Алгоритм этапной помощи при закрытом переломе лодыжек со смещением отломков
НА ПРИМЕРЕ ПЕРЕЛОМОВ ЛОДЫЖЕК
МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ПЕРЕЛОМОВ
Особенностью кровоснабжения эпифизов является то, что со стороны опорной суставной поверхности покрытой гиалиновым хрящом в кость не проникают кровеносные сосуды. Поэтому при ряде переломов полностью нарушается кровоснабжение отломков, что часто ведет к секвестрации и асептическим некрозам.
Самая прочная фиксация отломков и осколков суставного конца кости не обеспечивает неподвижности краев трещины гиалинового хряща. Даже малейшие движения в суставе вызывают их смещение и, в лучшем случае, трещина хряща заживает неполноценным волокнистым хрящом, не обеспечивающим естественного перераспределения нагрузки на опорные поверхности замыкательных пластинок. Хроническая перегрузка в этих условиях ведет к включению компенсаторных перестроечных механизмов, возникновению хронического синовита и последующему развитию деформирующего артроза
При наличии остаточного смещения после репозиции деформирующий артроз возникает в ранние сроки.
 | ||||||||||||
 | ||||||||||||
|
| |||||||||||
| ||||||||||||
 | ||||||||||||
| ||||||||||||
 | ||||||||||||
 | ||||||||||||
| ||||||||||||
 | ||||||||||||
Варианты переломов голеностопного сустава
а б в
Рис.1. Изолированные переломы лодыжек: а – отрывной перелом медиальной лодыжки, б – «срезывание» латеральной лодыжки, в – отрывной перелом латеральной лодыжки.
Рис. 2. Варианты двухлодыжечного незавершенного и завершенного пронационного перелома
Рис. 3. Варианты трехлодыжечных переломов
а б
Рис. 4. Схема механизма супинационного перелома Рис 5. Схема механизма пронационного перелома
Формулой супинационного перелома Мальгеня (рис. 4а) является:
1) косой перелом внутренней лодыжки,
2) отрывной (поперечный) перелом наружной лодыжки;
3) иногда - подвывих (вывих) стопы кнутри.
При чисто супинационном механизме травмы перелом Мальгеня всегда является опорным.
При добавлении к супинации стопы перегрузки по оси голени (прыжок с высоты) косая плоскость излома начинается не в углу между опорной суставной поверхностью и медиальной лодыжкой, а все больше кнаружи. Если плоскость излома начинается по середине опорной суставной поверхности большеберцовой кости, и даже далее, перелом становится не опорным (рис. 4б).
Формулой пронационного перелома Дюпюитрена(рис. 5) является:
1) отрывной перелом медиальной лодыжки,
2) оскольчатый или косой перелом малоберцовой кости в нижней 1/3,
3) разрыв межберцового синдесмоза,
4) подвывих стопы кнаружи.
Изолированный перелом заднего края Изолированный перелом (Десто) переднего края
большеберцовой кости сопровождается большеберцовой кости сопровождается подвывихом
подвывихом (вывихом) стопы кзади (вывихом) стопы кпереди
СИМПТОМЫ ПЕРЕЛОМА ЛОДЫЖЕК
Абсолютные симптомы
1. Патологическая подвижность – отсутствует.
2. Явно костная деформация – может определяться визуально при значительных подвывихах и вывихах в суставе; значительно реже удаётся прощупать острый край отломка в связи с быстро развивающейся припухлостью за счёт имбибиции тканей кровью и вторичного отёка.
3. Крепитация костных отломков – как правило, отсутствует. Может выявляться только при многооскольчатых переломах костей голеностопного сустава.
Характерные симптомы
1. Сглаженность и, в более поздние сроки, выбухание контуров сустава за счет напряжения его капсулы изливающейся кровью.
2. Локальная болезненность в проекции костных или связочных образований, соответствующая Вашему представлению о повреждениях, которые могли возникнуть в результате выясненного механизма травмы.
3. Болезненность при попытке смещения лодыжек, давлением на передние (задние) края верхушек лодыжек через заведомо неповрежденные ткани.
4. Резкое ограничение движений в суставе из-за боли.
АЛГОРИТМ ЭТАПНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЗАКРЫТОМ ПЕРЕЛОМЕ ЛОДЫЖЕК СО СМЕЩЕНИЕМ ОТЛОМКОВ
Первая медицинская помощь
1. Дать 1-2 таблетки анальгина
2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами
3. Устроить удобнее в ожидании эвакуации
4. Транспортировать сидя по назначению (в травмпункт, травматологическое отделение)
Доврачебная помощь
1. Ввести ненаркотические аналгетики
2. Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (шиной Крамера)
3. Обогреть (по показанию)
4. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению
Первая врачебная помощь
1. Оценить состояние по схеме Колесникова (как правило - стресс-компенсированное)
2. Ввести промедол 2% - 1мл в/м
3. Сделать пункцию сустава, эвакуировать кровь и ввести 15-20 мл 1% раствора новокаина
4. Восстановить или обеспечить иммобилизацию
5. Эвакуировать по назначению
Квалифицированная помощь
1. Состояние по схеме Колесникова стресс-компенсированное (как правило).
2. Осмотреть голеностопный сустав, сравнивая с контралатеральным, и установить предварительный диагноз.
3. Сделать рентгенографию голеностопного сустава в двух проекциях.
4. Произвести блокаду места перелома, введя внутрь сустава 15-20 мл 1% раствора новокаина.
5. Произвести одномоментную репозицию.
6. Наложить U-образную гипсовую повязку.
7. Сделать рентгенконтроль.
8. При необходимости снять гипс и произвести дополнительное вправление отломков.
9. Повторить рентгенконтроль.
10. Оформить необходимые документы.
11. Дать необходимые рекомендации и отпустить домой с назначением явки на следующий день для контроля состояния конечности и гипсовой повязки.
Nota bene: 1. Очень часто одномоментная репозиция не дает идеального сопоставления отломков, что после сращения перелома подтверждается хронической припухлостью сустава (хронический синовит) и болями снижающими трудо- и дееспособность больного. Иногда, даже после идеальной репозиции возникает вторичное смещение, в результате того, что по мере спадения отека гипс становится излишне объемным. Больного приходится оперировать через несколько недель или даже месяцев после травмы без гарантии отличных результатов. Поэтому, показанием к одномоментной закрытой репозиции являются только изолированные переломы лодыжек без разрыва синдесмоза и подвывихов в суставе. Всех остальных следует направлять специализированное отделение.
2. При неудовлетворительном результате репозиции отломков больного также следует направить для оперативного лечения.