Послеоперационный период

Этой теме посвящены многочисленные статьи и монографии, вышедшие в том числе и из нашей клиники. Считаем целесообразным подчеркнуть особенности ведения больных после ушивания язв и операций с ваготомией в соответствии с требова-

ниями сегодняшнего дня хирургической гастроэн­терологии. После ушивания перфоративной язвы,-

операции, не влияющей на патогенез язвообразо-вания, - сразу после завершения операции больно­му назначается курс противоязвенной терапии. Ис­ходя из современных представлений о патогенезе язвенной болезни - антисекреторные препараты (последнее поколение Н2-блокаторов либо инги­биторы протонной помпы), а также одну из схем антихеликобактерной терапии.

В последующем больные, перенесшие ушивание перфоративной язвы, передаются под наблюдение терапевта-гастроэнтеролога, который определяет необходимость поддерживающей фармакотера­пии язвенной болезни антисекреторными средст­вами, а также показания к проведению эрадикаци-онной антихеликобактерной терапии. Эти меро­приятия в состоянии существенно снизить про­цент рецидивов язвенной болезни у этой группы больных (В.Т. Ивашкин).

После органосохраняющих операций с ва­готомиейособенностью является профилактика моторно-эвакуаторных расстройств оперирован­ного желудка. С первых суток применяли препара­ты группы прокинетиков. При интраоперацион-ной диагностике выраженного стеноза либо тех­нических трудностях выполнения пилоропласти-ки интраоперационно устанавливали зонд за об­ласть связки Трейтца, используя его в дальнейшем для энтерального питания. В раннем послеопера­ционном периоде эти больные также должны ре­шить вопрос с гастроэнтерологом о необходимос­ти поддерживающей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихелико­бактерной терапии.

Полученные результаты

Нами получены следующие результаты: за 1990-1995 гг. - 290 операций с летальность 6,7%, за период 1996-2001 гг. - 419 операций с летальнос­тью 5,2%. Общий показатель составил на 709 опера­ций - 42 летальных исхода (5,9%) (табл.1).

Среди погибших больных превалировали паци­енты с исходным предельно тяжелым состоянием, обусловленным либо сопутствующей патологией, либо терминальной фазой перитонита. Объем проведенных операций был минимальным — уши­вание либо изолированная пилоропластика - 32 случая (72,7%).

Среди хирургических причин летальных исхо­дов наиболее часто отмечается недостаточность культи двенадцатиперстной кишки либо гастроэн-тероанастомоза. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 10 больных (27,3%)-

К сожалению, как и другие хирургические опера­ции, малоинвазивные вмешательства не лишены опасности. Так, у нас погиб один больной после ла­пароскопической ваготомии от массивной тром­боэмболии легочной артерии.

Одной из задач современной хирургической гаст­роэнтерологии является не только обеспечение хо­роших и отличных непосредственных результатов, но и создание условий для быстрейшей реабилита­ции пациентов в раннем послеоперационном пери­оде и предотвращение рецидивов язвенной болезни.

Очевидно, что органосохраняющие операции с ваготомией отвечают всем этим требованиям, о

абдоминальная хирургия

Таблица 1. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с перфорацией
Характер операции		1-1995 гг.	1996-2001 гг.
	оперированы умерли	оперированы умерли
Дуоденальная язва
Ушивание		12(18,7%)		16(15,2%)
Лапароскопическое ушивание
ТВ + пилоропластика		2(1,1 %)		3(1,6%)
СПВ + ушивание
Лапароскопическая ТВ + пилоропластика				1 (2,2 %)
ТВ + антрумэктомия
Желудочная язва
Ушивание		3 (23 %)		1 (7,7 %)
Резекция желудка (гемигастрэктомия)		3 (23 %)		1 (7,7 %)
Всего ...		20 (6,7 %)		22 (5,2 %)

чем свидетельствуют следующие результаты, полу­ченные в нашей клинике при наблюдении за паци­ентами (122 человека) в отдаленные сроки (свыше

5 лет): рецидив язвы 6%, процент редукции кисло-
топродукции составил - БПК 53,7-5,2% и МПК
60,0-6,0%; результаты по Visick: Visick I - 56%, Visick
II - 32%, Visick III - 6%, Visick IV - 6%.

Строгое определение группы больных, которым показано лапароскопическое ушивание с последу­ющей медикаментозной терапией, позволяет до­стичь отличного и хорошего качества жизни у большинства больных язвенной болезнью двенад­цатиперстной кишки, при достаточно низкой час­тоте возврата язвы (5,9%)- Эти исследования совме­стно с терапевтами-гастроэнтерологами следует продолжить на большем клиническом материале.

Язвенные гастродуоденальные кровотечения

Частота заболевания

Актуальность проблемы лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений (ЯГДК) в первую очередь определяется высоким уровнем общей ле­тальности, который достигает 10-14%. Несмотря на общепризнанную эффективность современных "противоязвенных" средств, число больных с ЯГДК из года в год увеличивается и составляет 90-103 на 100 000 взрослого населения в год (Swain C.P., 2000).

06 увеличении числа язвенных кровотечений сви­
детельствует и наш собственный опыт: из общего
числа 1220 больных с острым ЯГДК, находившихся
на лечении в клинике за анализируемый период
(1990-2001), 720 (59,0%) пациентов поступили за
последние 6 лет, т.е. количество больных, поступив­
ших за аналогичный временной интервал увеличи­
лось в 1,4 раза. Среди этих пациентов велика доля
людей пожилого и старческого возраста с выражен­
ной возрастной и сопутствующей патологией; по
нашим данным, средний возраст больных составил
54,1±2,5 года, причем практически треть больных
401 (32,9%) были люди старше 60 лет. У мужчин ЯГДК
отмечено в 3 раза чаще, чем у женщин - 914 (74,1%)
и 306 (25,9%) соответственно.

Классификация

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением, составляет 42-47% всех случаев острых гастроинтестиналь-ных кровотечений (по нашим данным - 45,9%). В настоящей статье не обсуждаются так называемые вторичные язвы, причиной которых чаще всего яв-

ляется прием нестероидных противовоспалитель­ных препаратов. Классификация источника кровотечения

по JAForrest (1974 г.): F 1а - продолжающееся струйное кровотечение; F Ib - продолжающееся ка­пиллярное, в виде диффузного просачивания кро­вотечение; F Па — видимый крупный тромбирован-ный сосуд; F ПЬ - плотно фиксированный к язвен­ному кратеру тромб-сгусток; F Пс — мелкие тромби-рованные сосуды в виде окрашенных пятен; F III -отсутствие стигм кровотечения в язвенном крате­ре.

По степени тяжести кровотечениянаиболее рациональной является классификация использу­ющая 3-степенную градацию, выделяющая легкую, среднюю и тяжелую степени кровотечения, учиты­вающие при этом как объем перенесенной крово-потери, так и состояние самого больного. Мы в на­шей работе пользовались классификацией А.И. Горбашко (1974).