Повреждения толстой кишки

Клиническая картина и диагностика.Повреждения толстой кишки при проникающих ра­нениях особых трудностей не представляют. Зна­чительно труднее приходится при закрытых повреж­дениях, хотя при повреждении толстой кишки раньше развивается перитонит и общее состояние пострадав­шего значительно тяжелее. Боли локализуются внача­ле в месте повреждения, затем они распространяются по всему животу. Появляется рефлекторная рвота, которая в дальнейшем обусловлена интоксикацией. Нарастает частота пульса. После появления сухости во рту присоединяется рвота. Напряжение мышц пе­редней брюшной стенки в начальном периоде менее выражено, чем при повреждении желудка и двенад­цатиперстной кишки. В дальнейшем симптомы разд­ражения брюшины выражены четко.

При перкуссии можно определить наличие свобод­ной жидкости в брюшной полости или участки при­тупления перкуторного звука, исчезновение границы печеночной тупости. При пальцевом исследовании прямой кишки определяется болезненность ее стенок, иногда можно обнаружить примеси крови.

Рентгеноскопия брюшной полости позволяет вы­явить наличие свободного газа под диафрагмой. В сомнительных случаях показана лапароскопия или лапароцентез.

Лечение.Как правило, больные с травмой толстой кишки поступают в стационар с клинической картиной развившегося перитонита. У таких больных должна проводиться кратковременная предоперационная подготовка (не более 2-З часов).

Задачами предоперационной подготовки являются нормализация крово­обращения и дыхания, снижение интоксикации, коррекция нарушенного обмена и т.д.

В основном больные оперируются из срединного доступа под общим обезболиванием.

Во время операции необходима тщательная ревизия толстой кишки. Небольшие гематомы стенки кишки перитонизируют. Гематомы больших размеров, а также напряженные гематомы тщательно ревизуют, при обнаружении перфорации ее ушивают.

Резекцию толстой кишки с анастомозом "конец в конец" или "бок в бок" осуществляют по строгим показаниям. Подобное возможно при обширном повреждении, размозжении стенки кишки, при отсутствии перитонита и давности от момента травмы не более 2 часов.

Одним из основных условий выполнения операции является ранняя доставка пострадавшего в хирургическое отделение до появления признаков перитонита.

В случае обширного повреждения толстое кишки при наличии пе­ритонита, показана резекция пораженного участка кишки с выведением проксимальной петли на переднюю брюшную стенку в виде одноствольного противоестественного заднего прохода и погружением в брюшную полость дистальной культи — операция Гартмана. В случае неуверенности в состоя­тельности швов ушитой кишки (при наличии перитонита) показана экстраперитонизация ушитой петли — выведение ее под кожу и подшивание по кругу к брюшине.

Одиночные небольшие раны внутрибрюшной части прямой кишки уши­вают двурядными узловыми швами. На сигмовидную кишку накладывается двуствольный противоестественный задний проход.

При более обширных разрушениях надампулярной части (внутрибрюш­ной) показана операция типа Гартмана.

При разрыве внутрибрюшинного участка прямой кишки рану по воз­можности ушивают и одновременно накладывают двуствольный противо­естественный задний проход на сигмовидную кишку.

Дренирование брюшной полости — обязательная мера при повреждении толстой кишки. Оно помогает выявить несостоятельность швов и предуп­редить развитие перитонита.

Осложнения — перитонит, межкишечные абсцессы, нагноения ран, могут возникнуть кишечная непроходимость, печеночно-почечная недоста­точность, особенно при большой кровопотере, пневмония и др.

Операция (наложение противоестественного заднего прохода) проводится особенно тщательно, так как она может осложниться выпадением слизистой оболочки, сужением и непроходимостью выведенной кишки, кровотечением и гангреной стенки выведенной кишки, абсцессом, мацерацией кожи вокруг нее.

Наиболее частыми причинами летальных исходов при травме толстой кишки являются кровопотеря, шок, перитонит и другие септические ослож­нения. Нередко причиной послеоперационного перитонита служит просмот­ренная рана противоположной стенки кишки.

Снижение летальности от осложнений связано со своевременной диаг­ностикой и операцией, правильным методом оперативного вмешательства, тщательным техническим его выполнением, адекватным послеоперацион­ным лечением.

Забрюшинные гематомы

Они могут возникать вследствие как закрытых по­вреждений, так и проникающих ранений.

При закрытых повреждениях (особенно при автодо­рожной травме) к забрюшинным гематомам приводят переломы таза и позвоночника, значительно реже повреждение почек, мочевого пузыря, двенадцатипер­стной кишки, поджелудочной железы. Наиболее тя­желыми и опасными причинами забрюшинных гема­том являются повреждения аорты и нижней полой вены.

Обширные забрюшинные гематомы сопровождаются большим скоплением крови в забрюшинном простран­стве, давлением на внутренние органы и раздраже­нием брюшины, что может вызвать клиническую кар­тину "острого живота". Это связано с тем, что у пострадавшего наряду с тахикардией, сухостью во рту, снижением артериального давления возникают боли во всех отделах брюшной полости и поясничной области, снижение или отсутствие перистальтических шумов кишечника на фоне тошноты, иногда рвоты, что создает впечатление непроходимости кишечника. Кроме того, обширные забрюшинные гематомы сопро­вождаются напряжением мышц передней брюшной стенки, перкуторным определением наличия крови в боковых каналах живота.

Из лабораторных анализов характерны снижение числа эритроцитов и нарастание лейкоцитоза.

На рентгенограммах отсутствует тень подвздошно-поясничной мышцы. Для уточнения или исключения повреждения внутренних органов применяют лапаро-скопию.

Пострадавшие с забрюшинными гематомами нуж­даются в срочной госпитализации в стационар для уточнения диагноза и при необходимости оперативно­го лечения.

Следует отметить, что в случае лапаротомии гема­томы верхнего этажа забрюшинного пространства необходима ревизия забрюшинного пространства из-за высокой вероятности повреждения почки, двенад­цатиперстной кишки и поджелудочной железы.

При проникающих ранениях живота с забрюшинной гематомой тоже показана ревизия забрюшинного пространства.

Забрюшинные гематомы в нижних отделах при по­вреждении костей таза в ревизии не нуждаются.