью медицинской этики, медицинской морали.

Важнейшее качество, необходимое медицинскому работнику, — любовь к своей профессии. Труд его не лишен героизма, но этот героизм повседневный, обыденный, полностью лишенный внешних атрибутов. Вместе с тем это благодарный труд, приносящий порой огромное удовлетворение.

Медицинский работник не может ограничиться только тем, что ему дается в учебном заведении, чему его учат слово и дело преподавателей. Он должен самостоятельно пройти нелегкий путь внутренней работы над собой, самовоспитания. В его деятельности решающую роль играют его профессиональный опыт и квалификация. Однако даже опытный специалист не застрахован от ошибок. Они могут быть связаны с тяжелым состоянием больного, отсутствием возможности провести дополнительные исследования, а иногда и с незнанием, невнимательностью. Чтобы уменьшить риск ошибок, необходимо учиться клиническому мышлению в течение всей жизни. Люди, не утруждающие себя этим, к счастью, редко выбирают медицинскую профессию, она кажется им слишком хлопотной.

Причиной большинства диагностических ошибок является недостаточная тщательность обследования больного. В этой связи особое внимание в настоящем пособии уделяется правилам проведения обследования, соблюдению алгоритма сбора данных и построения диагностического процесса.

Медицинская профессия требует высокой культуры и интеллигентности, чистоты нравственного облика, благожелательного отношения к окружающим, понимания их горести и радости, готовности в случае нужды, не жалея себя, помочь словом и делом.

Отношения между медицинскими работниками являются одной из важнейших проблем деонтологии. Неверие в медицину в наше время связано в первую очередь с низкой квалификацией специалистов и с нарушением этических норм, неуважительным отношением к своим коллегам. Осуждение действий коллеги в присутствии больного с целью заработать себе дешевый авторитет, к сожалению, достаточно распространено. Заметив ошибку в предыдущем лечении, необходимо незаметно для больного исправить ее и не стремиться обвинить в этом своего коллегу, ибо неизвестно, как протекало заболевание на том этапе.

Справедливость — неотъемлемая часть поведения медицинского работника, определяющая все его поступки, отношения, мышление. Предвзятость в суждениях о пациенте, болезни, в отношениях между коллегами часто приводит к грубым диагностическим ошибкам, влекущим тяжелые последствия для больного.

Основы диагностики

Диагностический процесс начинается с выявления признаков(симптомов) болезни. С этой целью используются разнообразные приемы и методы, которые постоянно обогащаются и совершенствуются. Необходимую для диагностики информацию получают от самого пациента (жалобы, данные о развитии болезни, анамнез жизни), при непосредственном (физикальном) обследовании и, наконец, при помощи лабораторных и инструментальных методов исследования. Собранные сведения фиксируются в медицинском документе — истории болезни.

Работа клинициста начинается с постановки диагноза. Диагноз (от греч. diagnosis — распознавание) — это краткое медицинское заключение о сущности заболевания и состоянии пациента.

Различают нозологический диагноз, обозначающий болезнь согласно существующей классификации, и индивидуальный диагноз, определяющий особенности организма больного.

Диагностика — раздел медицинской теории и практики, описывающий методы и средства для распознавания заболевания и состояния больного с целью назначения необходимого лечения и профилактических мер.

Как научная дисциплина диагностика направлена на изучение: методов наблюдения и исследования больного (диагностическая техника); признаков болезни или симптомов (семиология); особенностей мышления при распознавании заболевания (общая методика диагноза).

Раздел диагностики, занимающийся выявлением и описанием признаков болезни, получил название семиотика (от греч. semejon — признак). Признак, или симптом, болезни — это отклонение того или иного показателя от нормы или возникновение нового, не свойственного здоровому организму явления.

В зависимости от способа выявления все симптомы можно разделить на субъективные и объективные. К первым относят собственные ощущения больного, выражающиеся в жалобах. Ко вторым — изменения, выявляемые при физикальном, лабораторном и инструментальном исследованиях. По диагностической значимости симптомы подразделяются на патогномоничные, специфические и неспецифические (общие).

Патогномоничные симптомы свойственны строго определенным заболеваниям и не встречаются ни при каких других. Выявление таких симптомов позволяет сразу поставить окончательный диагноз.

Специфические симптомы — это характерные изменения в организме, пораженном основным патологическим процессом, но встречающиеся и при других заболеваниях данного органа.

Неспецифическиесимптомы встречаются при самых различных заболеваниях вследствие функциональных расстройств нервной и сердечно-сосудистой систем: общая слабость, недомогание, повышенная утомляемость, нарушение сна, аппетита и т. д. Они не имеют большого диагностического значения и оцениваются в комплексе со специфическими признаками.

Сочетание симптомов, имеющих единые патогенетические механизмы развития, называется синдромом (от греч. syndromos — вместе бегущий).

Синдром следует отличать от симптомокомплекса - группы симптомов или синдромов, наблюдаемых при том или ином заболевании, но не объединенных общим происхождением.

Чтобы определить болезнь, необходимо знать ее клиническую картину. Нельзя поставить диагноз заболевания, которого спецалист не знает. Чем больше болезней ему известно, чем полнее он представляет их клинические проявления, особенности течения, тем лучше он их разпознает.

Общий план диагностического обследования

На основании многовекового врачебного опыта создана схема обследования больного, позволяющая получить наиболее полную информацию о состоянии пациента и признаках болезни. Условиями правильной постановки диагноза являются выполнение определенного плана (алгоритма) обследования больного, рассмотрения симптомов в их взаимосвязи, сравнении, наблюдении в динамике, изучение их происхождения.

Диагноз не может ограничиваться лишь названием болезни (атеросклероз, пневмония) или синдрома (анемия, желтуха). Сведения, характеризующие заболевание и состояние больного, принято излагать в диагнозе в определенной последовательности, определяемой, как правило, существующей классификацией.

По степени обоснованности различают диагноз предварительный, окончательный и предположительный (гипотетический). В связи с наличием различных этапов ведения больного и сложностей течения болезни существуют и такие понятия, как «диагноз направления» (устанавливается на этапе скорой или неотложной помощи либо в приемном отделении); «рабочий диагноз» (формулируется при отсутствии четких данных в пользу какого-либо определенного заболевания); «синдромальный диагноз» (определяется в ситуациях, когда нет возможности «уложить» имеющиеся симптомы в определенную нозологическую форму).

У пациента может быть несколько заболеваний, одно из которых является ведущим в клинической симптоматике, определяет прогноз или является причиной настоящей госпитализации. Верификацию такого заболевания называют диагнозом основного заболевания, а для второстепенных нозологических форм используют термин «диагноз сопутствующего заболевания». Структура формулировки диагнозов предусматривает и выделение диагнозовосложнений основного и сопутствующих болезней.

По сроку постановки диагноз может быть доклиническим, ранним, поздним, ретроспективным и посмертным.

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Субъективное исследование (расспрос)

Расспрос (лат. interrogatio) больного включает выяснение:

1) жалоб;

2) истории заболевания — anamnesis (греч. воспоминание) morbi (лат. morbus — болезнь);

3) истории жизни — anamnesis vitae (лат. vita — жизнь).

Правильно провести расспрос — задача трудная, особенно для начинающего специалиста. Здесь необходимы выдержка, такт, знания и умение.

Обычно в начале расспроса больному предоставляется возможность свободно изложить, что заставило его обратиться за помощью. Для этого задают общий вопрос: «Что Вас беспокоит?» или «На что Вы жалуетесь?». Такой прием способствует возникновению доверия со стороны пациента и позволяет оценить его психическое состояние, отношение к болезни, интеллектуальный уровень. При этом формируется первая диагностическая гипотеза относительно того, каким заболеванием страдает пациент или какая система организма поражена. Далее проводится целенаправленный расспрос, уточняется и детализируется каждая жалоба. Постановка вопросов, их форма и содержание должны быть адаптированы к уровню общего развития больного. Вопросы должны быть простыми и ясными, по тону доброжелательными. Беседа ведется в спокойной обстановке, желательно наедине с пациентом.

Г. А. Захарьин писал, что расспрос можно считать достаточно полным, если по окончании его больной ничего не может добавить.

Осмотр

Осмотр — метод диагностического обследования больного, основанный на зрительном восприятии врача.

Он начинается с момента встречи с больным: оценивается внешний вид, манера поведения, осанка, походка, выражение лица, сознание и т. д. Различают общий и местный осмотр: первый касается пациента в целом, второй предусматривает осмотр отдельных частей тела, органов и систем.

Общие правила осмотра. Осмотр необходимо проводить при дневном или рассеянном искусственном освещении. Целиком или частично обнаженный пациент должен быть последовательно осмотрен при прямом и боковом освещении.

Пальпация

Пальпация (лат. palpatio) — клинический метод обследования больного с помощью осязания для изучения физических свойств тканей и органов, топографических соотношений между ними, их болезненности.

Применяются два вида пальпации — поверхностная и глубокая.

Поверхностная пальпация кожи, суставов, грудной клетки, живота используется как общее, ориентировочное исследование.

Глубокая пальпация служит для детального изучения и более точного установления локализации патологических изменений.

Общие правила пальпации. При проведении пальпации обследующий сидит справа от больного, лицом к нему, наблюдая за его реакцией. Руки его должны быть сухими и теплыми (холод вызывает рефлекторное сокращение мышц), с коротко остриженными ногтями, движения рук — плавными, всякое усиление давления — постепенным.

Больной лежит на твердой поверхности. Голова и плечи должны быть слегка приподнята, находясь на подушке, руки свободно лежат вдоль туловища. Ноги вытянуты или слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах, с упором под стопами или валиком под коленями. Пальпация может проводиться в положении больного лежа на спине, лежа на боку и стоя.

Перкуссия

Перкуссия (лат. percussio) — метод обследования больного, состоящий в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств расположенных под перкутируемой областью органов и тканей (их плотности, воздушности, эластичности).

Наибольшее распространение во всем мире получила методика непосредственной перкуссии пальцем по пальцу, предложенная русским ученым Г. И. Сокольским в 1835 г.

Удары наносятся средним пальцем правой руки по среднему пальцу левой. При постукивании по участку тела возникают колебания подлежащих сред, воспринимаемые слуховом. Высота перкуторных звуков пропорциональна плотности подлежащих сред. Так, при перкуссии участков грудной клетки в месте прилегания воздушной легочной ткани образуются низкие звуки, а в области расположения плотной ткани сердца — высокие. Сила или громкость звука определяется силой перкуторного удара и обратно пропорциональна плотности колеблющейся ткани. Продолжительность звука находится в прямой зависимости от амплитуды колебаний и в обратной — от плотности колеблющегося органа.

Ткани человеческого тела неоднородны по плотности. Большую плотность имеют кости, мышцы, жидкости в полостях, печень, селезенка, сердце. Перкуссия в области расположения этих органов дает непродолжительный, тихий, высокий или тупой перкуторный звук. Ткани или органы малой плотности содержат много воздуха. Перкуссия легких с нормальной воздушностью дает продолжительный, громкий, низкий звук, который называется ясным легочным. Над желудком, петлями кишки, при скоплении воздуха в плевральной полости возникает громкий, продолжительный, низкий, гармонический звук, похожий на звук при ударе в барабан — тимпанический звук (греч. tympanon — барабан).

В зависимости от силы перкуторного удара различают громкую, тихую и тишайшую перкуссию. Выделяются два вида перкуссии: сравнительная и топографическая. Сравнительная служит для выявления патологических изменений в симметричных участках легких, плевральных полостей, брюшной полости. При топографической перкуссии определяют границы и размеры органов или образований.

Общие правила перкуссии. Средний палец левой руки, палец-плессиметр, прикладывают к поверхности тела плотно на всем протяжении без большого давления. Другие пальцы не должны быть к нему прижаты. Располагается плессиметр параллельно искомой границе органа.

Перкуторный удар наносится движением кисти в лучезапястном суставе средним пальцем правой руки по средней фаланге пальца-плессиметра, строго перпендикулярно ей. Следует наносить два одинаковых отрывистых удара (ориентировочный и оценочный).

Перкуссию проводят всегда от ясного звука к тупому. Границу органа следует отмечать по краю пальца-плессиметра, обращенному к зоне ясного звука.

Аускультация

Аускультация (лат. auscultatio) — выслушивание звуковых феноменов, возникающих при механической работе внутренних органов.

Акт дыхания, сокращения сердца, движения желудка и кишки вызывают в тканевых структурах упругие колебания, часть которых достигает поверхности тела. Эти колебания могут выслушиваться, если приложить ухо к телу больного (прямая, или непосредственная, аускультация), или через прибор для выслушивания (непрямая, или опосредованная, аускультация).

Звуки, воспринимаемые при аускультации, характеризуются силой, высотой, тембром и длительностью. Характер воспринимаемого ухом звука зависит от звукопроводимости и резонирующей способности тканей, отделяющих ухо от звучащего органа. Хорошо проводят звуки плотные, однородные ткани, например, уплотненная легочная ткань. Мягкие, воздушные ткани обладают плохой звукопроницаемостью.

При прямой аускультации звуки воспринимаются без искажений. Но она неприменима для аускультации определенных областей (надключичные ямки, подмышечные области и др.). Непрямая аускультация более гигиенична и удобна, особенно при обследовании больного в тяжелом состоянии. Она позволяет выслушивать более слабые и высокие звуки.

Общие правила аускультации. Для получения достоверных результатов аускультации необходимы тишина в помещении, комфортная температура воздуха, удобное положение больного и врача. Необходимо плотное и полное прилегание раструба стетоскопа к выслушиваемой поверхности. При густом волосяном покрове участок кожи, где производится выслушивание, для устранения дополнительных звуков можно смочить водой.

Клиническая топография

Для определения локализации патологических изменений и проекции границ внутренних органов на наружную поверхность тела человека пользуются едиными ориентирами.

Естественными опознавательными пунктами человеческого тела, определяющими топографические линии и образуемые ими области, являются:

1) ключицы;

2) ребра и реберные дуги;

3) грудина, ее рукоятка, тело и мечевидный отросток;

4) угол Людовика (angulus Ludovici) — соединение рукоятки грудины с ее телом — опознавательный пункт для II ребра;

5) остистые отростки позвонков (отдельно выявляется остистый отросток VII шейного позвонка, наиболее выступающий при наклоне головы вперед);

6) лопатки, нижний угол которых при опущенных руках находится на уровне VII ребра;

7) гребни подвздошных костей;

8) лобковое сочленение;

9) надключичные и подключичные ямки;

10) яремная ямка;

11) подмышечные ямки;

12) межреберные промежутки;

13) надлопаточные ямки;

14) межлопаточное пространство;

15) поясничная область.

Опознавательные вертикальные линии:

1) передняя срединная линия (linea mediana anterior), проходящая вертикально по середине грудины;

2) грудинные линии (ll. sternalis dextra et sin.), проходящие по краям грудины;

3) срединноключичные линии (ll. medioclavicularis dex. et sin.) — вертикали, проходящие через середины ключиц;

4) окологрудинные линии (ll. parasternalis dex. et sin.) — по середине расстояния между грудинной и срединноключичной линиями;

5) передние подмышечные линии (ll. axillaris anterior dex. et sin.), проходящие по переднему краю подмышечной впадины;

6) средние подмышечные линии (ll. axillaris media dex. et sin), проходящие через середину подмышечной впадины;

7) задние подмышечные линии (ll. axillaris posterior dex. et sin.), проходящие по заднему краю подмышечной впадины;

8) позвоночная линия или задняя срединная (l. mediana posterior), проходящая по остистым отросткам позвонков;

9) лопаточные линии (ll. scapularis dex. et sin.), проходящие через угол лопатки при опущенных руках;

10) околопозвоночные линии (ll. paravertebralis dex. et sin.) — посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

Горизонтальные опознавательные линии:

1) двуреберная (l. bicostalis), соединяющая нижние концы реберных дуг;

2) двуподвздошная (l. biiliaca), соединяющая верхние передние ости подвздошных костей.

Поверхность живота делится на ряд областей:

1) эпигастральная (regio epigastrica) — верхняя срединная часть передней брюшной стенки, ограниченная сверху сходящимися к мечевидному отростку реберными дугами, с боков — парастернальными линиями, снизу — двуреберной линией;

2) подреберные (regio hypochondrica dex. et sin.) — граничащие с эпигастральной справа и слева по тем же линиям;

3) мезогастральная, или пупочная (regio mesogastrica), — расположенная в средней части живота, вокруг пупка, ограниченная сверху двуреберной, с боков — парастернальными, снизу — двуподвздошной линиями;

4) боковые (regio abdominalis dex. et sin.) — области живота справа и слева от пупочной области;

5) надлобковая (regio suprapubica) — нижняя средняя часть живота, ограниченная сверху двуподвздошной, с боков — парастернальными линиями, снизу — лобковым сочленением;

6) подвздошные (regio iliaca dex. et sin.) — справа и слева от надлобковой области.

Непосредственное обследование больного

Расспрос

Жалобы больного

В начале расспроса выявляются основные жалобы, с которыми больной обратился к врачу.

Основные (главные) жалобы больных с сердечной патологией — одышка, боли в области сердца, учащенное или усиленное сердцебиение, ощущение неритмичной работы сердца (перебои), отеки, кашель, кровохарканье, головокружение. Часто ведущие жалобы пациентов бывают не характерными для сердечно-сосудистой патологии: ощущение слабости, нарушения зрения, хрипы в грудной клетке, бессонница и др.

Одышка (dyspnoe, греч. dyspnoia) — затрудненное дыхание с изменением его частоты, глубины и ритма, проявляющееся ощущением нехватки воздуха. Одышка — наиболее раннее и постоянное проявление сердечной недостаточности. Она зависит от нарушения кровообращения, в первую очередь, в малом круге.

Сердечная одышка характеризуется затруднением как вдоха, так и выдоха и называется смешанной. Реже встречается инспираторная одышка, когда затруднен только акт вдоха. Сердечная одышка возрастает при физической нагрузке и после еды. Ее особенностью является усиление в горизонтальном положении, что вынуждает больного принимать сидячее или полусидячее положение.

Быстро развивающаяся и очень сильная одышка, при которой больной буквально задыхается и близок к асфиксии, называется удушьем. Удушье, связанное с поражением сердца, называется сердечной астмой. Оно возникает вследствие острого развития слабости левого желудочка (что приводит к застою крови и повышению давления в малом круге кровообращения, способствуя пропотеванию жидкости из капилляров в альвеолы и развитию отека легких).

Боли в области сердца (кардиалгии) являются важным и частым симптомом у больных с сердечно-сосудистой патологией. Наиболее частая их причина — нарушение коронарного кровотока вследствие атеросклероза венечных артерий, приводящее к ишемии миокарда. Эти боли получили название стенокардитических. Они чаще всего сжимающие, давящие, жгучие, имеют приступообразный характер, возникают при физической нагрузке, а иногда и в покое. Боли ощущаются, как правило, за грудиной и иррадиируют в левую лопатку, плечо, ключицу, сопровождаются чувством страха и прекращаются после приема нитроглицерина или уменьшения физической нагрузки.

Другой причиной болей в области сердца могут быть воспалительные процессы в миокарде, перикарде, коронарных сосудах. Чаще они ноющие, длительные, локализованы в области левого соска.

Сердцебиение - субъективное ощущение усиления и учащения сокращений сердца. Оно может быть признаком поражения мышцы сердца при инфаркте миокарда, миокардите, пороках сердца. Сердцебиение может ощущаться постоянно или возникать приступообразно.

Перебои в работе сердца, ощущаемые как замирания, «кувыркания», остановки сердца, обычно связаны с нарушением сердечного ритма.

Отеки (греч. oedema) — избыточное накопление жидкости в тканях и серозных полостях организма. Отеки сердечного происхождения связаны с венозным застоем на почве сердечной недостаточности и увеличением поступления жидкости из крови в ткани. Как правило, сердечные отеки вначале появляются на стопах, в области лодыжек, чаще к вечеру, после длительного нахождения в вертикальном положении. По мере нарастания сердечной недостаточности отеки распространяются на голени, бедра, мошонку, поясницу. Значительное накопление жидкости в тканях, особенно в подкожной клетчатке (анасарка), обычно сопровождается наличием жидкости в плевральных полостях (гидроторакс), в перикарде (гидроперикард), в брюшной полости (асцит).

Кашель у сердечных больных является следствием застойного полнокровия легких при сердечной недостаточности и развития застойного бронхита. Кашель при этом обычно сухой, иногда с небольшим количеством мокроты.

Кровохарканье — появление крови в мокроте. У сердечных больных кровохаркание обусловлено застоем крови в малом круге кровообращения и выходом эритроцитов а альвеолы через стенку капилляров.

Головокружение — неспособность удержать равновесие, состояние, при котором «теряется почва под ногами». Оно связано с ухудшением мозгового кровообращения при малом сердечном выбросе или снижении артериального давления.

К характерным жалобам пациентов с заболеваниями органов дыхания относятся кашель, отделение мокроты, одышка, боли в груди.

Кашель может быть в виде отдельных кашлевых толчков (так называемое покашливание), что наблюдается при ларингитах, трахеобронхитах, часто у курильщиков, при начальных формах туберкулеза легких. Ряд следующих друг за другом кашлевых толчков, повторяющихся с некоторыми промежутками, характерен для заболеваний легких и бронхов. Приступообразный кашель наблюдается при попадании в дыхательные пути инородного тела, бронхиальной астме, полости в легком, при поражении бронхиальных лимфатических узлов.

По характеру кашель разделяется на сухой (без мокроты) и влажный (с мокротой). Сухой кашель часто наблюдается при бронхитах, раздражении гортани, плевры, при миллиарном туберкулезе, при поражении бронхопульмональных лимфатических узлов (давление на блуждающий нерв).

Выделение мокроты с кашлем обычно сопутствует пневмониям, бронхиту, легочным нагноениям. Количество мокроты может быть различным. При остром бронхите и пневмонии оно невелико, а при легочных нагноениях выделяется до 1–2 л мокроты в сутки, иногда «полным ртом». Мокрота может быть желтой, зеленой, розовой, малиновой или бесцветной.

Запах у мокроты слабый пресный или вовсе отсутствует. В ряде случаев (при бронхоэктазах) она имеет неприятный гнилостный, зловонный запах. При гангрене легких запах становится нестерпимо отвратительным, приобретая, значение патогномоничного симптома.

По консистенции различают жидкую, вязкую (иногда стекловидную) и пенистую мокроту.

Кровь в мокроте может быть в виде прожилок или сгустков (встречается при туберкулезе, бронхоэктазах, опухолях легкого), может окрашивать мокроту в розовый (при отеке легких), ржавый (при крупозной пневмонии), малиновый (при опухолях) или почти черный цвет (при инфаркте легкого).

Одышка при заболеваниях дыхательной системы возникает в результате сужения или сдавления извне дыхательных путей (попадание инородных тел, спазм, воспаление, новообразование); при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмосклероз, эмфизема легких, выпотной плеврит, гидроторакс, пневмоторакс); при нарушении спадения и расправления легких (плевральные сращения, фиброз легких, окостенение реберных хрящей, паралич или спазм диафрагмы).

По своему характеру легочная одышка может быть инспираторной, экспираторной и смешанной.

При спазме голосовых связок, отеке легких, бронхиальной астме, закупорке ветвей легочной артерии развивается приступ удушья.

Боли в грудной клетке, особенно в боковых отделах («боль в боку»), вызываются, главным образом, поражением плевры (сухой плеврит, крупозная пневмония, инфаркт легкого). Эти боли появляются при вдохе, особенно при глубоком дыхании (вследствие чего больной старается дышать поверхностно), и резко усиливаются при кашле. Внезапная чрезвычайно сильная боль в боку, чаще возникающая после приступа кашля, сопровождающаяся сильной одышкой, появляется в момент образования спонтанного пневмоторакса.

Пациенты с заболеваниями органов пищеварения могут предъявлять жалобы на боли в животе, расстройства аппетита, отрыжку, изжогу, тошноту, рвоту, расстройства стула (поносы или запоры), вздутие живота, повышенное газообразование, урчание в животе, кишечное кровотечение.

Боли в животе часто являются ведущим симптомом в ощущениях пациентов с заболеваниями пищеварительного аппарата. При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки они локализуются в эпигастральной области, чаще всего ноющие, давящие, режущие, имеют четкую связь с приемом пищи. При заболеваниях печени и желчного пузыря боли локализуются в правом подреберье, нередко иррадиируют в правую лопатку и плечо, усиливаются после приема жирной и жареной пищи. При поражении поджелудочной железы они носят опоясывающий характер, возникают в области эпигастрия и иррадиируют в левое и правое подреберье и спину. Поражение тонкой кишки сопровождается болями в околопупочной области, а толстой кишки — в подвздошных и боковых областях, нередко с иррадиацией в область крестца.

Особое значение имеет выяснение связи болей с приемом пищи. В частности, при язве тела желудка они появляются через 30 минут после еды. При язве двенадцатиперстной кишки встречаются поздние боли, возник