Хронические воспалительные заболевания кишечника
Медикаментозное лечение
При проктите и дистальном колите препаратом выбора служит сульфасалазин, месалазин или олсалазин 2-3 раза в сутки.
К дополнительным методам лечения относят введение ЛС в виде свечей и клизм Клизмы с аминосалициловой кислотой (препарат выбора), клизмы с преднизолоном, губки с гидрокортизоном, клизмы с будесонидом,свечи с сульфасалазином или месалазином при проктите.
Системное введение глюкокортикоидов коротким курсом используют при невозможности купирования симптоматики другими методами. Глюкокортикоиды не снижают в значительной степени частоту рецидивов при болезни Крона.
Сульфасалазин, олсалазин или месалазин следует принимать постоянно в течение длительного периода времени с целью предупреждения рецидивов. При дистальном колите через несколько лет можно прекратить приём ЛС, если при гистологическом исследовании признаков воспаления не обнаружили. Также для поддержания ремиссии эффективен приём азатиоприна.
Врач общей практики может начать лечение после проведения необходимых исследований (эндоскопия и биопсия). Колоноскопию или лейкоцитарную сцинтиграфию проводят в тех случаях, когда данные методы исследования доступны. Если терапия эффективна, результаты этих исследований нормализуются через несколько недель с момента её начала. Для выбора дальнейшей тактики ведения больного необходима консультация специалиста.
Рецидив лёгкой степени может лечить врач общей практики. При незначительных клинических проявлениях лечение следует начать с сульфасалазина по 3-4 г/сут, месалазина по 800 мг 3-4 раза в сутки или олсалазина по 500 мг 3-4 раза в сутки. Дозу можно постепенно увеличивать в течение недели.
При клинических проявлениях средней степени тяжести (кровавая диарея) следует назначить преднизолон по 30-40 мг/сут на 1-2 недели с последующим снижением дозы в течение 4-8 недель.
В тяжёлых случаях назначают метотрексат, ципрофлоксацин и иммуносупрессивную терапию (азатиоприн, циклоспорин, в редких случаях метотрексат). Больного должен лечить и наблюдать специалист.
Цирроз печени
Немедикаментозное лечение
Полный отказ от алкоголя при алкогольном циррозе улучшает прогноз. Если у больного, который прекратил употребление алкоголя, не было кровотечения из варикозно расширенных вен, желтухи или асцита, то цирроз не влияет на прогноз. Необходимо соблюдение высококалорийной и белковой диеты, так как алкогольный цирроз часто сопряжён с недоеданием.
Антифибротических препаратов не существует, однако лечение заболевания печени, приводящего к циррозу, может остановить прогрессирование последнего.
Портальная гипертензия
При варикозном расширении вен пищевода для снижения давления в воротной вене и уменьшения частоты возникновения кровотечений назначают бета-адреноблокаторы (пропранолол, надолол) или изосорбид мононитрат (при приёме бета-адреноблокаторов ЧСС должна снизиться на 25% от исходного уровня).
Асцит
1. Ограничение употребления соли (1-3 г/сут).
2. Ограничение употребления жидкости при наличии гипонатриемии.
3. Спиронолактон по 50-400 мг (до 600 мг) ежедневно.
При необходимости спиронолактон можно комбинировать с петлевыми диуретиками (например, фуросемидом по 20-80 мг ежедневно).
Следует избегать слишком быстрого снижения массы тела (более 0,5 кг/сут при отсутствии периферических отёков).
Ингибиторы синтеза простагландинов (НПВП) могут нарушать функции почек.
При резистентном к лечению асците проведение парацентезов с выведением большого количества жидкости (4-6 л) безопасно, если на каждый удалённый литр асцитической жидкости в/в вводить 6-8 г альбумина. Парацентез проводят иглой, используемой для наложения чрескожной цистостомы.
Осложнения включают возникновение почечной недостаточности, гипонатриемии (контроль содержания натрия, калия, диуреза, массы тела).
Если асцит не уменьшается при проведении терапии, необходима консультация хирурга для решения вопроса о наложении шунтов, трансъюгулярного внутрипечёночного портосистемного шунтирования.
Печёночная энцефалопатия
Вначале рекомендуют уменьшить содержание белка в ежедневном рационе до 40 г; при улучшении состояния больного содержание белка в диете увеличивают до обычных величин.
Лактулозу следует назначать в количестве 15-30 мл 2-3 раза в сутки, добиваясь появления 2-3-кратного жидкого стула в день. Также лактулозу можно принимать профилактически.
Следует оценить необходимость и возможность трансплантации печени при конечной стадии цирроза. При алкогольном циррозе печени пересадка печени показана редко; при этой патологии необходим полный отказ от алкоголя.
КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ
1. Патогенетические звенья синдрома бронхиальной обструкции (стр.7)
2. Классификация бронходиляторов (стр.8)
3. Тактика назначения препаратов при БОС (стр.11)
4. Базисная терапия бронхиальной астмы (стр. 24)
5. Терапия астма статуса (стр.29)
6. Препараты при легочной гипертензии (стр. 30-32)
7. Ведение больных с подозрением на ОКС (стр.34)
8. Препараты при ОКС без подъема сегмента ST (стр.35-36)
9. Препараты при ОКС с подъемом сегмента ST (стр.36)
10. Принципы фибринолитической терапии (стр. 37-38)
11. Препараты первого ряда со стенокардией напряжения (стр. 41)
12. Классификация гипотензивных препаратов (стр.47)
13. Гипотензивные препараты при беременности (стр. 50)
14. Немедикаментозное лечение ХСН (стр. 52)
15. Принцип назначения диуретиков при ХСН (стр. 55)
16. Ведение пациентов с застойной ХСН (стр. 57-58)
17. Механизмы действия НПВП (стр. 59)
18. Лечение остеоартроза (стр. 62-63)
19. Цель назначения ГКС (стр. 64)
20. Пульс терапия при ХГН (стр. 66)
21. Лечение тубулоинтестициального нефрита (стр.69)
22. Цели лечения ЯБ (стр. 70)
23. Правила применения антихеликобактерной терапии (стр. 71)
24. Препараты, применяемые при НЯК (стр. 73-74)
25. Ведение пациента с портальной гипертензией (стр.74)
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выбрать наиболее правильные ответы
1 БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ МОЖЕТ БЫТЬ ЗАПОДОЗРЕН ПО СЛЕДУЮЩИМ КЛИНИЧЕСКИМ ПРИЗНАКАМ
1) периодический кашель
2) гиперсекреция бронхиального секрета
3) боли в грудной клетке
4) жесткое дыхание с удлиненным выдохом
2 МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ЭУФИЛЛИНА
1) дилатация бронхов
2) снижение секреции
3) противоаллергическое действие
4) адреномиметическое действие
5) антигистаминное действие
3 БЕРОДУАЛ – ЭТО
1) адреномиметик
2) холинолитик
3) комбинация адреномиметика и холинолитика
4 К МУКОЛИТИЧЕСКИМ СРЕДСТВАМ ОТНОСИТСЯ
1) кодеин
2) кромогликат натрия
3) ацетилцистеин
4) сальметерол
5) теофиллин
5 ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ 1 СТАДИИ ЛЕЧЕНИЕ ВКЛЮЧАЕТ ВСЕ, КРОМЕ
1) эуфиллин
2) ингаляционные ГКС
3) преднизолон или гидрокортизон внутривенно
4) введение жидкостей
5) коррекция ацидоза
6 КАКАЯ ТЕРАПИЯ ИСПОЛЬЗУЕТСЯ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЛЕГКОЙ ИНТЕРМИТТИРУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
1) ежедневное введение противовоспалительных препаратов
2) нерегулярные ингаляции β2-агонистов короткого действия
3) ежедневное введение бронходиляторов пролонгированного действия
4) частое применение системных глюкокортикоидов
7 УКАЖИТЕ ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ НИФЕДИПИНА
1)брадикардия
2) бронхоспазм
3) отеки голеней и стоп
4) развитие AV-блокады
5) ульцерогенность
8 ОПТИМАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ ДЛЯ ДЛИТЕЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ ДОЛЖЕН:
1) влиять на обмен веществ
2) иметь рикошетные реакции
3) обладать синдромом отмены
4) иметь стабильную концентрацию в крови
5) вызывать ортостатические реакции
9 УМЕНЬШАЮТ АКТИВНОСТЬ РЕНИН-АНГИОТЕНЗИН-АЛЬДОСТЕРОНОВОЙ СИСТЕМЫ ВСЕ ГРУППЫ ПРЕПАРАТОВ, КРОМЕ
1)ингибиторов АПФ
2) β-блокаторов
3) ингибиторов альдостерона
4) блокаторов рецепторов к ангиотензину
5) антагонистов кальция
10 ЭНАЛАПРИЛАТ ЯВЛЯЕТСЯ
1)энзимом
2) активным метаболитом
3) пролекарством
4) прессорным амином
11 ПРОТИВОПОКАЗАНИЕМ К ИСПОЛЬЗОВАНИЮ БЕТА-БЛОКАТОРОВ ЯВЛЯЕТСЯ ВСЕ, КРОМЕ
1)ХОБЛ
2) перемежающаяся хромота
3) полная атриовентрикулярная блокада
4) расслоение аневризмы аорты
5) сердечная недостаточность
12 НАЗОВИТЕ НАИБОЛЕЕ ЭФФЕКТИВНЫЕ ИЗ ПЕРЕЧИСЛЕННЫХ НИЖЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ СТЕНОКАРДИИ НАПРЯЖЕНИЯ
1) нитраты
2) антагонисты кальция
3) антикоагулянты
4) антиоксиданты
13 КАКОВА ТОЧКА ПРИЛОЖЕНИЯ ДЕЗАГРЕГАНТОВ ПРИ СТЕНОКАРДИИ
1) гипокоагуляция
2) повышение агрегации тромбоцитов
3) снижение агрегации тромбоцитов
14 ПРИ СТЕНОКАРДИИ ПРИНЦМЕТАЛА (ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ) ПОКАЗАН
1) амлодипин
2) метопролол
3) дипиридамол
4) допегит
5) каптоприл
15 ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА СТЕНОКАРДИИ ПРИМЕНЯЮТ
1) кардикет
2) моночинкве
3) нитроглицерин
4) верапамил
5) дилтиазем
16 ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ПРИ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНОГО С БРАДИКАРДИЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ
1) амлодипин
2) метопролол
3) верапамил
4) дилтиазем
5) пропранолол
17 УКАЖИТЕ ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНЫЙ ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ПРИ ЗАСТОЙНОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
1)ректальный
2) сублингвальный
3) пероральный
4) внутривенный
5) накожный
18 ПОВЫШАЮТ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ К СЕРДЕЧНЫМ ГЛИКОЗИДАМ ВСЕ ПЕРЕЧИСЛЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ, КРОМЕ
1)пожилой возраст
2) тиреотоксикоз
3) легочное сердце
4) гипокалиемия
5) хроническая почечная недостаточность
19 НАЗОВИТЕ ПРЕПАРАТ, ОКАЗЫВАЮЩИЙ ОРГАНОПРОТЕКТИВНЫЙ ЭФФЕКТ И ПОВЫШАЮЩИЙ ВЫЖИВАЕМОСТЬ БОЛЬНЫХ С ТЯЖЕЛОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
1)гидралазин
2) верапамил
3) дигоксин
4) нитросорбид
5) каптоприл
20 УКАЖИТЕ ОСНОВНОЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ ЭФФЕКТ НИТРОСОРБИДА У БОЛЬНЫХ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
1)расширение преимущественно артериол и снижение постнагрузки
2) расширение преимущественно венул и снижение преднагрузки
3) прямое положительное инотропное действие
4) повышение диуреза и снижение преднагрузки
21 В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ С ДЕКОМЕПЕНСИРОВАННЫМ ЛЕГОЧНЫМ СЕРДЦЕМ ОПРАВДАНО ПРИМЕНЕНИЕ СЛЕДУЮЩИХ МЕТОДОВ И СРЕДСТВ
а) инфузия растворов нитроглицерина
б) блокаторы кальциевых каналов
в) сердечные гликозиды
г) антагонисты альдостерона
д) кровопускание с последующим введением реополиглюкина
1) а б г д 2) в д 3) г д 4) а б в 5) б в г
22 КАКИЕ ПРЕПАРАТЫ ОКАЗЫВАЮТ БРОНХОСПАСТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕ
а) пропранолол
б) гистамин
в) гидрокортизон
г) простагландины F2А
д) лейкотриены С D E
Выберите правильную комбинацию ответов
1) а д 2) а б 3) а г д 4) а б г д 5) г д
23 С ЦЕЛЬЮ УМЕНЬШЕНИЯ ЛЕГОЧНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У БОЛЬНОГО, ДЛИТЕЛЬНОЕ ВРЕМЯ СТРАДАЮЩЕГО ИНФЕКЦИОННО-ЗАВИСИМОЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ, МОГУТ ИСПОЛЬЗОВАТЬСЯ ПРЕПАРАТЫ
а) изосорбида динитрат
б) нифедипин
в) пропранолол
г) каптоприл
д) эуфиллин
1) г д 2) а б г д 3) а г д 4) б д 5) а д
24 КАКИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ ПРЕПАРАТЫ ЯВЛЯЮТСЯ ОСНОВНЫМИ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
а) атибиотики
б)глюкокортикоиды
в) кромогликат натрия
г) недокромил натрия
д) теофиллин.
1) б в г 2) а б 3) б д 4) в г 5) а б д
25 БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ ДЕЙСТВУЮЩИЕ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НА Β2-АДРЕНОРЕЦЕПТОРЫ ЛЕГКИХ
а) адреналин
б) эфедрин
в) изадрин (изопротеренол)
г) сальбутамол
д) беротек
Выберите правильную комбинацию ответов
1) а в г д 2) б г д 3) а г д 4) б г 5) г д
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача 1
Больной М., 52 года. Поступил с жалобами на одышку при незначи-
тельной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отеки на но-
гах, перебои в работе сердца, сердцебиение, периодически ноющие боли в
области сердца.
Ранее ничем не болел. Больным себя считает в течение последнего
года, когда появилась и стала нарастать одышка, появились тяжесть в
правом подреберье и отеки на ногах. В последний месяц присоединились
перебои в работе сердца.
Объективно: Состояние средней тяжести. Акроцианоз. На ногах оте-
ки. ЧДД-26 в мин., пульс-104 уд. в мин.,аритмичный, АД-110/70 мм.рт.ст.
На верхушке сердца: систолический шум, расширение левой границы сердца, дыхание жесткое, в нижних отделах крепитация. Печень по Курлову -
16х10х9, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации.
ЭХОКГ: ЛП-44мм ЛЖ-60мм ФВлж-38% МЖП=3СЛЖ=10мм
Общ.ан.крови: Нв-120, Эр.-4,2х10г/л, СОЭ=8мм/час.
1. Выделить синдромы
2. Поставить диагноз
3. Назначить дообследование
4. План лечения
Задача 2
Больной Н., 23 лет, шофер, поступил в клинику с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 2 часа после еды, при длительном голодании ночью, снижающиеся после приема содового раствора, пищи, особенно молока; изжогу, тошноту на высоте болей рвоту кислым содержимым, приносящую оьлегчение; стул один раз в три дня в виде «овечьего» с примесью слизи, потливость, повышенная раздражимость.
Болен около 2-х лет, обострения чаще весной и осенью, особенно после эмоциональных нагрузок. Отец и брат страдают язвенной болезнью.
Объективно: эмоционально лобилен, повышенная потливость, пульс 58 уд. в минуту; АД 100/60 мм.рт.ст. Язык обложен белым налетом, влажнай. Живот мягкий, болезненный в пилоробульбарной зоне с локальным мышечным напряжением в этой области. Положительный симптом Менделя. Пальпируется спазмированная сигма.
Анализ крови: Нв-150г/л, Эр-5,3х1012/л, Л-9,6х109/л; СОЭ-3 мм/час, группа крови 0 (I) .
| Натощак | Базальная | Субмаксимальная | |
| Объем желуд. Сока мл/ч | |||
| Концентрация общей соляной кислоты | |||
| В титр. ед. | |||
| В мэкв/л В мг(х36,5) | |||
| Концентрация свободной соляной кислоты | |||
| В титр. ед. | |||
| В мэкв/л В мг(х36,5) |
5. Выделить синдромы
6. Поставить диагноз
7. Назначить дообследование
8. План лечения
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ
1.1) 2.1) 3.1) 4.2) 5.2) 6.2) 7.3) 8.1) 9.5) 10.2) 11.2) 12.1) 13.2) 14.1) 15.3) 16.1) 17.1) 18.5) 19.5) 20.2) 21.3) 22.4) 23.2) 24.1) 25.2)
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА РЕШЕНИЕ СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ
Задача 1
Решение:
Основные синдромы:
1. Поражения миокарда – перебои в работе сердца, пульс 104 (тахикардия), периодически ноющие боли в области сердца, расширение границ сердца, систолический шум на верхушке (относительная недостаточность митрального клапана), увеличено ЛП, резко снижена ФВлж
2. ХСН - одышка при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, акроцианоз, ЧДД-26, Печень по Курлову -
16х10х9, край закруглен, умеренно болезненный при пальпации, систолическая дисфункция ( резко снижена ФВлж)
Алгоритм диагностического поиска:
Учитывая дебют заболевания с ХСН, отсутствие заболеваний сердечно-сосудистой системы (ЭГ, ХРБС, ИБС, миокардит, бакэндокардит) в анаменезе, неизмененный общий анализ крови, прогрессирующую ХСН можно судить о возможности кардиомиопатии (диагноз исключения). Расширение границ сердца, систолический шум, резкое снижение ФВ, отсутствие утолщения МЖП и ЗСЛЖ говорят о дилятационном варианте кардиомиопатии. Одышка при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах, акроцианоз, увеличение ЧДД указывают на НК 2Б степени.
Предварительный диагноз:
Дилятационная кардиомиопатия. Относительная недостаточность митрального клапана. Экстрасистолия. НК-IIБ, ФК-II.
Дополнительные методы исследования:
1. Липидный спектр крови
2. Суточное мониторирование ЭКГ
3. Протромбин, МНО
4. Консультация кардиохирурга
Лечение:
1. ИАПФ, кардиопротекторы
2. Диуретики, СГ при отсутствии эффективности
Задача 2
Решение:
Основные синдромы:
1. Желудочной и кишечной диспепсии –ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 2 часа после еды, при длительном голодании ночью. Язык обложен белым налетом, влажнай. Живот мягкий, болезненный в пилоробульбарной зоне с локальным мышечным напряжением в этой области. Положительный симптом Менделя. Пальпируется спазмированная сигма.
2. Синлром гиперацидизма – уменьшение болей после приема содового раствора, молока, изжога, тошнота на высоте болей, рвота кислым содержимым, повышение кислотности по данным зондирования
Алгоритм диагностического поиска:
Учитывая голодные боли, болезненность в пилоробульбарной зоне можно предположить о патологическом процессе в двенадцатиперстной кишке. Локальное мышечное напряжение, положительный симптом Менделя указывают на перивисцерит и говорят о фазе обострения заболевания. Гиперацидизм является фактором агрессии, причиной деструкции слизистой ДПК. Мужской пол, молодой возраст, сезонность обострений, I-я группа крови являются критериями язвенной болезни.
Предварительный диагноз:
ЯБДПК Рецидивирующее течение, ассоциированная с Н-pylori, средней степени тяжести. Фаза обострения. Перивисцерит.
Дополнительные методы исследования:
1.ФГДС (локализация и характеристика язвенного дефекта)
2. уреазный тест
3. кал на скрытую кровь
План лечения:
1. Эрадикация – 2антибактериальных препарата
2. Блокаторы протонной помпы
3. При неэффективности – 4х компонентнпя схема (добовляются блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов)