Антигипертензивные средства

Цель лечения больных АГ - максимальное снижение общего риска развития сердечно-сосудистых осложнений и сердечно-сосудистой смертности.

Задачи лечения:

1. краткосрочные (1-6 месяце от начала лечения) - снижение систолического и диастолического АД на 10% и более от исходных показателей или достижение целевого уровня АД, предотвращение гипертонических кризов, улучшение качества жизни.

2. промежуточные (более 6 месяцев от начала лечения) - достижение целевого уровня АД, профилактика поражения органов-мишеней или регрессия имеющихся осложнений, устранение изменяемых факторов риска.

3. долгосрочные - стабильное поддержание АД на целевом уровне, отсутствие прогрессирования поражения органов-мишеней, компенсация или обратное развитие уже имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

Немедикаментозное лечение

1. изменения образа жизни, направленные на снижение сердечно-сосудистого риска;

2. отказ от курения;

3. нормализовать массу тела;

4. ограничить употребление алкоголя;

5. увеличить физическую активность за счёт аэробной нагрузки;

6. уменьшить употребление поваренной соли;

7. увеличить в рационе содержание овощей и фруктов, уменьшить содержание насыщенных жиров.

Медикаментозное лечение:

1. время начала терапевтического вмешательства и объём лекарственной терапии зависят от наличия факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний.

2. в большинстве случаев показано постепенное начало лечения, как правило, с монотерапии или комбинации малых доз ЛС; при этом целевого АД достигают в течение нескольких недель.

3. для начала терапии неосложнённой АГ у больных моложе 60 лет возможно назначение любого ЛС из следующих классов: тиазидные диуретики (малые дозы), β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ (блокаторы рецепторов ангиотензина IIA), ретардированные формы верапамила.

4. для начала терапии неосложнённой АГ у больных старше 60 лет возможно назначение тиазидных диуретиков в малых дозах или блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда пролонгированного действия; при неэффективности этих ЛС возможно назначение ингибиторов АПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина IIA.

5. выбор ЛС для начальной терапии определяется следующими факторами: эффективность предыдущей терапии, стоимость лечения, профиль факторов риска, наличие поражения органов-мишеней и сопутствующих заболеваний, предпочтения пациента.

6. при необходимости назначения комбинированной терапии можно использовать следующие комбинации: диуретик + β-адреноблокатор, диуретик + ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, блокатор кальциевых каналов (дигидропиридинового ряда пролонгированного действия) + ингибитор АПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II, блокатор кальциевых каналов + диуретик.

Обучение пациента

1. следует объяснять пациентам необходимость постоянного приёма ЛС и своевременного контрольного обследования;

2. необходимо обучить пациентов технике измерения АД и рекомендовать регулярный самостоятельный контроль пульса и АД;

3. следует информировать пациентов о других факторах риска сердечно-сосудистых осложнений и необходимости их коррекции или устранения.

Принципы медикаментозного лечения: первоначальное использование минимальных доз препарата для уменьшения вероятности побочных эффектов. При положительном эффекте и хорошей переносимости, но недостаточном снижении АД, увеличить дозу того же препарата, комбинация препаратов, начиная с минимальных доз, при неэффективности переход к другому классу препаратов,использование препаратов длительного действия, обеспечивающих 24 - часовой контроль АД при однократном приеме.

В настоящее время для лечения больных с АГ используются 7 основных классов гипертензивных препаратов: диуретики, БАБ, АК и иАПФ, БРА, АИР, альфа-адреноблокаторы бетаблокаторы, БМКК, АРА₂.

Характеристика основных классов гипотензивных препаратов иАПФ Влияют на циркулирующую и тканевую РААС. Гемодинамические механизмы гипотензивного эффекта состоят в выраженном снижении ОПСС при незначительном повышении ударного и минутного объема сердца без существенных изменений частоты сердечных сокращений. ИАПФ снижают давление и в системе легочной артерии, создавая благоприятные условия для работы правого желудочка. Циркулирующий эффект проявляется очень быстро (часы, дни) активно снижая АД, ингибирование тканевой РААС происходит в течение нескольких месяцев, предупреждает ремоделирование, гипертрофию миокарда, изменение сосудов почек, поджелудочной железы, сетчатки глаза. Благодаря данному эффекту, иАПФ снижают риск первичного и повторного ИМ, предупреждают риск первичного и повторного инсульта, снижают прогрессирование диабетической и недиабетической нефропатии и почечной недостаточности, сердечной недостоточности. В последнее время доказано наличие антисклеротического профилактического канцирогенного эффекта.

β-блокаторы

1. неселективные (пропранолол, пиндолол, надолол и др);

2. селективные (бетаксолол, бисапролол, талинолол, атеналол и др.).

С внутренней симпатомиметиеской активностью (вискен, ацебуталол, окспреналол и др.).

α₁ и β–адреноблокаторы (лабеталол, карведилол и др.).

БЛОКАТОРЫ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ:

1. производные фенилалкиламинов (верапамил, изоптин и др.);

2. производные бензодиазепина (дилтиазем, кардил, и др.);

3. производные дигидропиридинов (коринфар, амлодипин, фелодипин и др.).

БЛОКАТОРЫ РЕЦЕПТОРОВ АНГИОТЕНЗИНА II:

1. лозартран;

2. вальсартан;

3. эпросартран.

ДИУРЕТИКИ:

1. тиазидовые и близкие к ним соединения (гипотиазид, арифон, бринальдикс и др.);

2. петлевые диуретики (фуросемидурегит, буринекс и др.);

3. калийсберегающие (верошпирон, триамтерен, амилорид и др.).

БЛОКАТОРЫ α-адренорецепторов:

1. празозин;

2. доксазозин.

ЦЕНТРАЛЬНЫЕ α-адреноблокаторы и адреномиметики: клофелин и др.

АГОНИСТЫ ЦЕНТРАЛЬНЫХ ИМИДАЗОЛИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ:

1. моксонидин;

2. цинт;

3. физиотенз.

КОМБИНИРОВАННЫЕ СРЕДСТВА:

1. тенорик;

2. вискальдикс;

3. энап-Н;

4. коренитек;

5. гизаар и др.

ДРУГИЕ КЛАССЫ ГИПОТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ:

1. ингибиторы ренина;

2. антагонисты вазопрессина;

3. ингибиторы нейропептидазы;

4. антагонисты серотониновых рецепторов (кетансерин);

5. антагонисты рецепторов к дофамину (фенолдопам);

6. аналоги простагландинов (РGI – 2 – илопрост);

7. ингибиторы липооксигеназы (фенидон);

8. циклетанин;

9. активаторы калиевых каналов (BRL - 34915);

10. блокаторы натриевых каналов (6 – йодоамилорид);

11. антагонисты эндотелина.

На выбор конкретного препарата оказывают влияние следующие факторы:

1. имеющиеся факторы риска у данного больного;

2. наличие поражений со стороны органов мишеней;

3. наличие сорпутствующих заболеваний, способствующих ограничению применения препаратов;

4. индивидуальные реакции больного на препарат;

5. вероятность взаимодействия с препаратами, которые пациент использует по другому поводу;

6. стоимость лечения и связанная с ним доступность.

Таблица 9. Рекомендации по выбору антигипертнезивных средств

класс препаратов	абсолютные показания	относительные показания	абсолютные противоп-ния	относительные противопоказания
диуретики	СН Пожилые Систолическая гипертензия	Диабет	Подагра	Дислипидемия Сохраненная сексуальная активность мужчин
β–блокаторы	Стенокардия Перенесенный ИМ Тахиаритмии	СН Беременность Диабет	ХОБЛ Астма Блокады проводящих путей	Дислипидемия Спортсмены и физически активные пациенты Болезни периферических сосудов
иАПФ	СН Дисфункция ЛЖ Перенесенный ИМ Диабетическая нефропатия Стенокардия		Беременность Гиперкалиемия	Двусторонний стеноз почечных артерий
антагонисты кальция	Пожилые Систолическая гипертензия	Поражения периферических сосудов	Длокада проводящих путей сердца	Застойная сердечная недостаточность
α– адрено-блокаторы	Гипертрофия предстательной железы	Нарушения толерантности к глюкозе Дислипидемия		Ортостатическая гипертензия
антагонисты ангиотензина II	Кашель при приеме ИАПФ	Сердечная недостаточность	Беременность Стеноз почечных артерий Гиперкалиемия