Выбор метода хирургического вмешательства

Понятие адекватной реваскуляризации далеко не полностью определяется количеством шунтов и дистальных анастомозов. Целый ряд факторов вли­яет на результаты операций. Среди них важнейший - характер поражения коронарных артерий, вклю­чающий распространенность процесса, диаметр сосудов подлежащих шунтированию, степень их стенозирования и наличие состоятельного дис-тального русла, индивидуальные особенности ко­ронарного кровоснабжения, сложившиеся в ре­зультате атеросклеротического поражения, а также свойства используемых сосудистых транспланта­тов. В настоящее время выбор сосудов для шунти­рования и ориентировочная локализация анасто­мозов в достаточной мере стандартизованы. Для ПНА оптимальным считается использование левой ВГА на ножке, типичное место анастомоза на уров­не середины ПНА, дистальнее отхождения диаго­нальных ветвей. В этом месте артерия, как правило, проходит субэпикардиально и не скрыта жировой тканью и мышечными перемычками. Часто подле­жат шунтированию диагональные ветви. Как пока­зали наши исследования, для указанного бассейна и аутовенозные, и аутоартериальные транспланта­ты демонстрируют хорошие результаты проходи­мости, по крайней мере через год после вмеша­тельства. Для правой коронарной артерии - луч­шее место для анастомоза - несколько прокси­мальнее «креста» - области деления артерии на заднюю межжелудочковую и боковые ветви (ЗМЖВ). В случае поражения артерии в этой зоне обычно ограничиваются шунтированием ЗМЖВ в средней трети, или, в редких случаях, при домини­ровании правой коронарной артерии, когда по­следняя отдает мощную задне-боковую ветвь к ле­вому желудочку, выполняют шунтирование обеих терминальных ветвей или эндартерэктомию из об­ласти «креста». По нашим данным, аутовенозные и аутоартериальные шунты к проксимальным отде­лам имеют хорошую проходимость через год по­сле операции. Состоятельность шунтов к дисталь-ным отделам ПКА, а именно к задней межжелудоч­ковой ветви, хуже для аутовенозных (75%) и ауто-

сердечно-сосудистая хирургия

артериальных (85%) шунтов. При этом различия в годичной проходимости между различными трансплантатами недостоверны. В отношении оги­бающей артерии и ее ветвей мнение опытных хи­рургов не всегда совпадают. Учитывая сообщения о худшей, по сравнению с другими артериями, про­ходимости шунтов к огибающей артерии (ОА) (61-67%, поданным Crosby и соавт., 1981), часть ав­торов рекомендует шунтировать только одну круп­ную ветвь тупого края и терминальную ветвь ОА, считая, что шунты к мелким ветвям ОА увеличива­ют риск операции и не улучшают отдаленные ре­зультаты. Другая часть призывает к восстановле­нию всех пораженных сосудов. В отношении выбо­ра трансплантата для бассейна ОА также возможен различный подход, поскольку существуют сообще­ния о неудовлетворительных результатах реваску-ляризации бассейнов ОА и при некоторых вариан­тах аутоартериального шунтирования, включая множественное секвенциальное шунтирование или проведение ножки правой ВГА через попереч­ный синус перикарда. В качестве возможных при­чин неудовлетворительных результатов наиболее часто указываются неблагоприятные угловые сме­щения трансплантатов при секвенциальном шун­тировании и малый диаметр реципиентных коро­нарных артерий. В этой связи логичным представ­ляется предложение использовать в данной пози­ции аутовенозные шунты, чтобы сохранить ауто-артериальный пластический материал для возмож­ных повторных операций по поводу рецидива сте­нокардии. Тем не менее в наших наблюдениях ре-васкуляризацию коронарных артерий заднедиаф-рагмальной зоны мы выполняли трансплантанта­ми правой желудочно-сальниковой артерии на ножке и сложносоставными Y-образными конст­рукциями из обеих внутренних грудных артерий или с использованием лучевой артерии. Проведен­ное исследование показало преимущество указан­ных вариантов аутоартериального шунтирования задне-диафрагмальной области миокарда по срав­нению с аутовенозным. Так, проходимость дис-тальных анастомозов к ОА через год после опера­ции составила для аутовенозных шунтов 74%, для аутоартериальных трансплантатов 92%.

Применение операционных микроскопов, мик­рохирургической техники, использование ВГА на ножке и свободных трансплантатов из ВГА в каче­стве операций выбора, а также правой желудочно-сальниковой артерии и аутовенозных шунтов для выполнения полной реваскуляризации миокарда позволяют решить практически все технические вопросы и перейти в настоящее время к функцио-

нально выгодной аутоартериальной реваскуляри­зации миокарда. Необходимо отметить, что левая внутренняя грудная артерия по-прежнему остается «золотым стандартом» хирургического лечения ИБС. Правая внутренняя грудная, лучевая и правая желудочно-сальниковая артерии также зарекомен­довали себя надежными трансплантатами для пря­мой реваскуляризации миокарда. Однако повсед­невное их использование несколько ограничено такими факторами, как наличие сахарного диабе­та, ожирения, предполагаемого продленного ИВЛ (для правой ВГА), язвенной болезни желудка, пред­шествующих операций на верхнем этаже брюш­ной полости (для ПЖСА), наличие признаков ате­росклероза или положительной пробы Аллена (для лучевой артерии). Не малую роль здесь играет и вы­нужденное удлинение оперативного вмешательст­ва с применением нескольких аутоартерий. Таким образом, выбор следующих аутоартериальных трансплантатов после ЛВГА для множественного аутоартериального коронарного шунтирования целесообразно определять с учетом противопока­заний к их использованию в каждом конкретном случае.

Литература

1. Демихов Д.П. Хирургическое лечение недостаточности коро­
нарного кровообращения // Труды Всесоюзной сессии АМН сов­
местно с Томским медицинским институтом, 1953.- С. 170-7.

2. Колесов В.И. Прямые операции на венечных артериях сердца //
Симпозиум по хирургическому лечению коронарной болезни. -
М., 1962,- С. 52-3.

3. Beck C.S., Leighninger D.S. Operations for coronary artery disease.
JAMA, 1954.- 156: 1226 p.

4. Benetti F., Naselli G., Wood M., Geffner L Direct myocardial revascu-
larization without extracorporeal circulation: experience in 700
patients. Chest. 1991.- 100: p. 312-6.

5. Buffolo E., De Andrade G, Branco J. et al. Coronary artery bypass
grafting without cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg., 1996.-
61: p. 63-6.

6. Calafiore A., Di Giammarco G., Teodori G. et al. Left anterior descend­
ing coronary artery bypass grafting via a left anterior small thoracoto-
my without cardiopulmonary bypass//Ann. Thorac. Surg., 1996.- 61: p.
1659-65.

7. Carpentier A., Guermonprez J.L., Deloche A., Frechette C, DuBost С
The aorta-to-coronary radial bypass graft: A technique avoiding patho­
logical changes in grafts//Ann. Thorac. Surg., 1973.- 16: p. 11 — 121.

8. Favoloro R.G. Saphenous vein autograft replacement of severe seg-
mental coronary artery occlusion. Operative technique // Ann. Thorac
Surg. 196.- 5: 334-9.

9. Schwartz D., Ribakove G., Grossi E. Single and multivessel port-access
coronary artery grafting with cardioplegic arrest: technique and repro-
ducibility. J.Thorac // Cardiovasc. Surg. 1997.- 114: p. 46-52.

10. Stanbrige R., Hadjinikolaou L Technical adjuncts in beating heart
surgery comparison of MIDCAB to off-pump sternotomy: a meta-
analysis. Eur. J. // Cardio-Thorac Surg. 1999.- 16 (Suppl. 2): p. 24-33.

33

сердечно-сосудистая хирургия

Трансплантация сердца: настоящее и будущее

В.И.Шумаков

П

рошло уже более 35 лет после первой клинической трансплантации сердца (ТС) в мире. По данным международного регистра сердце и легкие» за 2001 г., за этот пери­од времени выполнено около 58 000 ТС. Среди за­болеваний, при которых выполняли ТС, ишемичес-кая болезнь сердца (ИБС) составила 44,3 %, дилата-ционная кардиомиопатия (ДКМП) - 43,7 %, приоб­ретенные пороки сердца — 3,6 %, врожденные по­роки сердца -1,5%, ретрансплантации сердца - 2% и другая патология - 4,9%. Выживаемость после ТС более 1 года составила 80%, 11,6 лет - 50%. При этом в 20% случаев длительность наблюдения до­стигла 15-17 лет. Максимальный срок наблюдения составил 23 года. Ежегодная летальность - 3-4%. С 1984 г. начато выполнение двухэтапных ТС, когда в отсутствие донорского органа у потенциального реципиента применяют либо механическую заме­ну функции сердца (механический «мост»), либо интенсивную кардиотоническую терапию симпа-томиметическими препаратами (фармакологичес­кий «мост»). Использование медикаментозного или механического «моста» позволяет выполнить ТС вторым этапом у 62% больных, нуждающихся в немедленной ТС. Выживаемость более 1 года при таком варианте лечения составляет 70%.

Первая успешная ТС в России выполнена 12 марта 1987 г. В.И.Шумаковым в НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава РФ (НИИТиИО Минздрава РФ). Больная прожила с пересаженным сердцем 8,5 лет. С этого времени в России выполне­но 128 ортотопических ТС (НИИТиИО Минздрава РФ - 100, Всероссийский научный центр хирургии

- 25, Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова

- 3) и 2 пересадки комплекса сердце-легкие (НИ­
ИТиИО Минздрава РФ - 1 и Всероссийский кардио­
логический научный центр РАМН - 1).

В клинике НИИТиИО Минздрава РФ 76 ТС были одноэтапными, 23 - двухэтапными и 1 - повтор­ной через 4,5 года после первичной ТС.

На основании обследования более 700 больных в конечной стадии застойной сердечной недоста­точности, обусловленной ДКМП (70,2%) и ИБС (29,8%), установлено, что показанием к ТС является тяжелая застойная сердечная недостаточность III—IV функционального класса по шкале NYHA, ре­фрактерная к медикаментозной терапии. При оп­ределении показаний к ТС у больных ИБС (ишеми-ческая кардиомиопатия, постинфарктные анев­ризмы левого желудочка) учитывают общую и ло­кальную сократимость левого и правого желудоч­ков, размеры и объемы полостей сердца, наличие жизнеспособного миокарда в зоне пораженных коронарных артерий и возможность адекватного ремоделирования левого желудочка и реваскуля-ризации стенозированных коронарных артерий.

К абсолютным противопоказаниям к ТС относят фиксированную легочную гипертензию с транс-пульмональным градиентом > 15 мм рт.ст. и легоч-

ным сосудистым сопротивлением > 5 единиц Вуда, резистентную к фармакологическим пробам (нит-ропруссид натрия, добутамин, оксид азота ), а так­же полиорганную недостаточность, активные ин­фекционные процессы, некоторые системные бо­лезни, алкоголизм и наркоманию. Все остальные заболевания, которые регрессируют при терапев­тическом и хирургическом лечении, относят к вре­менным (относительным) противопоказаниям к ТС. После определения показаний и противопока­заний в лист ожидания ТС включается не более 25% больных.

Для объективного определения очередности вы­полнения трансплантаций больным, находящимся в листе ожидания, разработана рабочая классифи­кация (United Network for Organ Sharing - UNOS), согласно которой состояние пациентов делят на три статуса.

СТАТУС 1А- негликозидная инотропная или ме­ханическая поддержка (внутриаортальная баллон­ная контрпульсация, левожелудочковый, правоже-лудочковый или бивентрикулярный обход, искус­ственное сердце), продолжающаяся менее 30 дней без улучшения клинического и гемодинамическо-го состояния больного и сопровождающаяся раз­личными осложнениями (тромбоэмболии, инфек­ции, нарушения в системе механической поддерж­ки, длительная искусственная вентиляция легких, сочетанное применение нескольких негликозид-ных инотропных препаратов в дозах выше тера­певтических).

СТАТУС 1Б— механическая или медикаментоз­ная поддержка более 30 дней без осложнений.

СТАТУС 2- все остальные пациенты, ожидаю­щие ТС.

Анализ состояния потенциальных реципиентов, ожидающих ТС, показал, что у 40% из них возника­ют тяжелые расстройства кровообращения: в 60% наблюдений - внезапная остановка сердца; в 12% -быстро прогрессирующая сердечная недостаточ­ность с кардиогенным шоком; в 28% - медленно прогрессирующая сердечная недостаточность.

У 48 больных до ТС использовали фармакологи­ческий «мост» с назначением негликозидных ино­тропных препаратов в терапевтических дозах (добутамин до 5 мкг/кг/мин или допамин до 3 мкг/кг/мин от 1 до 4 мес). Из них 33 (68,7%) паци­ента погибли, не дождавшись ТС. Пятнадцати (31,3%) больным выполнили ТС. Выписано после ТС 78,8% больных. Выживаемость более 1 года со­ставила 72,7%. Сроки наблюдения к настоящему моменту от 3 до 6 лет.

У 31 больного использовали механический «мост» - вспомогательное кровообращение или полную замену сердца (имплантация искусствен­ного сердца). Показания к механическому «мосту» в настоящее время четко объективизированы: про­грессирующая сердечная недостаточность (систо­лическое артериальное давление менее 90 мм

сердечно-сосудистая хирургия

рт.ст., сердечный индекс менее 2 л/мин/м , давле­ние в левом предсердии более 25 мм рт.ст.), ре­фрактерная к максимальной инотропной под­держке (добутамин до 30 мкг/кг/мин, допамин до 10 мкг/кг/мин, адреналин до 500 нг/кг/мин). При решении вопроса о начале механического «моста» должны быть исключены абсолютные противопо­казания к выполнению последующей ТС (необра­тимая полиорганная недостаточность, инфекци­онные осложнения).

На первом этапе до ТС в 2 наблюдениях исполь­зовали внутриаортальную баллонную контрпуль­сацию, в 16 - обход левого желудочка центробеж­ным насосом «БИОПАМП», в 6 — бивентрикуляр-ный обход сердца и в 7 - имплантацию искусствен­ного сердца «ПОИСК ЮМ».

Двухэтапные ТС выполнили 10 больным: 1 реци­пиенту после внутриаортальной баллонной контр­пульсации в течение 5 сут, 8 больным - после обхо­дов левого желудочка длительностью 1,5-5,5 сут и 1 - после имплантации искусственного сердца и его работы в течение 3,5 сут. В остальных наблюде­ниях диагностировали абсолютные противопока­зания к ТС. В настоящее время сроки наблюдения реципиентов после двухэтапных ТС составляют до 60 мес.

В 1995-2002 гг. у 50% реципиентов перед ТС ис­пользовали либо медикаментозный, либо механи­ческий «мост».

В 57 наблюдениях забор донорского сердца вы­полняли в клинике института, в 43 — трансплантат забирали дистанционно. У 65% доноров выполня­ли мультиорганный забор (сердце, печень, почки). Для защиты трансплантата при заборе донорско­го сердца непосредственно в клинике использова­ли кристаллоидную кардиоплегию. Длительность ишемии трансплантата не превышала 80 мин. При дистанционном заборе применяли консервирую­щий раствор внутриклеточного действия кустади-ола. Длительность ишемии трансплантата в боль­шинстве наблюдений не превышала 3,5 ч. Однако в 3 случаях длительность ишемии достигала от 4 ч 30 мин до 5 ч 45 мин. Все трое реципиентов выписаны из клиники. Настоящие наблюдения являются до­казательством того, что донорское сердце может переносить ишемию до 6 ч.

При 77 ТС использовали классическую атриаль-ную хирургическую технику; при 6 - кава-каваль-ную методику и при 17 - модификацию кава-ка-вальной методики ТС, предложенную В.И.Шумако­вым.

Модифицированную кава-кавальную ТС выполняли следующим образом (рис. 1). После удаления сердца реципиента по классической методике и стенки ле­вого предсердия так, чтобы оставалась только пло­щадка, в которую впадают левые и правые легочные вены, создавали узкий «мостик» между полыми вена­ми реципиента. Для этого расслаивали предсердия по межпредсердной перегородке, как это выполняют при доступе к митральному клапану слева. Глубину этого расслоения доводили до овального окна меж­предсердной перегородки. Затем изнутри рассекали на этом уровне заднюю стенку правого предсердия. После окончания анастомоза между левыми предсер­диями донора и реципиента анастомозировали края разреза нижней полой вены донора с краями разреза «мостика» между полыми венами реципиента. В кон-

це операции накладывали анастомозы между аорта­ми и легочными артериями донора и реципиента.

В настоящее время мы упростили технику опера­ции, устранив этап формирования «мостика» между полыми венами реципиента. Для этого сшиваем лате­ральный край разреза нижней полой вены донора с задней стенкой правого предсердия реципиента ана­стомозом конец в бок латеральнее его овальной ям­ки, по той же линии, где производили разрез в перво­начальном варианте. Противоположный край разре­за нижней полой вены сшиваем с краем правого предсердия реципиента, после удаления излишков его тканей. Отказ от формирования «мостика» между полыми венами реципиент позволил упростить опе­рацию и ускорить время ее выполнения. При выполнении пересадки сердца по данной методике отпадает необходимость создания от­дельных циркулярных анастомозов между нижни­ми и верхними полыми венами донора и реципи­ента. Частота дисфункции синусового узла, трикус-пидальной регургитации при данной методике до­стоверно не отличается от результатов при кава-ка-вальной методике ТС.

Месячная летальность после ТС составила 31,6%. Основными причинами ее являлись нарушения на­сосной функции трансплантата (тотальная или правожелудочковая недостаточность) и инфекци­онные осложнения. Использование с 1996 г. инга­ляционного оксида азота позволило полностью исключить летальность от правожелудочковой не­достаточности, а применение нового поколения антибактериальных и противовирусных препара­тов — значительно снизить частоту инфекционных осложнений.

Посттрансплантационная иммуносупрессивная терапия включает циклоспорин А, азатиоприн и метилпреднизолон. С 1998 г. начато использование новой схемы трехкомпонентной терапии - цикло­спорин А, метилпреднизолон и селл-септ.

При использовании циклоспорина А нередко от­мечается артериальная гипертензия, нефро- и ге-патоксичность. Сочетание с кетоканозолом (низо-рал) позволило снизить дозу принимаемого цик­лоспорина А на 70%, что в 90% случаев предупреж­дает его нефро- и гепатотоксический эффект, не снижая при этом концентрацию иммуносупрессо-ра в крови.

После ТС с целью диагностики острого отторже­ния трансплантата необходимо выполнение эндо-миокардиальной биопсии. В первый месяц после ТС - еженедельно, во второй месяц - один раз в две недели, далее в течение первых двух лет - один раз в 2-3 мес. С третьего года - один раз в полгода. Все­го после ТС в НИИТиИО Минздрава РФ выполнено 1096 биопсий. Только в 6% наблюдений при этом выявили умеренное или тяжелое острое отторже­ние.

Стероидо-резистентное (персистирующее) кле­точное острое отторжение наблюдали у 2 больных. Положительный эффект был достигнут в результа­те лечения антитимоцитарным глобулином име-тотрексатом.

При гуморальном (сосудистом) отторжении с нарушением функции трансплантата, диагности­рованном у 2 реципиентов, лечебный эффект обес­печило сочетание гормональной пульс-терапии с 5-7 сеансами плазмафереза.

сердечно-сосудистая хирургия

Рис. 1. Методика трансплантации сердца академика В.И.Шумакова.

а. Рассечение и разделение межпредсердной перегородки на уровне межпредсердной борозды.

б. Формирование «мостика» из задней стенки правого предсердия реципиента.

в. Анастомоз между медиальным краем донорского сердца и медиальным краем сформированного
«мостика» между полыми венами реципиента.

г. Анастомоз «конец в бок» между медиальным краем донорского предсердия и задней стенкой правого
предсердия. /

д. Анастомоз между латеральйым краем донорского сердца и латеральным краем сформированного
«мостика».

е. Вид сердца после окончания подшивания трансплантата.

д

После ТС из клиники выписали 68 пациентов. Анализ отдаленных результатов ТС, выполненных более 10 лет назад, показал, что выживаемость бо­лее 1 года составила 84,6%, более 5 лет - 69,2% и бо­лее 10 лет - 23,9%. В настоящее время 8 реципиен­тов прожили более 10 лет.

Степень недостаточности кровообращения в те­чение первого и последующих годов наблюдения после ТС у 86% пациентов соответствует 0-1 функ­циональному классу NYHA. Снижение толерантно­сти к физической нагрузке, соответствующее II—III функциональному классу NYHA, отмечали только у больных с посттранспланционным поражением коронарных артерий

При анализе особенностей восстановления функции синусового узла трансплантированного сердца выделено пять вариантов его функциони­рования: нормальную функцию синусового узла наблюдали у 71,7% пациентов, транзиторную дис­функцию синусового узла - у 14,3 %, персистирую-щую - у 5,4 %, полное отсутствие функции - у 8,6%. У 71,7% больных восстановился синусовый ритм с частотой сокращений более 90 в минуту. Частота сокращений пересаженного денервированного сердца превышала частоту сокращений иннерви-

рованного органа в среднем на 25%.

Проблема дисфункции синусового узла после ТС по атриальной методике достаточно значима. Поч­ти у 14% пациентов возникает необходимость в им­плантации постоянного водителя ритма, либо в ближайшем, либо в отдаленном посттранспланта­ционном периоде.

Развитие дисфункции синусового узла связано, вероятно, с травмированием его во время опера­ции в процессе анастомозирования правого пред­сердия донорского сердца с остатком предсердия реципиента. При использовании кавальной и мо­дифицированной методики ТС эта проблема прак­тически не возникает.

При анализе электрокардиограммы у 75% реци­пиентов выявили частичную и полную блокаду пра­вой ножки пучка Гиса. Причины ее развития оста­ются пока неясными. Наблюдаемые желудочковые и наджелудочковые нарушения ритма легко подда­вались терапии и не влияли на прогноз после ТС.

Мониторинг гемодинамики пересаженного сердца в постреанимационном (госпитальный) и отдаленном (постгоспитальный) периоде в покое при синусовом ритме и отсутствии острого оттор­жения трансплантата показал, что денервация

сердечно-сосудистая хирургия

Рис. 2. Международная классификация поражения коронарных артерий пересаженного сердца.

трансплантированного сердца оказывает незначи­тельный эффект на гемодинамические показатели донорского сердца в покое. После периода гемоди-намической нестабильности в непосредственном посттрансплантационном периоде насосная функ­ция сердца достигает нормальных или субнор­мальных значений уже через 2-3 нед после ТС .

Венозную гипертензию легкой степени (до 15 мм рт.ст.) наблюдали у 15% реципиентов в течение первого года после ТС, умеренную (до 20 мм рт.ст.)- только в течение первых двух месяцев у 5 % больных и тяжелую (более 20 мм рт.ст.) только ин-траоперационно и в раннем посттрансплантаци­онном периоде. Тяжелая венозная гипертензия бы­ла обратимой при использовании инотропных препаратов в сочетании с вазодилататорами либо при механической поддержке правого желудочка пересаженного сердца.

Причинами развития венозной гипертензии яв­ляются трикуспидальная регургитация, предшест­вующая легочная гипертензия, гиперволемия, за­медленная адаптация правого желудочка переса­женного сердца.

В первый месяц после ТС артериальную гипер­тензию наблюдали у 62%. Посттрансплантацион­ная артериальная гипертензия обусловлена вазо-констрикторным эффектом циклоспорина А, ко­торый, увеличивая продукцию тромбоксана, сни­жает уровень простациклина, одновременно акти­вирует ренин-ангиотензиновую систему и повы­шает концентрацию норадреналина, а также ги-перволемией в результате применения стероид­ных гормонов.

Для предупреждения артериальной гипертензии, гиперфункции и гипертрофии пересаженного сердца необходимы контроль концентрации цик­лоспорина А и индивидуальный подбор гипотен­зивных препаратов. Лучшие результаты получены от использования антагонистов кальция (нифеди-пин и др.) или ингибиторов ангиотензин-превра-щающего фермента (каптоприл, эналаприл и др.).

Результаты нагрузочных тестов показали, что де-нервированный трансплантат способен адаптиро­ваться к нагрузке и обеспечивает адекватный кро­воток в организме. Однако в отличие от иннерви-рованного сердца денервированное сердце увели­чивает минутный объем кровообращения прежде всего за счет прироста ударного объема на фоне увеличение венозного возврата с вторичным по­вышением частоты сокращений.

Длительное выживание после ТС лимити­ровано болезнью коронарных артерий пере­саженного сердца(основная причина), инфек­ционными осложнениями и острым оттор­жением трансплантата.

С целью ранней диагностики болезни коронар­ных артерий у 46 реципиентов выполнили 116 рентгеноконтрастных коронароангиографий. Частота поражения коронарных артерий в сроки до 5 лет составила 15%, от 5 до 14 лет - 43,8%.

По международной классификации выделяют 3 типа поражения коронарных артерий переса­женного сердца (рис. 2): тип А - дискретные или тубулярные стенозы; тип В - диффузные концент­рические стенозы средних и дистальных отделов сосудов (подтип В j - резкое концентрическое сте-нозирование, подтип В2 - плавное концентричес-

кое стенозирование) и тип С - дистальное пораже­ние мелких ветвей.

По нашим данным, в венечных сосудах первого порядка поражение типа А встречается в 69,4% на­блюдений, типов В и С - в 12%; в артериях второго порядка, соответственно в 30,6% и 32%. Для арте­рий третьего порядка тип А не характерен, а пора­жение типов В и С выявляется в 56% наблюдений. Окклюзии венечных сосудов обнаруживают в 19,7% случаев от всех поражений. Окклюзии в 50% наблюдений локализуются в проксимальных сег­ментах, в 18% - в средних и в 32% - в дистальных.

Возможны 2 варианта клинического течения бо­лезни коронарных артерий пересаженного сердца: быстро прогрессирующий (до 6 мес) наблюдают у 25% больных и медленно прогрессирующий (не­сколько лет) - у 75%.

Первый вариант протекает с клиникой острой декомпенсации сердечной деятельности; второй -с постепенным нарастанием явлений сердечной недостаточности и ухудшением состояния реци­пиентов.

Патогенез гиперплазии интимы сосудов при бо­лезни коронарных артерий до конца не ясен. К факторам риска относят предтрансплантацион-ную ишемическую болезнь сердца, ранние (до 3 мес) острые кризы отторжения трансплантата, по­вышенное отложение иммуноглобулинов, С^-фракции комплемента и фибрина под сосудистым эндотелием (диагностируется в биопсийном мате­риале), повышение содержания общего холестери­на и триглицеридов в крови, нарушения гемостаза, цитомегаловирусную инфекцию, артериальную посттрансплантационную гипертензию, побочные эффекты стероидов. Для профилактики болезни коронарных артерий пересаженного сердца ис­пользуют назначение дезагрегантов (препараты ацетилсалициловой кислоты), гиполипидемичес-кие, гипотензивные и противовирусные лекарст­венные средства.

С целью ранней диагностики болезни коронар­ных артерий трансплантата необходимо ежегод­ное проведение коронароангиографических ис­следований. Показанием для проведения внепла­новой ангиографии являются результаты радио­изотопных исследований и велоэргометрических нагрузочных проб.

сердечно-сосудистая хирургия

Современной лечебной мерой является транслю-минальная баллонная коронароангиопластика. Не­смотря на паллиативность данной процедуры, она позволяет восстановить коронарный кровоток и продлить нормальную функцию трансплантата. В НИИТиИО 8 больным с поражением коронарных артерий типа А выполнено 16 транслюминальных баллонных коронароангиопластик с постановкой стента в переднюю межжелудочковую артерию в двух случаях. К сожалению, часто возникает необ­ходимость повторных вмешательств в связи с рес-тенозами коронарных артерий. У 4 реципиентов через 4-30 мес после выполнения первой процеду­ры выполнены повторные баллонные коронароан-гиопластики.

В отдаленные сроки после ТС причиной ле­тальности пациентов являются инфекцион­ные вирусные гепатиты (В, С, сочетание В и С).Динамический анализ маркеров гепатита у не­привитых реципиентов выявил прогрессирующее инфицирование гепатотропными вирусами: на первом г. число инфицированных составляет 22,3%, а к 10 годам - 80%.

Одним из путей профилактики инфицирования вирусом гепатита В является плановая вакцинация реципиентов, стоящих в листе ожидания, которую выполняем с 1998 г. (вакцина Энджерикс В).

Гибель больных от острого отторжения переса­женного сердца при несвоевременной диагности­ке и лечении возможна как в первый год, так и в от­даленные сроки после ТС.

Увеличение продолжительности жизни пациен­тов с пересаженным сердцем выявило новую про­блему - рост числа злокачественных новообразо­ваний в этой популяции больных. Онкологические заболевания диагностируют, как правило, у пациен­тов, живущих после ТС более 10 лет. Среди наших реципиентов базалиому кожи выявили в наблюде­ниях на 10-м и 12-м годах после ТС; периферичес­кую аденокарциному легкого - в 1 случае на 11-м году после ТС; неоперабельный рак прямой кишки с метастазами в печень в 1 - через 12 лет после ТС.

Важной проблемой является необходимость экс-тракардиальных хирургических операций в бли­жайшие и отдаленные сроки после ТС. У реципиен­тов выполняли различные внесердечные операции в условиях общей анестезии: ушивание прободной язвы желудка, панкреатотомию с дренированием общего желчного протока по поводу острого пан-кретатита, холецистэктомию, резекцию нижней доли левого легкого по поводу аденокарциномы с метастазами в лимфоузлы средостения, бифурка­ционное протезирование брюшной аорты, удале­ние варикозно расширенных вен нижних конеч­ностей, имплантации искусственных хрусталиков глаза и др. У 2 пациенток с пересаженным сердцем в сроки от 8 до 24 нед выполняли прерывание бере­менности. Результаты хирургических вмеша-

тельств у пациентов с пересаженным сердцем не отличаются от результатов в обычной популяции больных.

Результаты первых 100 ТС в НИИТиИО Минздра­ва РФ вполне соответствуют международным дан­ным.

Для оказания своевременной и радикальной по­мощи пациентам с конечной стадией застойной сердечной недостаточности и обеспечения дли­тельного выживания после ТС необходимо реше­ние следующих проблем:

1. Дефицит донорских органов.

2. Создание имплантируемых систем для дли­
тельного вспомогательного кровообращения или
полной замены сердца.

3. Изучение патогенеза и разработка методов
профилактики болезни коронарных артерий пере­
саженного сердца.

4. Разработка эффективных мер профилактики
вирусной инфекции и злокачественных новообра­
зований.

5. Внедрение новых более совершенных иммун-
носупрессантов.

Литература

1. Шумаков В.И., Семеновский МЛ., Казаков Э.Н. и др. Транспланта­
ция сердца. Первый клинический опыт. Грудная хирургия, 1988.-
4: С. 5-11.

2. Шумаков В.И. Рациональные детали техники пересадки сердца.
Грудная хирургия, 1989- 4: с. 13-7.

3. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Семеновский и др. Хроническое от­
торжение пересаженного сердца. Грудная и сердечно-сосудистая
хирургия, 1991- 1:с. 18-21.

4. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Кормер АЛ. и др . Гемодинамика ма­
лого круга кровообращения до и после трансплантации сердца
при дилатационной кардиомиопатии. Грудная и сердечно-сосу­
дистая хирургия, 1993.- 6: с. 4-7.

5. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Кормер А.Я. Терапия прогрессирую­
щей сердечной недостаточности перед трансплантацией сердца.
Клиническая фармакология и терапия, 1993- 4: с. 26-30.

6. Шумаков В.И., Казаков Э.Н., Кормер АД и др. Трансплантация
сердца. Глава "Частная трансплантология". Трансплантология. Ру­
ководство (под редакцией В.И.Шумакова), М.: Медицина, Тула: Ре-
проникс Лтд, 1995.- с. 212-38.

7. Шумаков В.И., Хубутия М.Ш., Селезнева Е.А. и др. Электрофизио­
логические исследования после ортотопической транспланта­
ции сердца. Кардиология, 1995.- 2: с. 28-31.

8. Шумаков В.И., Кормер АЯ., Казаков Э.Н., и др. Клиническая физи­
ология пересаженного сердца. Глава: Очерки по физиологичес­
ким проблемам трансплантологии и применения искусственных
органов ( под ред. В.И.Шумакова), Тула: Репроникс Лтд, 1998.- С.
9-33.

9. Шумаков В.И. Модификация хирургической техники ортотопи­
ческой трансплантации сердца. Вестник трансплантологии и ис­
кусственных органов, 2000.- 3: С. 3-5.

10. Шумаков В.И., Остроумов Е.Н., Кормер А.Я. и др. Общая и реги­
ональная функция миокарда левого и правого желудочков при
стенозирующем поражении коронарных артерий пересаженного
сердца. Вестник трансплантологии и искусственных органов,
2001.-2: С. 15-2.

38

сердечно-сосудистая хирургия