Самоконтроль по ситуационным задачам

№1

На прием к хирургу поликлиники обратился больной М., 19 лет, с жалобами на интенсивную боль в правой подвздошной области, тошноту, рвоту жидкий стул, повышение температуры тела до 38 С. Болеет в течение суток. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, в сознании, кожные покровы бледно-розового цвета, живот не вздут, симметричный, при пальпации болезненный и напряженный в правой подвздошной области. Симптомы Воскресенского, Ровзинга, Ситковского положительные. Симптом ЩеткинаБлюмберга положительный в правой подвздошной области. ОАК: лейкоциты 15*10⁹/л, СОЭ – 26 мм/ч. ОАМ – без патологии.

1. Диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

2. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию в первую очередь? Тактика хирурга приемного отделения стационара?

3. Вид и объем лечения?

4. Длительность пребывания на больничном листе? Реабилитационные мероприятия на амбулаторном этапе?

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Острый аппендицит, осложненный местным перитонитом. Направить больного в хирургический стационар.

2. Острый холецистит, острая кишечная непроходимость, перфоративная язва желудка (ДПК), острый панкреатит.

3. Больному показана операция: аппендэктомия, дренирование брюшной полости.

4. 10-21 день. Физиолечение, санаторно-курортное лечение.

5. Своевременное и адекватное выполнение операции, Консервативная терапия в послеоперационном периоде (антибиотики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, перевязки).

№2

Бригадой «Скорой медицинской помощи» осмотрен больной Б., 47 лет, с жалобами на сильную боль в правой подвздошной области, тошноту, многократную рвоту, повышение температуры тела до 38 С. Заболел 2 суток назад, когда появилась боль в эпигастрии, спустившаяся в правую подвздошную область. При осмотре: состояние больного тяжелое, язык сухой, густо обложек белым налетом. Пульс 110 уд/мин. АД 130/80 мм рт. ст. При пальпации живот болезненный и напряженный во всех отделах. Симптомы Менделя, БартомьеМихельсона, Образцова, Щеткина-Блюмберга положительные. Печеночная тупость сохранена. В отлогих местах брюшной полости неотчетливое притупление перкуторного звука. Перистальтика кишечника вялая.

1. Предварительный диагноз? Тактика врача «Скорой медицинской помощи»?

2. Какие обследования необходимо выполнить больному в стационаре для уточнения диагноза?

3. Перечислите заболевания, с которыми необходимо дифференцировать данную патологию.

4. Тактика врача приемного покоя? Сформулируйте показания к лечению при данной патологии.

5. Вторичная профилактика? Эталон ответа.

1. Острый аппендицит, разлитой перитонит.

2. Клинические анализы, лапароцентез, лапароскопия.

3. Острый холецистит, перфоративная язва желудка (ДПК), острый панкреатит, панкреонекроз, перфорация кишки.

4. Больному показана операция: лапаротомия, ревизия брюшной полости, аппендэктомия, санация дренирование брюшной полости.

5. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.

№3

У больного Н., 50 лет пять дней назад появились боли в эпигастральной области, которые затем сместились в правую подвздошную область. Принимал тетрациклин и анальгин, обратился к хирургу поликлиники на 5-й день от начала заболевания в связи с сохранением болей. Состояние больного средней степени тяжести. Температура 37,4 С, пульс 98 уд/мин. В правой подвздошной области пальпируется образование 12*8 см плотноэластической консистенции, неподвижное, с четкими границами, умеренно болезненное. Симптом ЩеткинаБлюмберга отрицательный. Лейкоциты 11,0х10⁹/л.

1. Предварительный диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

2. Какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить для уточнения диагноза?

3. С какими заболеваниями следует дифференцировать данную патологию? Какие диагностические данные можно получить при ректальном обследовании данного больного.

4. Лечение?

5. Длительность нетрудоспособности. Вторичная профилактика? Эталон ответа.

1. Аппендикулярный инфильтрат. Направить больного в хирургический стационар.

2. Клинические анализы, УЗИ брюшной полости, КТ брюшной полости.

3. Опухоль толстой кишки, абсцесс брюшной полости. На высоте пальца может определяться болезненный инфильтрат.

4. Больному показана консервативная терапия: антибиотики, спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, физиолечение, ретроцекальные блокады. При появлении признаков абсцедирования инфильтрата – оперативное лечение.

5. 20-30 дней. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе.

№4

Больная З., 45 лет оперирована по поводу гангренозного аппендицита, тифлита, местного гнойного перитонита. На 7 сутки после операции по дренажу из брюшной полости появилось кишечное отделяемое. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розового цвета, обычной влажности. Пульс 100 уд/мин. АД 110/80 мм рт. ст. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненным в области послеоперационной раны, симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника вялая. ОАК: лейкоциты 14*10⁹, СОЭ – 21 мм/ч. ОАМ – без патологии.

1. Какое осложнение возникло у больного?

2. Причины развития данного осложнения?

3. Лечение?

4. Сроки утраты трудоспособности. Рекомендации больной при выписке из стационара?

5. Третичная профилактика? Эталон ответа.

1. Цекальный свищ.

2. Продолжающиеся деструктивные процессы в стенке кишки. Нагноение швов, наложенных на стенку кишки. Неадекватное ушивание стенки кишки.

3. Больному показано проточно-промывное дренирование по Каншину. После уменьшения дебита по дренажу – введение в рану склерозантов. При отсутствии эффекта от проточно-промывного дренирования – оперативное лечение.

4. 20-40 дней. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев. Ношение бандажа. Физиолечение.

5. Адекватная установка проточно-промывной системы, динамическое наблюдение за дебитом кишечного отделяемого.

№5

У больной с аппендикулярным инфильтратом в процессе консервативного лечения усилилась боль в правой подвздошной области и появились ознобы. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, пульс 94 уд в мин. АД 120/80 мм рт. ст. Живот не вздут, при пальпации мягкий, незначительно болезненным в правой подвздошной области, Симптомы раздражения брюшины отрицательные. УЗИ брюшной полости: в правой подвздошной ямке определяется инфильтрат, размером 8*8 см, с очагами пониженной и повышенной эхогенности в центре. ОАК: лейкоциты 16*109, СОЭ – 29 мм/ч.

1. Диагноз?

2. Ваша тактика лечения?

3. Срок нетрудоспособности?

4. Реабилитация в послеоперационном периоде? Рекомендации при выписке из стационара?

5. Вторичная профилактика? Эталон ответа.

1. Абсцедирование аппендикулярного инфильтрата.

2. Оперативное лечение: вскрытие дренирование аппендикулярного инфильтрата.

3. 20-40 суток.

4. Ограничение физической нагрузки в течение 3 месяцев. Физиолечение. Оперативное лечение: аппендэктомия через 3 месяца.

5. Своевременное обращение больного к хирургу. Правильная диагностика острого аппендицита на догоспитальном этапе. 6. Перечень практических умений по изучаемой теме:

1. Составить план лабораторного и инструментального обследования.

2. Собрать набор инструментов для выполнения аппендэктомии.

3. Выполнить ретроцекальную блокаду по Ю.М. Лубенскому. 7. Рекомендации по выполнению НИРС.

А. Хирургическая тактика при различных вариантах расположения червеобразного отростка.

Б. Трудные случаи диагностики острого аппендицита.

1. Тема №2: «Острый холецистит» 2. Форма работы:

– Подготовка к практическим занятиям; – Подготовка материалов по УИРС.