Заболевания, вызванные нарушением функций вазопрессина
При несахарном диабете уменьшается реабсорбция воды в собирательных трубочках почек. Патогенез заболевания обусловлен неадекватной секрецией вазопрессина — АДГ (несахарный диабет центрального происхождения) или сниженной реакцией почек на действие гормона (нефрогенная форма). Реже причиной несахарного диабета становится ускоренная инактивация вазопрессина вазопрессиназами циркулирующей крови. На фоне беременности течение несахарного диабета становится более тяжелым из-за повышения активности вазопрессиназ или ослабления чувствительности собирательных трубочек.
Больные несахарным диабетом выделяют за сутки большое количество (> 30 мл/кг) разбавленной (< 200 мосм/кг) мочи, страдают от жажды и пьют много воды (полидипсия). Для дифференциальной диагностики центральной и нефрогенной форм несахарного диабета используют десмопрессин. Этот аналог вазопрессина оказывает лечебное действие только при центральной форме. При врожденной и психогенной полидипсии осмотическое давление крови снижено, при несахарном диабете — увеличено.
Синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона— неполное подавление секреции АДГ при низком осмотическом давлении плазмы и отсутствии гиповолемии. Сопровождается повышенным выделением мочи, гипонатриемией и гипоосмотическим состоянием крови (< 270 мосм/кг). Клинические симптомы — летаргия, анорексия, тошнота, рвота, мышечные подергивания, судороги, кома.
Патогенез синдрома обусловлен снижением функции осморецепторов гипоталамуса, нарушением механизмов обратной связи, ростом чувствительности собирательных трубочек к низким концентрациям АДГ. Состояние больных ухудшается при поступлении в организм больших объемов воды (внутрь или в вену). Напротив, ремиссия наступает при ограничении употребления воды.
Первичный ночной энурезвстречается у 15% детей пятилетнего возраста, затем с каждым годом его частота уменьшается. Энурез сохраняется у 1 % подростков и взрослых людей. Важным фактором в развитии заболевания является наследственная предрасположенность. Если оба родителя страдали энурезом, то у ребенка риск составляет 77 %, если был болен один родитель, риск снижается до 43 %. Патогенез обусловлен нарушением биоритмов секреции вазопрессина и большой глубиной сна.
Таблица 59.Фармакотерапия заболеваний, вызванных нарушением функций вазопрессина
| Заболевание | Этиология | Фармакотерапия |
| Центральная форма несахарного диабета | Поражение гипоталамуса и/или гипофиза при травме, хирургической операции, опухоли, мозговой аневризме, ишемия мозга, нейроинфекции Наследственная аутосомно-доминантная форма (мутация в хромосоме 20) | Десмопрессин Хлорпропамид (125 — 500мг/сутки) самостоятельно или в комбинации с гидрохлортиазидом Карбамазепин (800 — 1000мг/сутки) |
| Нефрогенная форма несахарного диабета | Гиперкальциемия, гипокалиемия, постобструктивная почечная недостаточность, токсическое действие лития Мутация генов в Х-хромосоме, кодирующих синтез и структуру V2-рецепторов | Гидрохлортиазид Индометацин При интоксикации литием — триамтерен или амилорид |
| Синдром неадекватной секреции АДГ | Опухоли легких и головного мозга, туберкулезный менингит, нарушения мозгового кровообращения, тропическая малярия, хирургические операции, интоксикации (никотин, наркозные средства, карбамазепин, производные фенотиазина, трициклические антидепрессанты, гидрохлортиазид, хлорпропамид, цисплатин, винбластин, винкристин, циклофосфан) | Вливание в вену гипертонического раствора натрия хлорида (200 — 300 мл 5% раствора) Фуросемид, кислота этакриновая Демеклоциклин |
| Первичный ночной диурез | Мутация генов хромосомы 13 | Десмопрессин интраназально |
Ночью секреция вазопрессина становится необычно низкой. Ребенок не пробуждается при переполнении мочевого пузыря и мочеиспускании. Для лечения применяют десмопрессин в виде капель в нос. Под влиянием этого аналога вазопрессина «влажные ночи» полностью исчезают у 52 % детей, становятся реже вдвое — у 32 %.
Характеристика заболеваний приведена в табл. 59.
В медицинской практике применяют адиурекрин, получаемый из задней доли гипофиза крупного рогатого скота, а также синтетические препараты — аналоги вазопрессина (табл. 60).
Таблица 60. Препараты вазопрессина
| Препарат | Химическое строение | Форма выпуска, пути введения | Показания к применению | Побочные эффекты | Противопоказания к применению |
| 1. Агонисты преимущественно V1-рецепторов | |||||
| ТЕРЛИПРЕССИН (РИМЕСТИП) | Производное лизин-вазопрессина | Раствор для инъекций в ампулах (в вену, мышцы, шейку матки) | Кровотечения из вари-козно расширенных вен пищевода, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечения из органов мочеполовой системы, во время родов и абортов, метроррагии, кровотечения во время операций, паралитическая непроходимость кишечника | Головная боль, затруднение дыхания, повышение АД, брадикардия, аритмия, сердечная недостаточность, усиление моторики кишечника с диспепсическими расстройствами, сокращение матки, некроз в месте внутримышечной инъекции | Эпилепсия, ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, аритмия, бронхиальная астма, ранние сроки беременности, токсикоз беременных, гиперчувствительность |
| 2. Агонисты преимущественно V2-рецепторов | |||||
| АДИУРЕКРИН | Лиофилизированный порошок задней доли гипофиза | Капли в нос | Несахарный диабет, первичный ночной энурез | Повышение АД, раздражение слизистой оболочки носа | Артериальная гипертензия, гиперчувствительность |
| ДЕСМОПРЕССИН (АДИУРЕТИН СД) | Производное аргинин-вазопрессина | Раствор для инъекций в ампулах (под кожу, в мышцы, вену) Капли в нос | Несахарный диабет, острая полиурия, полидипсия после операции на гипофизе, первичный ночной энурез (только интраназально), гемофилия А, болезнь Виллебранда (тип 1), нарушения гемостаза при почечной недостаточности (только в вену) | Головная боль, тошнота, рвота, спастическая боль в животе, дисальгоменорея, повышение или снижение АД, тахикардия, аритмия, тромбоцитопения при болезни Виллебранда типа IIb, аллергия, боль в месте инъекции, тахифилаксия | Врожденная и психогенная полидипсия, анурия, задержка жидкости, гиперосмотичность крови, сердечная недостаточность, лечение мочегонными средствами, гиперчувствительность, для введения в вену -нестабильная стенокардия, болезнь Виллебранда типа IIb, беременность |
Лекция 43
ПРОТИВОПОДАГРИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА
Подагра (греч. podagra — капкан, ломота, слабость в ногах; от pus, podos — нога, стопа, agra — захват, приступ) — хроническое рецидивирующее заболевание с суставными манифестациями на фоне повышенного содержания уратов в крови (гиперурикемия) у людей с избыточной продукцией и уменьшенной экскрецией мочевой кислоты (конечный продукт метаболизма пуринов). Острый приступ подагры возникает как воспалительная реакция в тканях суставов в ответ на отложение кристаллов натрия урата.
Подагра встречается только у человека, так как в организме человека мочевая кислота является конечным продуктом сложной цепи преобразований в обмене пуринов. У других млекопитающих функционирует фермент уриказа, превращающий мочевую кислоту в растворимый аллантоин, легко выводимый почками.
Подагрой преимущественно страдают взрослые мужчины в возрасте 40 — 50 лет. У женщин эстрогены повышают почечную экскрецию мочевой кислоты. Фактором риска служит избыточное употребление жиров, алкоголя и особенно продуктов, богатых пуринами. Около 40 % больных имеют указания на наличие подагры у родственников. В 23 % случаях подагра сочетается с мочекаменной болезнью.
При подагре в воспаленном суставе нейтрофилы и макрофаги окружают и активно фагоцитируют кристаллы. Эти клетки выделяют провоспалительные факторы — простагландины, интерлейкин-1, ферменты лизосом и специфический гликопротеин. В эксперименте при введении в суставы гликопротеин вызывает тяжелый артрит, не отличимый по гистологическим изменениям от артрита, возникающего после инъекции кристаллов мочевой кислоты. Прогрессированию подагры способствует продукция лактата клетками синовиальной оболочки и нейтрофилами, так как ацидоз усиливает кристаллизацию мочевой кислоты. Нередко возникает подагрическая нефропатия с отложением уратов в паренхиме почек. При этом прежде всего нарушаются канальцевые функции, а клубочковая фильтрация длительно сохраняется на уровне нормы.
Переход интермиттирующей подагры в хроническую форму характеризуется образованием в костях и мягких тканях внесуставных кристаллических отложений (тофусы) и развитием хронического артрита с деформацией суставов и тутоподвижностью.
Подагра в каждом периоде ее проявления требует адекватной и целенаправленной терапии. Противоподагрические средства назначают больным интермиттирующей подагрой как в остром (подагрический артрит), так и в межприступном периоде, а также больным хроническим подагрическим полиартритом и тофусной подагрой. Применяют три группы лекарственных средств (табл. 61):
· колхицин (оказывает противовоспалительное действие только при подагре, высокотоксичен);
· аллопуринол (ингибирует конечный этап синтеза мочевой кислоты);
· урикозурические средства (стимулируют экскрецию мочевой кислоты).
После установления диагноза подагры лечение должно быть направлено на скорейшее купирование болей при остром артрите и ограничение поступления пуринов в организм (из рациона питания исключаются мясо, грибы, бобовые, пиво, вино). Рекомендуется обильное питье (1 — 2 л в сутки), в том числе столовой минеральной воды. Нестероидные противовоспалительные средства назначают для облегчения боли, так как простагландины участвуют в патогенезе подагрического артрита. Некоторые препараты этой группы обладают урикозурическим влиянием.
Терапию в межприступном периоде проводят при 3 — 4 атаках острого артрита в течение года.
КОЛХИЦИН — алкалоид клубнекорневищ безвременника осеннего (Colchicum autumnale L.), производное фенантрена. Быстро уменьшает боль при остром приступе подагры, препятствует ее прогрессированию.
Безвременник как очень ядовитое растение описал известный врач Древней Греции Диоскорид (I век н. э.). При подагре безвременник рекомендовал применять немецкий врач von Stork (1763 г.). Бенджамин Франклин, страдавший от тяжелой подагры, популяризировал безвременник в США. В 1820 г. Пьер Пеллетье и Жозеф Кавенту выделили колхицин.
Колхицин избирательно подавляет воспаление суставов, вызванное уратами. Не обладает лечебным действием при артритах другой этиологии, не влияет на концентрацию мочевой кислоты в крови и ее экскрецию в почках. Колхицин, связывая тубулин, деполимеризует нити веретена во время митоза в нейтрофилах и других клетках воспалительного инфильтрата. Нарушает миграцию нейтрофилов в очаг воспаления, тормозит их фагоцитарную функцию, продукцию лактата, выделение протеолитических ферментов и гликопротеина, нормализует рН в суставах.
Таблица 61.Противоподагрические средства
| Группы препаратов | Средства для | |
| купирования острого приступа подагры | профилактики приступов подагры | |
| Противовоспалительные средства | Колхицин Индометацин Кетопрофен Напроксен Глюкокортикоиды | Колхицин |
| Средства, угнетающие образование мочевой кислоты | Аллопуринол (при экскреции мочевой кислоты > 600 мг/сут, заболеваниях почек) | |
| Средства, способствующие выведению мочевой кислоты | Пробенецид Антуран (при экскреции мочевой кислоты < 600 мг/сут) |
Колхицин блокирует деление растительных и животных клеток in vivo и in vitro. Митоз останавливается в метафазе из-за деструкции нитей веретена. Вначале нарушается размножение быстро пролиферирующих клеток. В большой дозе колхицин вызывает гибель клеток, полностью прекращая митозы. Такой же антимитотический эффект оказывают алкалоиды барвинка (винкристин, винбластин), подофиллотоксин и гризеофульвин.
Колхицин уменьшает выделение гистамина из гранул тучных клеток, секрецию инсулина, перемещение гранул меланина в меланофорах. Не установлено, возникают ли эти эффекты от терапевтических концентраций колхицина в клинике; не известна роль повреждений микротрубочек в нарушении подвижности гранул.
Колхицин вызывает гипотермию, угнетает дыхательный центр и нервно-мышечную передачу, повышает АД, так как возбуждает сосудодвигательный центр и прямо суживает сосуды, повышая их чувствительность к катехоламинам. Быстро всасывается из кишечника. Пик концентрации в крови развивается через 0,5 — 2 ч. Участвует в энтерогепатической циркуляции, не связывается с белками крови. Накапливается в печени, почках, селезенке. Преимущественно выводится желчью и железами кишечника, 10 — 20% дозы покидает организм с мочой. При заболеваниях печени почечная экскреция возрастает. Колхицин определяется в гранулоцитах и моче через 9 дней после однократной внутривенной инъекции.
Колхицин назначают внутрь или медленно в вену для купирования острого приступа подагры. У 5 % больных боль, отек и гиперемия суставов проходят в первые несколько часов, у 75 % пациентов лечебный эффект наступает спустя 12 ч, достигая максимума через 48 — 72 ч. Особая осторожность требуется при лечении колхицином пожилых людей с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени и желудочно-кишечного тракта. Профилактически колхицин назначают при подагре с частыми рецидивами артрита, в первые месяцы терапии аллопуринолом и урикозурическими средствами, чтобы избежать обострения.
Колхицин показан также при семейной средиземноморской лихорадке (снижает активность дофамин-β-гидроксилазы), первичном амилоидозе (предотвращает образование амилоидных фибрилл), склеродермии, болезни Бехчета, псориазе (улучшает состояние кожи), рассеянном склерозе, первичном билиарном циррозе печени.
Колхицин подавляет митотическое деление клеток эпителия кишечника, прежде всего тонкого. Через несколько часов после его введения появляются тошнота, рвота, диарея, боль в животе. При первых курсах терапии нарушения со стороны пищеварения особенно выражены и не зависят от дозы и пути введения колхицина. При повторных курсах токсическое влияние на желудочно-кишечный тракт можно уменьшать, используя внутривенные инъекции препарата в малой дозе. Симптомы острого отравления колхицином — жгучая боль в горле, геморрагический гастроэнтерит, системный васкулит, гематурия, олигурия, нервно-мышечная блокада, паралич дыхательного центра.
Колхицин, оказывая токсическое действие на костный мозг, может вызывать обратимую лейкопению, сменяемую базофильным лейкоцитозом. Известны случаи нейропатии и проксимальной миопатии у пациентов с заболеваниями почек. Длительное лечение колхицином создает опасность агранулоцитоза, апластической анемии, миопатии, импотенции и алопеции (облысение).
Колхицин противопоказан при аллергии, заболеваниях пищеварительной и сердечно-сосудистой систем, почек, лейкопении, нарушении костномозгового кроветворения, гнойной инфекции, алкоголизме, беременности, людям преклонного возраста. При клиренсе креатинина меньше 50 мл/мин дозу колхицина снижают наполовину, при клиренсе ниже 10 мл/мин колхицин не применяют.
АЛЛОПУРИНОЛ(МИЛУРИТ) применяют для лечения первичной гиперурикемии при подагре и вторичной гиперурикемии, возникающей при заболеваниях системы крови и противоопухолевой терапии. Как структурный аналог гипоксантина, аллопуринол нарушает конечный этап биосинтеза мочевой кислоты.
Аллопуринол и его активный метаболит аллоксантин (оксипуринол) ингибируют ксантиноксидазу. Этот фермент катализирует окисление метаболита пуринов — гипоксантина в ксантин и затем ксантина в мочевую кислоту. В малой дозе аллопуринол является субстратом и конкурентным ингибитором, в большой дозе блокирует фермент неконкурентно. Неконкурентный ингибитор аллоксантин образуется под влиянием ксантиноксидазы.
При лечении аллопуринолом снижаются концентрация мочевой кислоты в крови и ее почечная экскреция, выводятся более растворимые в воде гипоксантин и ксантин. Рассасываются кристаллы натрия урата в тканях суставов, не образуются уратные камни в почках. В начале терапии возможно обострение подагрического артрита из-за мобилизации тканевых ресурсов мочевой кислоты. У пациентов с очень высокой гиперурикемией возникает опасность образования почечных камней на основе ксантина. Для профилактики этого осложнения полезно обильное щелочное питье.
Аллопуринол быстро всасывается при приеме внутрь. Максимальная концентрация в крови появляется через 30 — 60 мин. 20% невсосавшегося аллопуринола выводится кишечником. Аллопуринол не связывается с белками крови, распределяется во всех тканях (концентрация в мозге составляет 1/3от концентрации в крови). 10 — 30% дозы выводится почками в неизмененном виде. Аллоксантин медленно фильтруется в клубочках и подвергается секреции. Период полуэлиминации аллопуринола — 2 — 3 ч, аллоксантина — 18 — 30 ч.
Аллопуринол назначают внутрь для профилактики приступов тяжелой хронической подагры пациентам с отложением кристаллов в суставах, тофусами, уратными камнями в почках, нефропатией. Концентрацию мочевой кислоты в крови снижают до 6 мг/дл (0,36 ммоль/л). Лечение не начинают во время острого приступа, в первые месяцы рациональна комбинация с колхицином. Аллопуринол также уменьшает гиперурикемию и риск образования камней в почках при заболеваниях крови, химиотерапии и лучевой терапии лейкозов, лимфом и других злокачественных опухолей, на фоне применения мочегонных средств.
Аллопуринол хорошо переносится большинством больных. У 5 — 20 % пациентов он вызывает кожные аллергические реакции (зуд, крапивница, сыпь), диспепсические расстройства, головную боль, обострение подагры. При заболеваниях почек и на фоне приема тиазидных диуретиков аллопуринол может вызывать дерматит, повышение активности аминотрансфераз в крови, эозинофильный лейкоцитоз, апластическую анемию, почечную недостаточность. При тяжелых осложнениях прием аллопуринола прекращают.
Аллопуринол, ингибируя ксантиноксидазу, нарушает метаболизм меркаптопурина и азатиоприна. Дозы этих препаратов уменьшают на 1/4 — 1/3- Аллопуринол задерживает инактивацию циклофосфана, антикоагулянтов непрямого действия, активного метаболита теофиллина — 1-метилксантина, повышает в крови концентрацию теофиллина. Удлиняет период полуэлиминации пробенецида и усиливает его урикозурический эффект. Пробенецид повышает клиренс аллоксантина, что потребует увеличения дозы аллопуринола.
Урикозурические средствастимулируют экскрецию мочевой кислоты. Как известно, в почечных клубочках происходит фильтрация мочевой кислоты, в проксимальных извитых канальцах она подвергается секреции. 80 % мочевой кислоты реабсорбируется. В реабсорбции участвует белок-переносчик щеточной каемки апикальной мембраны нефроцитов. Он транспортирует мочевую кислоту в нефроциты в обмен на выведение органических и неорганических анионов в мочу. Органические анионы урикозурических средств, конкурируя с мочевой кислотой за систему реабсорбции, переносятся в кровь, а мочевая кислота остается в просвете канальцев.
Парадоксальный эффект урикозурических средств заключается в увеличении или торможении экскреции мочевой кислоты в зависимости от дозы препаратов. В малых дозах они подавляют секрецию мочевой кислоты в почечных канальцах, в больших дозах угнетают ее реабсорбцию. Новый препарат бензбромарон в любой дозе уменьшает реабсорбцию, а также тормозит синтез пуринов и всасывание мочевой кислоты из кишечника. Двухфазное влияние в диапазоне терапевтических доз оказывают салицилаты (противопоказаны при подагре).
У 1/3больных подагрой урикозурические средства вдвое увеличивают экскрецию мочевой кислоты в почках. Это сопровождается рассасыванием кристаллов в суставах, прекращением воспалительного отека и боли, улучшением подвижности. Мочевая кислота имеет рКа=5,6, поэтому диссоциирует и растворяется при щелочной реакции мочи. Для профилактики образования уратных камней в почках рекомендуют ежедневно употреблять не менее двух литров щелочной минеральной воды.
АНТУРАН(СУЛЬФИНПИРАЗОН) — производное пиразолона, химический аналог бутадиона, у которого бутил заменен на боковую цепь, содержащую сульфоксид, кислота с рКа=2,8. В больших дозах тормозит реабсорбцию мочевой кислоты, в малых дозах — подавляет ее секрецию. Уменьшает секрецию органических анионов. В печени ингибирует метаболизм ксенобиотиков (сахаропонижающие производные сульфонилмочевины, антикоагулянт непрямого действия варфарин). Является слабым антиагрегантом (ингибирует циклоксигеназу, снижает освобождение АДФ и серотонина из гранул тромбоцитов).
Антуран полностью всасывается из кишечника. 98 — 99 % его дозы связано с альбуминами. Подвергается секреции в почечных канальцах, плохо реабсорбируется. Через 24 ч 50 % дозы поступает в мочу, 90 % выводится в неизмененном виде, остальное количество превращается в активный N1-n-оксифенильный метаболит. Период полуэлиминации — 3 ч, урикозурическое действие сохраняется около 10 ч.
При лечении антураном у 10 — 15 % больных возникает диспепсия (антуран принимают после еды). Он реже, чем пробенецид, вызывает кожную сыпь. В эксперименте установлено, что антуран угнетает гемопоэз. При длительной терапии требуются периодические анализы крови.
ПРОБЕНЕЦИД— производное бензойной кислоты (рКа=3,4), первоначально предложен как средство для пролонгирования действия бензилпенициллина. В проксимальных извитых канальцах почек тормозит секрецию антибиотиков группы пенициллина, глюкуронидов напроксена, кетопрофена и индометацина, вдвое увеличивая их концентрацию в крови. Урикозурический эффект обусловлен торможением реабсорбции мочевой кислоты. К пробенециду развивается привыкание.
Пробенецид ухудшает транспорт метаболита серотонина — 5-оксииндолуксусной кислоты и других биогенных кислот из субарахноидального пространства в кровь, задерживает в головном мозге бензилпенициллин; нарушает секрецию в желчь рифампицина и диагностических средств (индоцианин, бромсульфалеин).
Пробенецид полностью всасывается из кишечника. Пик концентрации в крови создается через 2 — 4 ч. 85 — 95 % дозы связано с альбуминами крови. Свободная фракция фильтруется в клубочках, связанная фракция подвергается секреции в проксимальных извитых канальцах. Реабсорбируется при щелочной реакции мочи. В печени окисляется в активные метаболиты, небольшое количество подвергается глюкуронированию. Период полуэлиминации варьирует от 5 до 8 ч.
Побочные эффекты пробенецида возникают редко. У 2 — 4 % пациентов появляются раздражение пищеварительного тракта, кожная сыпь, образуются уратные камни в почках. При передозировке пробенецид вызывает возбуждение ЦНС и судороги, смерть наступает от паралича дыхательного центра.
Антуран и пробенецид противопоказаны при индивидуальной непереносимости, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (в том числе в анамнезе), мочекаменной болезни, подагре с избыточной продукцией мочевой кислоты, заболеваниях системы крови, почечной недостаточности.
В терапии подагры комбинируют аллопуринол с антураном и бензбромароном, не рационально совместное применение аллопуринола и пробенецида.
Лекция 44
АНТИАНГИНАЛЫНЫЕ СРЕДСТВА (НИТРАТЫ, МОЛСИДОМИН, БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ)
Терапевтическое действие антиангинальных средств (греч. anti — против, лат. — angina pectoris — грудная жаба, от angere — душить) направлено на уменьшение потребности сердца в кислороде и улучшение коронарного кровообращения. Первый механизм имеет преимущественное значение, так как у больных стенокардией коронарные артерии склерозированы и не способны к расширению. Кислородный запрос миокарда возможно ограничивать, снижая частоту сердечных сокращений, преднагрузку и постнагрузку.
β-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде. Нитраты, молсидомин и блокаторы кальциевых каналов действуют аналогично, а также расширяют коронарные сосуды.
НИТРАТЫ
Нитроглицерин был синтезирован в 1846 г. итальянским химиком Асканио Собреро. Этот ученый заметил, что нитроглицерин при приеме под язык в малых дозах вызывает головную боль. Спустя год Константин Геринг определил терапевтические дозы при загрудинной боли и получил таблетки нитроглицерина. В 1857г. известный врач из Эдинбурга Томас Лаудер Брунтон открыл способность амилнитрита купировать загрудинную боль при стенокардии через 30 — 60 с после ингаляционного применения. В 1879 г. Уильям Мэррил опубликовал в английском журнале «Ланцет» серию статей, в которых описал гемодинамические эффекты нитроглицерина и обосновал его назначение под язык для купирования приступов стенокардии. По иронии судьбы одним из первых пациентов, принимавших нитроглицерин, был изобретатель динамита Альфред Нобель.
Эфиры азотной кислоты имеют группу — С — О — NO2, эфиры азотистой кислоты — группу — ,ЗС — О — N=O.
Нитроглицерин — летучая маслянистая жидкость, взрывоопасен. В состав таблеток для повышения стабильности включена микрокристаллическая целлюлоза. Срок хранения таблеток нитроглицерина составляет 2 мес. после того, как больной открыл стеклянный пузырек с резиновой пробкой. Высокомолекулярные нитраты длительного действия (изосорбида динитрат, изосорбида мононитрат) представляют собой стабильные твердые вещества.
Гемодинамические эффекты нитратов аналогичны действию эндотелиального сосудорасширяющего фактора — окиси азота (NO). NO образуется в эндотелии артерий и вен в процессе метаболизма аргинина, как липофильное вещество быстро проникает в гладкие мышцы. Активирует цитозольную гуанилатциклазу с увеличением продукции цГМФ. Этот циклический нуклеотид, вызывая через систему протеинкиназ дефосфорилирование киназы легких цепей миозина, препятствует образованию актомиозина (рис. 9). Период полуэлиминации NO — всего 6 — 30 с.
Окись азота в большем количестве образуется в артериях, чем в венах, но гуанилатциклаза вен проявляет к ней максимальную чувствительность.
L-аргинин поступает в эндотелий сосудов с помощью специального транспортного механизма. Эндотелиальный металлофермент NO-синтаза окисляет аминогруппу в гуанидиновом остатке аргинина с выделением NO, при этом аргинин преобразуется в L-цитруллин. Известно 3 формы окиси азота: N0* (свободный радикал с неспаренным электроном), NO- (нитросильный радикал) и NO+ (нитросониевый радикал). Основные биологические эффекты вызывает радикал NO*. Он взаимодействует с гуанилатциклазой, гемоглобином, вызывает деструкцию ДНК, блокирует синтез нуклеиновых кислот и АТФ, инактивирует ферменты дыхательной цепи митохондрий, окисляет сульфгидрильные группы белков. В водной среде NO окисляется в нитриты и нитраты, газообразная окись азота превращается в NO2.
Различают постоянную (эндотелиальная, нейрональная) и индуцированную изоформы NO-синтазы. Постоянная конститутивная Са2+-кальмодулинзависимая форма фермента проявляет очень низкую активность в нейронах, эндотелии, тромбоцитах, почечных клубочках, остеобластах, остеокластах. Выделение ранее синтезированной NO повышают ацетилхолин, серотонин, глутаминовая кислота, брадикинин и тромбин.
Индуцированная кальцийнезависимая форма NO-синтетазы образуется под влиянием иммуногенных и провоспалительных факторов (липополисахариды бактерий, интерферон у, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-a). При этом синтез и секреция NO продолжаются в течение нескольких часов и даже дней, превышая исходный уровень в тысячи раз.
NO участвует во многих физиологических и патологических процессах: расширяет сосуды, улучшает кровоснабжение органов, снижает АД, тормозит агрегацию тромбоцитов, выполняет функцию медиатора периферической и центральной нервной системы. Нитроксидергические нейроны расслабляют гладкие мышцы сосудов (таким образом, NO поступает в гладкие мышцы не только из эндотелия, но и из нервных окончаний адвентиция), регулируют моторику и секреторную деятельность пищеварительного тракта. Нитроксидергические нейроны коры больших полушарий, гиппокампа, полосатого тела и мозжечка осуществляют сопряжение активности нейронов с локальным мозговым кровотоком, участвуют в процессах долгосрочной памяти и узнавания. NO выделяется из нейронов под влиянием глутаминовой кислоты в ответ на возбуждение NMDA-рецепторов.
Радикал NO* макрофагов самостоятельно и в комплексе с радикалами кислорода (пероксинитрильный радикал — ONOO-) оказывает токсическое влияние на бактерии, вирусы, опухолевые клетки, необходим для хемотаксиса нейтрофилов в очаге воспаления, ингибирует пролиферацию лимфоцитов. NO защищает печень и легкие от микроорганизмов, поступающих соответственно из пищеварительного тракта и воздуха.
Дефицит NO сопровождается артериальной и легочной гипертензией, спазмом коронарных, мозговых и периферических сосудов, развитием атеросклероза. Избыточный синтез NO возникает при септическом шоке (артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, рефрактерные к адреномиметикам), энцефалите, пневмонии, гломерулонефрите, гепатите, энтерите, колите и других заболеваниях.
В последнее время разработаны способы ингаляции окиси азота для неотложной терапии легочной гипертензии, респираторного дистресс-синдрома и правожелудочковой сердечной недостаточности. Ингаляция NO в послеоперационном периоде снижает летальность при трансплантации сердца и легких, хотя создается опасность метгемоглобинемии, бронхоспазма и токсического отека легких.
При состояниях, сопровождающихся повышенным образованием NO, лечебный эффект могут оказывать ингибиторы NO-синтазы — преднизолон, метильные производные аргинина и аминогуанетидин. Последний избирательно снижает активность индуцированной формы фермента.
Нитраты образуют группу — NO после восстановления при участии сульфгидрильных групп глутатиона в эндотелии сосудов. Они также стимулируют продукцию простациклина, обладающего сосудорасширяющими и антиагрегантными свойствами.
Нитраты в малых дозах преимущественно расширяют вены, умеренно снижают системное АД и незначительно повышают частоту сердечных сокращений. При ишемической болезни сердца венозное депонирование крови уменьшает преднагрузку и влечет за собой цепь изменений гемодинамики, направленных на ограничение потребности сердца в кислороде и улучшение кровоснабжения пострадавших зон миокарда: снижаются растяжение полостей правого и левого желудочков, конечнодиастолическое давление и напряжение миокарда. Становится меньше кислородный запрос сердца, раскрываются коллатеральные сосуды, восстанавливается кровообращение в субэндокардиальных зонах миокарда, сокращается размер зоны ишемии.
Расширение периферических артерий снижает постнагрузку на сердце — работу по преодолению сосудистого сопротивления. Нитраты улучшают сократимость миокарда, особенно при сердечной недостаточности.
Нитраты расширяют крупные коронарные сосуды в эпикарде, хотя только 14 % введенной дозы фиксируется в коронарной системе. При расширении коронарных артерий возрастает градиент давления в пораженных атеросклерозом стенозированных сосудах, что обеспечивает перфузию кровью зон ишемии миокарда. Нитраты устраняют спазм коронарных артерий. Это регистрируется во время селективной коронарографии у больных вазоспастической формой стенокардии.
Нитраты в больших дозах вызывают значительное венозное депонирование крови, тахикардию, уменьшают сердечный выброс, систолическое и диастолическое АД. Тахикардия обусловлена рефлекторной симпатической активацией.
Таким образом, нитраты оказывают антиангинальное действие в результате следующих механизмов:
· снижают потребность сердца в кислороде, уменьшая преднагрузку
· (расширение вен) и постнагрузку (расширение артерий);
· расширяют эпикардиалыше отделы коронарных артерий и повышают доставку кислорода в зоны ишемии в глубоких слоях миокарда;
· тормозят агрегацию тромбоцитов и тромбообразование в коронарных сосудах.
Нитраты расслабляют гладкие мышцы бронхов, желчевыводящих путей, пищевода, желудка, кишечника, мочевыводящих путей и матки.
Изосорбида динитрат и мононитрат меньше нитроглицерина вызывают рефлекторную тахикардию, значительно улучшают систолическую функцию миокарда, снижают сопротивление в легочной артерии.
Нитраты, обладая высокой липофильностью, быстро и полностью всасываются в полости рта и кишечнике. Нитроглицерин при назначении внутрь в дозах, предназначенных для сублингвального приема (0,5 и 1 мг), полностью подвергается пресистемной элиминации и не оказывает фармакологического действия. Биодоступность нитроглицерина (5 — 9 мг) в лекарственных формах для приема внутрь составляет 10%, изосорбида динитрата — 20 — 25%. Биодоступность нитроглицерина в пластырях и дисках колеблется от 7 до 58% в зависимости от индивидуальных особенностей кожи и температуры окружающей среды.
Продукты биотрансформации нитроглицерина — ди- и мононитраты и их конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Динитрат глицерина оказывает гемодинамическое действие в 10 раз слабее, чем нитроглицерин. Метаболиты нитроглицерина выводятся из организма с мочой. Период полуэлиминации нитроглицерина составляет 1 — 4,4 мин., его метаболитов — 4 ч.
Изосорбида динитрат превращается в более активный продукт изосорбида-5-мононитрат (60%) и менее активное производное — изосорбида-2-мононитрат (25%). Изосорбида-5-мононитрат имеет биодоступность 100%, так как является конечным продуктом метаболизма и не участвует в процессах биотрансформации. В почках изосорбида мононитраты присоединяют глюку-роновую кислоту. Период полуэлиминации изосорбида динитрата — 1,1 — 1,3 ч, изосорбида-5-мононитрата — 4,2 ч, изосорбида-2-мононитрата — 1,8 ч.
Нитраты назначают для лечения стенокардии, острого инфаркта миокарда и хронической сердечной недостаточности.
Препараты принимают в положении сидя. В вертикальном положении они вызывают головокружение вследствие ортостатической гипотензии, в горизонтальном положении действие ослабляется из-за увеличения венозного возврата крови в сердце.
Препараты нитроглицерина, изосорбида динитрата и изосорбида мононитрата представлены в табл. 62.
При остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, сердечной недостаточности и отеке легких нитраты вливают в вену (препараты нитроглицерина НИТРОБИД, НИТРОСТАТ, ПЕРЛИНГАНИТ, препараты изосорбида динитрата ДИНИТ, ИЗОДИНИТ, ИЗОКЕТ в ампулах и флаконах).
Таблица 62.Препараты нитратов