Компрессионное лечение

Фундаментом лечебных мероприятий является эластическая компрессия. Она показана всем паци­ентам с ХВН независимо от ее причины (R. Stemmer, 1995). Практически единственным про­тивопоказанием к применению компрессионных средств являются хронические облитерирующие

сердечно-сосудистая хирургия

поражения артерий нижних конечностей при сни­жении регионарного систолического давления на берцовых артериях ниже 80 мм рт. ст.

Терапевтический эффект компрессии определя­ется целым рядом механизмов:

• ускорение венозного оттока и снижение пато­
логической венозной емкости происходят за счет
уменьшения диаметра поверхностных вен и ком­
прессии межмышечных венозных сплетений;

• устранение или уменьшение венозного реф-
люкса реализуется как следствие улучшения функ­
циональной способности относительно несостоя­
тельных клапанов;

• возрастание реабсорбции интерстициалъной
жидкости в венозном отделе капиллярной сети и
снижение фильтрации в артериальном приводит с
редукции отека;

• увеличение фибринолитической активности
крови за счет интенсивной выработки тканевого
активатора плазминогена. Этот механизм изучен
не до конца. Некоторые специалисты оспаривают
существование такого феномена, хотя S.Ohgi и со-
авт. в 1994 г. получили достаточно убедительные
доказательства его наличия.

Арсенал средств компрессионной терапии пред­ставлен эластическими бинтами, медицинскими трикотажными изделиями, а также различной ап­паратурой для переменной (интермиттирующей) компрессии.

Наиболее распространенным методом следует признать формирование компрессионных бан­дажей.Это связано с их высокой эффективностью при относительно невысоких затратах. Для созда­ния бандажей используют бинты различных степе­ней растяжимости (табл. 1).

Следует особо отметить, что бинты высокой рас­тяжимости (а это, в частности, очень популярные в нашей стране изделия "Лауме") не применимы для лечения больных ХВН. К сожалению, многие паци­енты и, что гораздо хуже, врачи незнакомы с этим положением. Более того, сложившейся практикой стало самостоятельное наложение бинтов пациен­тами без какого-либо обучения, в то время, как со­здавать и менять такой бандаж грамотно не всегда могут даже медицинские работники. Результатом неверного использования бинтов очень часто яв­ляется ухудшение клинической симптоматики и отказ больного от какого-либо лечения вообще.

Таблица 1. Виды компрессионных бинтов и показания к их использованию

Вид бинтов

Показания

Неэластичные

Обширные трофические язвы (сапожок Унна) Тяжелые формы ХВН (4-5 класс no CEAP) Неосложненная ХВН (1-3 класс по СЕАР)

Увеличение длины

Малой растяжимости Средней растяжимости Высокой растяжимости

Менее 70%

70-140%

Более 140% Лечение и

профилактика тромбоза глубоких вен; период после венэктомии

Оптимальным вариантом для повседневного применения является медицинский компресси­онный трикотаж.К его несомненным преимуще­ствам относится физиологическое распределение давления в направлении от стопы к верхней трети бедра. Помимо этого, при вязке изделий учитыва­ются анатомические особенности конечности, что обеспечивает стабильность бандажа и необходи­мый комфорт при ношении. Современные трико­тажные изделия обладают высокими эстетически­ми свойствами, что имеет огромное значение в свя­зи с высокой распространенностью ХВН среди лиц молодого и среднего возраста.

Медицинский компрессионный трикотаж в зави­симости от величины развиваемого в надлодыжеч-ной области давления разделяют на профилакти­ческий и лечебный. В последнем в свою очередь выделяют 4 компрессионных класса в зависимости от величины давления, создаваемого в этой зоне. Профилактические изделия применяют для пре­дотвращения развития симптоматики ХВН в груп­пах риска. Показания к использованию того или иного варианта лечебного трикотажа представле­ны в табл. 2.

Залогом успешности компрессионного лечения является его регулярность. Нельзя использовать трикотаж только от случая к случаю или только в зимнее время, как поступают многие пациенты. Ре­шение о прекращении ежедневного применения компрессии должен принимать только флеболог, основываясь на субъективных и объективных при­знаках регрессии патологии.

Переменная (интермиттирующая) ком­прессия- очень популярный метод лечения хро­нической венозной и лимфовенозной недостаточ­ности. Для ее проведения используются специаль­ные одно- или многосекционные камеры, выпол­няемые в виде чулок или гольф. Определенный уровень и режим давления достигается нагнетани­ем в камеры воздуха (пневматическая компрессия) или ртути (ртутная компрессия). Интермиттирую­щая компрессия не является самостоятельным ме­тодом лечения и должна применяться в комплексе лечебных мероприятий.

Фармакотерапия

До недавнего времени этому способу лечения уделялось явно недостаточное внимание. Причи­ной такого положения служило отсутствие эффек­тивных, доступных и безопасных медикаментоз­ных средств. Ситуация в корне изменилась в по-

Таблица 2. Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа

Показания

Класс компрессии

1

Ретикулярный варикоз,телеангиэкта-зии, функциональные флебопатии, профилактика варикоза у беременных

ХВН 2-3 классов по СЕАР, в том числе у беременных, состояния после флебэктомии или склерооблитерации ХВН 4-5 классов по СЕАР, острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни Флебодисплазии

117

сердечно-сосудистая хирургия

следние два десятилетия, когда совершенствование фармацевтических технологий привело к появле­нию на медицинском рынке флеботропных препа­ратов нового поколения.

Основными целями фармакотерапии ХВН явля­ются:

1. Купирование симптомов заболевания (боль, тя­
жесть в икрах, утомляемость, отек, судороги)

2. Предотвращение осложнений (трофические
расстройства, поверхностный тромбофлебит)

3. Предоперационная подготовка и послеопера­
ционная реабилитация больных с ХВН 4-6 классов
по СЕАР

4. Улучшение качества жизни пациентов

5. Профилактика ХВН в группах риска
Требования к флеботропным препаратам не ис­
черпываются лишь повышением тонуса венозной
стенки. Современные венотоники должны также
обладать способностью стимулировать лимфати­
ческий дренаж и улучшать микроциркуляцию.
Фармакологическая активность и клиническая эф­
фективность наиболее часто используемых флебо-
логами препаратов представлены в табл. 3.

В зависимости от формы заболевания, особенно­стей клинических проявлений комплекс назначае­мых больному препаратов может заметно варьиро­вать. Для повышения тонуса венцелесообразно использовать высокоэффективные поливалентные флеботоники: детралекс, гинкор форт, эндотелон. При наличии отечного синдрома для улучшения лимфодренажной функцииприменяются бен-зопироны {детралекс), троксерутин (венорутон) и препараты для системной энзимотерапии (во-бэнзым, флогэнзим).

У больных с тяжелыми трофическими расстрой­ствами с целью улучшения микроциркуляции и нормализации гемореологиииспользуют

низкомолекулярные декстраны, пентоксифиллин {трентал). Благотворным воздействием на мик­роциркуляцию отличаются и упоминавшиеся ра­нее поливалентные флеботоники.

В комплексе лечения пациентов с индуративным целлюлитом, поверхностными тромбофлебитами для ликвидации воспалительных процессовиспользуют нестероидные противовоспалитель­ные препараты (кетопрофен, дикпофенак и т.д.). Хорошей эффективностью обладают местные средства (гели, мази) или формы для ректального применения.

Медикаментозная терапия не должна быть бесси­стемной и тем более следует предостерегать боль­ных от порочной практики самолечения. Как пока­зывает опыт, в этих ситуациях выбирается либо "слабый", но дешевый препарат, который использу­ют порой в течение многих мес, либо дорогое вы­сокоэффективное средство, которое принимают явно недостаточным курсом. Результатом стано­вится дискредитация фармакотерапии в глазах па­циентов.

Основной принцип, которого необходимо при­держиваться у большинства больных с ХВН, являет­ся периодический курсовой прием препара­тов.При этом нет необходимости назначать сразу несколько флеботоников, поскольку поливалент­ный механизм действия большинства современ­ных препаратов обеспечивает возможность прове­дения монотерапии. Продолжительность курсов и перерыв между ними зависят как от степени ХВН, так и от особенностей выбранного средства. Опти­мальные варианты флеботонизирующей терапии с учетом эффективности ряда наиболее известных на российском рынке пероральных препаратов представлены в табл. 4.

Таблица 3. Фармакологическая активность и клиническая эффективность некоторых медикаментозных средств

Препарат

Тонус вен Лимфодренаж Микроциркуляция Гемореология

Купирование воспаления

Троксевазин Гинкор Форт Гливенол Детралекс Венорутон Цикло 3 Форт Эндотелон Трентал

Энзимы	+		+	+	+
Таблица 4. Варианты	флеботропной	терапии	в зависимости	от степени ХВН
Класс СЕАР/ С1 Препараты	С2	СЗ	С4	С5	С6

2-2,5 мес 3 раза в год 1 мес 2 раза в год   1 мес 2 раза в год   1 мес 2 раза в год 1,5 мес 2 раза в год 2 мес 2 раза в год

1 мес 3 раза в год 1 мес 3 раза в год 1 мес 3 раза в год 1,5 мес 3 раза в год 2мес 3 раза в год

Эскузан Эндотелон Цикло 3 Форт

1 мес 4 раза в год 1,5 мес 3 раза в год 3 мес 2 раза в год

Венорутон (троксерутин) Гинкор Форт

Детралекс

3-4 мес 2 раза в год

сердечно-сосудистая хирургия

Безусловно, эти рекомендации достаточно схе­матичны. Все зависит от клинической картины у каждого конкретного больного. Вместе с тем мож­но отметить и определенные приоритеты в выборе препаратов. Так, средства, содержащие троксеру-тин (венорутон, гинкор форт), целесообразно на­значать, когда необходимо достаточно быстрое до­стижение противовоспалительного эффекта (ост­рый индуративный целлюлит, поверхностный тромбофлебит). Применять эти препараты в тече­ние длительного времени нецелесообразно, по­скольку достаточно высока вероятность гастроир-ритивных и аллергических реакций.

При необходимости длительных курсов фарма­котерапии идеальным вариантом является диос-мин-гесперединовая фракция (детралекс). Безус­ловным преимуществом препарата является воз­можность практически беспрерывного приема на протяжении многих мес и даже лет. Это достоинст­во детралекса помогает пациентам с тяжелой ХВН существенно облегчить страдания, а у больных посттромбофлебитической болезнью, учитывая необходимость практически пожизненного при­ема медикаментозных средств, препарат является средством выбора.

Говоря о значении фармакотерапии, нельзя обойти вниманием и два мифа, которые упорно бытуют как среди пациентов, так и среди многих врачей. Первый - об универсальности широко известного троксева-зина. Потенциальные возможности препарата, дейст­вующим веществом которого является троксерутин (аналог - венорутон), высоки. Вместе с тем троксева-зин отличает значительная частота (до 20%) кожных аллергических реакций, возникающих при регуляр­ном пероральном или топическом (в виде геля) при­менении. Нам доводилось наблюдать пациентов с посттромбофлебитической болезнью, у которых ме­стные высыпания спровоцировали быстрое развитие трофических расстройств. Столь высокая частота по­бочных эффектов нивелирует достоинства препара­та, единственным неоспоримым из которых остается на сегодняшний день очень низкая стоимость. Второй миф относится к местным препаратам (мази и гели). Огромная популярность этих средств обусловлена невысокой ценой и просто­той применения. Вместе с тем они выполняют лишь роль дополнения к базисной терапии и ни в коем случае не могут использоваться в качестве единственного средства лечения. Чаще всего мест­ные препараты призваны решить какую-либо кон­кретную задачу. Например, мощным противовос­палительным действием обладают лиотон-гель и фастум-гелъ. В связи с этим они позволяют до­биться заметного эффекта при таком осложнении ХВН, как поверхностный тромбофлебит. Эти же средства используют для купирования острого ин-дуративного целлюлита. В этом случае также целе­сообразно местное применение кортикостерои-дов. Комплексный препарат эссавен-гель с успехом можно применять для профилактики маллеоляр-ного отека у пациентов с варикозной болезнью или ликвидации болевых ощущений в проекции вари-козно трансформированных вен.

Необходимо сказать, что, назначая местное средст­во, следует отдавать предпочтение гелям. В отличие от мазевой формы препарат на гелевой матрице быс­трее и в большей концентрации проникает в ткани.

Хирургия ХВН

Хирургическое вмешательство является методом, позволяющим во многих случаях добиться излече­ния или по крайней мере существенного улучше­ния регионарной флебогемодинамики. Флеболо­гия всегда была наукой хирургической и анализ со­временных тенденций позволяет говорить, что та­ковой она останется еще долго. Более того, осново­полагающие принципы флебохирургии, которые были заложены в конце XIX - начале XX века Троя-новым, Тренделенбургом, Бэбкокком, Линтоном и другими учеными, остаются неизменными и в на­ши дни. Целью оперативного лечения является ликвидация патологического вено-венозного реф-люкса. Это достигается лигированием и удалением магистральных подкожных вен (большой и малой) и разобщением связей поверхностных вен с глубо­кой венозной системой (диссекция перфорантов).

Вместе с тем реалии современного общества тре­буют от хирургов-флебологов поиска разумного ба­ланса между обеспечением радикальности вмеша­тельства и необходимостью минимизации опера­ционной травмы. На сегодняшний день эта задача может быть успешно решена только на основе ин­тенсивного внедрения прогрессивных технологий.

Вмешательства на подкожной венозной си­стеме,включающие удаление стволов подкожных магистралей и их притоков должны отвечать тре­бованию элективности. Нет необходимости уда­лять все доступные осмотру и пальпации поверх­ностные вены, если это не диктуется задачей дости­жения клинического эффекта. Вмешательство должно прежде всего носить патогенетический ха­рактер, т.е. хирургическому устранению подлежат только те вены, которые являются причиной нару­шения флебогемодинамики.

Сафенэктомию целесообразно выполнять толь­ко на измененном участке с верифицированным до операции рефлюксом. Для выполнения этой процедуры в настоящее время используют гибкие металлические, пластиковые зонды, а также специ­альные криозонды, которые обеспечивают мини­мальное повреждение окружающих тканей, сопут­ствующих лимфатических сосудов и подкожных нервов. Удаление притоков магистральных вен долгое время проводилось по способу Нарата. С по­явлением специального инструментария для ми-нифлебэктомии надобность в выполнении разре­зов практически отпала, что позволило на порядок повысить косметический результат операции.

Следует отметить, что в последние годы разрабо­таны методики, которые могут составить серьезную конкуренцию традиционной операции Бэбкокка. Речь идет о радиочастотной (VNUS) или лазерной (EVLT - endovenous laser treatment) облитерации большой и малой подкожных вен. Их принципи­альной особенностью является сохранение сафе-нофеморального или сафенопоплитеального соус-тьев. Ближайшие результаты, полученные в ряде ав­торитетных исследовательских центров, оставляют весьма благоприятное впечатление. Окончательное суждение об истинных возможностях этих методов можно будет составить в течение последующих 2-3 лет, когда будут накоплены данные об эффективно­сти в отдаленном сроке наблюдения.

Ликвидация перфорантного рефлюксаяв­ляется важнейшим этапом операции. Прошедшие

сердечно-сосудистая хирургия

10 лет можно без колебаний назвать эрой эндоско­пической хирургии. С созданием наборов инстру­ментов для манипуляций в субфасциальном прост­ранстве эндоскопическая диссекция перфорант-ных вен завоевала безусловное признание флебо-логов и уже стала рутинной процедурой.

Первоначальной сферой применения видеоэн-дохирургии были случаи ХВН, осложненной тяже­лыми трофическим расстройствами (4—6 класс по СЕАР). Минимальная травматичность вмешатель­ства позволила резко улучшить результаты опера­тивного лечения у этой категории пациентов и полностью отказаться от классической операции Линтона - Фельдера. В дальнейшем показания к ис­пользованию эндоскопической техники были рас­ширены. В настоящее время она применяется так­же у больных с множественным перфорантным сбросом и при лимфовенозной недостаточности.

Вместе с тем не потеряла своего значения и тра­диционная надфасциальная перевязка перфорант-ных вен из отдельных разрезов. У больных с нео-сложненной варикозной болезнью эта процедура может быть выполнена с помощью инструментов для минифлебэктомии. Успеху вмешательства спо­собствует точная локализация несостоятельных перфорантов, выполняемая во время предопераци­онного ультразвукового картирования.

Вмешательства на глубоких венах.В настоя­щее время они используются крайне редко и, как правило, только в тех случаях, когда другие методы лечения ХВН не дают должного эффекта. Даже ос­новоположник реконструктивной хирургии глубо­ких вен Robert Kistner (1994) считает, что подобные операции оправданы лишь у больных с тяжелыми формами ХВН (5-6 класс СЕАР) при рефлюксе кро­ви до верхней трети голени и лишь только в качест­ве второго этапа хирургического лечения при не­эффективности консервативных реабилитацион­ных мероприятий.

В настоящее время реконструктивные вмеша­тельства на клапанном аппарате глубоких вен и их трансплантация могут выполняться только по строгим показаниям в специализированных отде­лениях у крайне ограниченного круга пациентов. Главным аргументом против широкого использо­вания операций на глубоких венах послужила не­удовлетворенность их отдаленными результатами. Ведущий североамериканский флеболог J.Bergan назвал реконструктивную хирургию глубоких вен "одним из самых больших разочарований XX века".

Аналогичным образом изменилось отношение специалистов и к возможности оперативным пу­тем корригировать нарушения флебогемодинами-ки при посттромбофлебитической болезни. Бур­ный прогресс хирургических технологий, начав­шийся в 50-60-е годы прошлого века, послужил по­водом для подобных надежд. В то же время обобще­ние отдаленных результатов показало, что опера­ция, если и помогает таким больным, то всего лишь на достаточно короткий срок - 3-4 года. Со време­нем отчетливо проявилась и роль консервативных методов лечения посттромбофлебитической бо­лезни. Сегодня можно с уверенностью говорить, что применение буквально с первого дня развития острого венозного тромбоза и на протяжении многих лет качественных компрессионных изде­лий и современных поливалентных флеботоников

позволяет, если не полностью предотвратить раз­витие ХВН, то значительно снизить частоту разви­тия ее тяжелых форм (С5-С6).

Из нескольких десятков предложенных для кор­рекции гемодинамики при посттромбофлебитиче­ской болезни хирургических методов в арсенале флебологов остались лишь операция перекрестно­го бедренно-бедренного шунтирования и эндоско­пическая диссекция перфорантных вен. Оператив­ное вмешательство у этих пациентов является ско­рее жестом отчаяния и попыткой предотвратить развитие или рецидив трофических язв. Опреде­ленные перспективы при ограниченной (непротя­женной) посттромботической окклюзии имеет эн-доваскулярное бужирование, дилатация и агенти­рование пораженных участков магистральных вен.