По специальности 060101 Лечебное дело. Больная Д., 31 года; поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные
Больная Д., 31 года; поступила в больницу с жалобами на внезапно возникшие боли внизу живота схваткообразного характера с иррадиацией в крестец и скудные кровянистые выделения из половых путей. Сразу же после болей появилась тошнота.
А н а м н е з. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, по 4-5 дней, через 30 дней, установились сразу, умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 6 недель назад. Больная замужем. Беременностей было три: одна из них закончилась нормальными родами, две — артифициальным абортом. Последний осложнился метроэндометритом и двусторонним аднекситом (лечилась в стационаре и амбулаторно. Получала антибиотики, аутогемо-терапию, физиотерапевтические процедуры. В течение 2 лет от беременности предохранялась, принимая двухфазные эстроген-гестагенные препараты. В последние 1,5 года контрацептивы не принимала.
В течение последних 3 лет 1-3 раза в месяц без видимой причины внезапно возникает резко учащенное сердцебиение, проходящее через несколько минут. За медицинской помощью по этому поводу не обращалась.
0 б ъ е к т и в н о е о б с л е д о в а н и е. Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8˚. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Сознание ясное, контактна. В легких везикулярное дыхание. Пульс 84 уд./мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, ритм правильный.
Язык влажный, обложен белесоватым налетом. Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, слегка вздут, болезнен над лоном и в левой подвздошной области. Симптомов раздражения брюшины не выявлено. Перистальтика кишечника активная. Стул был накануне. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Гинекологическое исследование: наружные половые органы развиты правильно. Рост волос на лобке по женскому типу. В зеркалах: шейка матки слегка цианотична, деформирована за счет старых послеродовых рубцов, не эрозирована, из цервикального канала отходят мажущие кровянистые выделения. Бимануально: при пальпации шейка матки обычной консистенции, смещение ее болезненно. Наружный зев проходим для кончика пальца, длина шейки составляет 3 см. Тело матки находится в обычном положении (anteflexio-versio), несколько больше нормы, мягковатой консистенции, слегка болезненно при смещении. Придатки с обеих сторон в спайках, справа не увеличены, несколько болезненны при пальпации, слева в области придатков определяется опухолевидное образование, ограниченное в подвижности, болезненное, тугоэластической консистенции, яйцевидной формы, размерами 4х4х5 см. Своды влагалища глубокие.
В мазке определена II степень чистоты влагалища.
Анализы крови и мочи без отклонений от нормы.
Произведено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием соскоба.
Длина полости матки составляла 8 см, соскоб умеренный, полиповидный. С целью профилактики обострения двустороннего хронического аднексита начата антибиотикотерапия.
Состояние больной после выскабливания стенок полости матки оставалось удовлетворительным: боли не беспокоили, темпе-ратура тела нормальная, живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления - в норме. Выделения из влагалища скудные, кровянистые.
На 3-й день после выскабливания стенок полости матки произведено гинекологическое исследование, при котором было установлено, что по сравнению с ранее полученными данными определяемое в области придатков тугоэластическое опухолевое образование стало менее болезненным, увеличилось в размерах до 6 х 6 х 8 см, контуры его стали менее четкими. Своды влагалища были глубокими.
Произведена пункция брюшной полости через задний свод влагалища. Получено 2 мл темной несворачивающейся крови.
В тот же день произведена лапароскопия, при которой в брюшной полости обнаружена темная кровь со сгустками. Справа яичник и труба были в спайках, но прослеживались на всем их протяжении неизмененными. Матка без особенностей, ее левые ребро и придатки не были доступны осмотру из-за спаечного процесса.
Электрокардиограмма. Синусовый ритм 80 в 1 минуту. Интервал P-Q 0,10 с. Комплекс QRS расширен до 0,14 с, имеется дельта-волна.
Л е ч е н и е: больной срочно произведена операция - чревосечение по Пфанненштилю, разъединение спаек, удаление левой маточной трубы, правосторонний сальпинголизис.
Во время операции обнаружены прервавшаяся левосторонняя трубная беременность (старая форма), правосторонний хронический аднексит, перисальпингит, спаечный пельвиоперитонит. Желтое тело располагалось в левом яичнике. Проверена проходимость оставшейся правой маточной трубы с помощью ретроградной гидротубации с раствором индигокармина - труба была проходима. Стенки правой трубы утолщены.
Вопросы:
1.Поставьте предварительный диагноз.
2.С какими болезнями следует проводить дифференциальную диагностику?
3.Какие дополнительные методы исследования могут быть применены для уточнения диагноза на данном этапе обследования в случае заинтересованности больной в сохранении маточной беременности?
4.Поставьте клинический диагноз.
5.Перечислите возможные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз.
6.Предложите план ведения больной.
7.Каким должен быть результат гистологического исследования соскоба из полости матки при наличии внематочной беременности?
8.Какова вероятная причина трубной беременности у данной больной?
9.Какое лечение следует провести и послеоперационном периоде с целью реабилитации детородной функции и профилактики правосторонней трубной беременности?
10.Как трактовать изменения на электрокардиограмме и связаны ли они с наличием приступов сердцебиений?
11. Какой предварительный диагноз может быть сформулирован и какие действия следует предпринять?
12. Основные принципы работы больничных учреждений.
ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет
ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ»
СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ
Декан лечебного факультета Проректор по учебной и воспитательной
профессор работе, профессор
_____________А.Х. Каде _________________И.И. Куценко
«____»________2010 г. «___»______________2010 г.
Ситуационная ЗАДАЧА № 121