Приемный покой больницы

Больницы без кардиологического блока интенсивной терапии или имеющие возможности для экстренного лечения больных в приемном покое

· Обезболивание - при сильной боли, продолжающейся несмотря на применение нитроглицерина, - морфин в/в с учетом дозы введенной до госпитализации.

· Аспирин (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой), если не дан раньше.

· Регистрация ЭКГ и проведение антитромботической терапии:

депрессии ST, отрицательные Т или нормальная ЭКГ - при отсутствии противопоказаний начало введения гепарина - подкожно НМГ (в этих условиях предпочтителен) или в/в НФГ или фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней.

· Оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии - гипертония, сердечная недостаточность, аритмии. Принять меры к их устранению.

· Направление в кардиологическое или при его отсутствии терапевтическое отделение для продолжения начатой терапии.

Больницы с кардиологическим блоком интенсивной терапии

Больные, поступающие с подозрением на инфаркт миокарда без подъема сегмента ST (но не те, у которых изменения на ЭКГ обнаружены при случайном осмотре или через значительный промежуток времени после ангинозного приступа), не задерживаясь в приемном покое, направляются непосредственно в блок интенсивной терапии.

Блок интенсивной терапии

(при его отсутствии - отделение, где осуществляется лечение)

Продолжать лечение, начатое в соответствии с настоящими рекомендациями на предшествующих этапах.

· Дать аспирин (разжевать 160-325 мг препарата, не покрытого оболочкой), если ранее не дан. Поддерживающая доза для длительного лечения 75-100 мг, 1 раз в сут.

· При отсутствии подъемов ST на ЭКГ - начать (или продолжить) введение гепарина (НФГ в/в или НМГ подкожно или фондапаринукс- начальная доза 2.5 мг в/в; далее п/к 2.5 мг один раз в день до 9 дней). Определение АЧТВ при проведении инфузии гепарина производится через каждые 6 ч. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 ч до этого, болюсное введение не осушествляется, а производится только внутривенная инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 ч после болюсного введения НФГ на догоспитальном этапе.

· Начать мониторирование ЭКГ и продолжать его в период нахождения больного в БИТ.

· Обеспечить постельный режим.

· При наличии показаний проводить симптоматическую антиишемическую терапию, введение морфина, b-блокатора, внутривенную инфузию нитроглицерина

· При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижение напряжения кислорода в ней) - дать кислород через носовые катетеры.

· Затем осуществить наблюдение в течение 8-12 ч. В конце этого периода должна быть произведена оценка риска дальнейших осложнений (высокий риск - повторные эпизоды боли, изменения на ЭКГ или их динамика - депрессии ST, отрицательные Т, инверсия Т, признаки сердечной недостаточности, серьезные аритмии).

· При высоком риске осложнений - продолжение в/в НФГ или подкожного введения НМГ.

· Продолжительность введения НФГ - 2-5 сут, в зависимости от достижения стабилизации состояния. Контроль введения НФГ - определение АЧТВ. Не рекомендуется использовать с целью контроля гепаринотерапии определение времени свертываемости крови. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его подкожное введение (12 500 ЕД 2 раза в день) на 1-3 дня для избежания феномена отмены.

· Продолжительность введения НМГ - до 8 сут.

· Перевод в кардиологическое отделение - после прекращения в/в введения НФГ. Подкожное введение НМГ может быть продолжено в кардиологическом отделении.

Учреждения с хирургической службой или возможностью выполнения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ)

Если стабилизация состояния (отсутствие повторных эпизодов ишемии, требующих дополнительных мер по сравнению с проводимой базовой терапией) достигнута после 4-5 дней терапии аспирином и НФГ или НМГ, следует рассмотреть вопрос об инвазивном лечении (не верно!)(коронарография и в зависимости от ее результатов - ЧКВ или АКШ). ЧКВ желательно выполнять на фоне введения препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Стабилизация состояния медикаментозной терапией не удается. В отдельных случаях при сохраняющейся, несмотря на максимальную медикаментозную терапию, ишемии, нестабильной гемодинамике - коронарография и ЧКВ или АКШ могут быть выполнены экстренно в зависимости от коронарной анатомии и реальных возможностей учреждения. В этих случаях ЧКВ целесообразно при наличии возможности введения перед и во время процедуры препарата из группы ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов.

Если велика вероятность того, что на ранних стадиях лечения больного будет применено ЧКВ, то с самого начала в качестве антитромбина следует использовать НФГ.