Размеры глазницы по данным компьютерной томографии

(В. С. Сперанский и Т. М. Загоровская, 1996)

Размеры	Сторона	Min - Мах	X ±0 S
Глубина глазницы, мм	П Л	35,3-53,4 37,4-52,4	44,2+1,1 45,6±1,2
Ширина глазницы на уровне экватора глазного яблока,мм	п л	2,2-40,4 24,2-41,0	34,0+0,6 34,0+0,7
Угол между медиальной и латеральной стенками глазницы, градусы	п л	45,0-60,0 39,0-58,0	50,0±0,6 49,0±0,7

Стенки глазницы

Верхняя стенка почти целиком образована глазнич­ной частью лобной кости и только в заднем отделе -небольшим участком малого крыла клиновидной кости. Стенка представляет собой треугольной формы вогнутую кверху костную пластинку. В ее переднелатеральном углу, позади надглазничного края, имеется плоское вдавление, в котором расположена слезная железа. В переднемедиаль-ном углу находится небольшая ямка или ость - место про­межуточного прикрепления верхней косой мышцы глаза. Передняя треть верхней стенки содержит лобную пазуху -одну из придаточных пазух полости носа. У детей до 3 лет она еше неразвита. У взрослых лобная пазуха занимает главным образом переднемедиальную часть верхней стенки, но может в отдельных случаях простираться кзади до 2/3 глазницы, а в очень редких случаях достигать самых задних ее отделов.

Обычно средняя и задняя трети верхней стенки глаз­ницы составляют дно передней черепной ямки, и, следо­вательно, верхняя стенка отделяет глазницу от полости черепа н головного мозга.

В такой топографии заключен большой практический интерес, поскольку из полости черепа, лобной пазухи могут распространяться в глазницу патологические процессы (воспалительные, опухоли). Травматические нарушения целости верхней стенки глазницы следует рассматривать не только как орбитальные, но и как черепно-мозговые ранения.

Нижняя стенка глазницы образована преимущественно глазничной поверхностью тела верхней челюсти, спереди -небольшим участком скуловой кости и сзади, у вершины, -глазничным отростком небной кости. Основным клинико-анатомическим моментом топографии нижней стенки является разделение ею глазницы и гайморовой пазухи. Вследствие этого при острых и хронических гайморитах возможны симптомы вовлечения в процессе содержимого глазницы. Опухоли слизистой оболочки гайморовой пазухи могут прорастать в глазницу.

Латеральная стенка глазницы спереди образована глазничными поверхностями скуловой и лобной костей, а сзади - глазничной поверхностью большого крыла клиновидной кости. Эта стенка отделяет глазницу от височной ямки, заполненной височной мышцей. Она служит местом оперативного доступа при широком вскрытии глазницы.

Медиальная стенка по своему анатомическому строению более сложна по сравнению с другими стенками. Ее составляют спереди назад: лобный отросток верхней челюсти, слезная кость, глазничная пластинка решетчатой кости и тело клиновидной кости. Верхняя часть медиальной стенки образована лобной костью.

На медиальной стенке, особенно в области глазничной пластинки решетчатой кости, возможны участки, лишен­ные костной ткани, где стенка только соединительно­тканная, образованная двумя слоями надкостницы. Такие участки называют дегисценциями. На этой стенке имеются отверстия, в которых проходят кровеносные сосуды и нервы. Медиальная стенка самая тонкая из всех стенок глазницы. Она отделяет глазницу от ячеек решетчатой пазухи, а сзади - от клиновидной пазухи.

Приведенные топофафо-анатомичсские особенности обуславливают относительную легкость вовлечения содержимого глазницы при воспалительных заболеваниях решетчатого лабиринта. Именно в этой стенке при тупых травмах черепа и глазницы легче всего могут образовываться трещины и надломы. При этом возможен своеобразный клинический симптом - эмфизема глазницы или век из-за проникновения воздуха из ячеек решетчатого лабиринта через трешину кости.

Отверстия глазницы

Глазница довольно широко сообщается с пограничными областями посредством ряда больших и малых отверстий, щелей, каналов. Большая часть из них содержит крове­носные сосуды и нервы.

Центральное положение в области вершины глазницы занимает отверстие зрительного канала, посредством кото­рого глазница сообщается с полостью черепа.

У взрослых диаметр зрительного канала 4,0 - 4,3 мм, его длина 5-6 мм. Канал с медиальной стороны образован телом клиновидной кости, с других сторон - соединением двух корней малого крыла клиновидной кости.

В зрительном канале проходят из глазницы в полость черепа зрительный нерв и в глазницу из полости черепа глазная артерия.

На границе между верхней и латеральной стенками глазницы в ее заднем отделе имеется верхняя глазничная щель, соединяющая глазницу со средней черепной ямкой. Щель имеет вытянугую треугольную форму, острая вершина ее направлена вперед и латерально, основание - назад и медиально. Она образована телом клиновидной кости, ее большим и малым крыльями. М. Л. Краснов выделяет в верхней глазничной щели две части: внутреннюю, более широкую, стоящую косо-вертикально, и наруж1гуто, более узкую, идущую косо-горизонтально. Примерно посередине щели, на нижнем ее крае имеется костный шип, являющийся местом начала латеральной ножки латеральной прямой мышцы глаза.

Через верхнюю глазничную щель проходят следующие нервы и кровеносные сосуды: глазной нерв (n.ophthal-micus) - первая ветвь тройничного нерва, глазодвигательный (n.oculomotorius), блоковый (n.trochlearis), отводящий

(n.abducens) нервы, верхняя глазная вена (n.ophthalmica superior), или сосуд, образующийся от слияния верхней и нижней глазных вен, называемый sinus venosus ophthalmi-cus. В шел и может проходить непостоянный артериальный анастомоз от a.meningea шефа к a.ophthalmica или се ветви a.lacrimalis. Если он присутствует, то занимает самое латеральное положение. Остальное пространство верхней глазничной щели затянуто соединительнотканной пере­городкой.

Из-за сосредоточения в пределах верхней глазничной щели целого ряда нервов при патологических процессах в этой зоне наблюдается своеобразный симптомокомплекс (полный или неполный), носящий название "синдрома верхней глазничной щели" и включающий: птоз, неподвиж­ность глазного яблока, широкий зрачок, расстройства чув­ствительности в зоне иннервации глазным нервом, иногда нейропаралитический кератит, расстройство венозного кровообращения в глазнице, небольшой экзофтальм.

Между верхней и нижней стенками глазницы в ее заднем отделе располагается нижняя глазничная щель, которая располагается между телом верхней челюсти и краем глазничной поверхности большого крыла клиновидной кости. Щель имеет клиновидную форму, заднемедиальный конец се шире, псрсднслатсральный уже. Ширина щели индивидуально изменчива от 1 до 10 мм.

Нижняя глазничная щель ведет из глазницы в заднем своем отделе в крылонебную ямку, в переднем отделе - в нижневисочную ямку. В норме щель закрыта соединительнотканной перегородкой, в которую вплетены гладкие мышечные волокна - это глазничная мышца (m.orbitalis).

Через нижнюю глазничную щель проходят межвенозные анастомозы, соединяющие вены глазницы с венозным спле­тением крылонебной ямки и глубокой веной лица. Кроме того, через эту же щель в глазницу проходят подглазничный нерв (n.infraorbitalis из n.maxillaris - второй ветви тройнич­ного нерва) и подглазничная артерия (a.infraorbitalis из a.maxillaris intema). В щели они залегают под надкостницей глазницы, затем нерв и артерия проходят вперед в одно­именной борозде нижней стенки глазницы. Борозда по направлению кпереди переходит в подглазничный канал, открывающийся на лицевой поверхности тела верхней челюсти одноименным отверстием.

Из нижневисочной ямки через нижнюю глазничную щель в глазницу входит скуловой нерв (n.zygomaticus), который тотчас делится на скулолицевой и скуло-височный нервы. Оба нерва входят в каналы скуловой кости через отверстия на латеральной стенке глазницы, а затем выходят под кожу скуловой области и области виска.

Важные отверстия располагаются на медиальной стенке глазницы, в области шва между лобной и решетчатой костью. Обычно их два - переднее и заднее решетчатые отверстия, но может быть и несколько. Переднее решетчатое отверстие располагается на 2 см кзади от свободного края глазницы.

Через эти отверстия в ячейки решетчатого лабиринта и полость носа из глазницы проходят передние и задние ре­шетчатые артерии, вены, нервы. Передние и задние решет­чатые отверстия сообщают глазницу с передней черепной ямкой, ячейками решетчатого лабиринта, полостью носа.

В самой переднемедиальной части глазницы распола­гается слезный канал, который сообщает глазницу с ниж­ним отделом полости носа и содержит носослезный проток.

Содержимое глазницы

Вглазнице можно различать передний, или бульбар-ный, и задний, или ретробульбарный, отделы. В переднем отделе располагается глазное яблоко, отделенное теноновой капсулой от заднего отдела. В заднем отделе располагаются мышцы глаза, кровеносные сосуды, нервы. К содержи­мому глазницы относятся фасциальный аппарат и скопления жировой клетчатки, формирующие ретробульбарное жировое тело.

Клиническая анатомия всех анатомических образова­ний, составляющих содержимое глазницы, будет описана в последующих главах.

■34

Глава II ГЛАЗНОЕ ЯБЛОКО

2.1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Глазное яблоко (bulbus oculi) имеет сферическую фор­му. Задняя большая часть глазного яблока изогнута равно­мерно, тогда как передняя часть, содержащая роговицу, изогнута более значительно.

На глазном яблоке принято выделять ряд опознава­тельных точек и геометрических линий.

Точка, соответствующая центру роговицы, называется передним полюсом (polus anterior), а соответствующая центру желтого пятна - задним (poius posterior). Прямая линия, соединяющая оба полюса, называется зрительной осью глаза (oxis opticus). Наибольшая окружность глаза во фронтальной плоскости носит название экватора глаза (equa­tor); а окружности, мысленно проводимые через оба полюса, называются меридианами (mcridiani).

Различают сагиттальный, поперечный и вертикальный диаметры глазного яблока.

Диаметры глазного яблока у детей и взрослых представ­лены в таблице 4.

До 2-летнего возраста глазное яблоко увеличивается на 40% первоначальной величины, в 5 лет - на 70%, а к взрослому состоянию - в 3 раза.

Вес глазного яблока у новорожденного 2,3 г, у взрос­лого - 7,5 г. Вес обоих глаз по отношению к весу тела составляет у новорожденного 0,24%, у взрослого - 0,02%.

Глазное яблоко ребенка в течение первых лет жизни относительно велико. Наиболее интенсивный рост происхо­дит в течение первого года жизни, затем замедляется, и с 14 лет оно опять растет интенсивно до 20 лет.

В образовании стенок глазного яблока принимают участие три оболочки: наружная - фиброзная (tunica fibro-sa), включающая роговицу и склеру, средняя - сосудистая {tunica vasculosa), в которой выделяют три части: радужку,

Таблица 4

Диаметры глазного яблока в зависимости от возраста (поданным Scammon R., Armstrong E., 1925; Seefelder, 1938)

Возраст	Диаметр глазного яблока, мм
сагиттальный	поперечный	верти кальный
Новорожденные	17,7	17,1	16,5
0-6 мес.	17,7	17,6	16,5
6-12 мсс.	18,5	1К.0	18,0
1 - 2 года	20,2	20,5	20,2
2-5 лет	20,3	21,1	21,1
5-10 лет	21,8	21,8	21,3
10 -15 лет	21,2	21,9	21,5
Взрослые	24,4	23,8	23,5
Женщины	23,9	23,4	23,0
Мужчины	24,5	24,2	23.6

ресничное тело и собственно сосудистую оболочку, и внутренняя - сетчатка (retina). Внутренние среды глазного яблока составляют: водянистая влага камер глаза, хрусталик и стекловидное тело.

ФИБРОЗНАЯ ОБОЛОЧКА

2.2. РОГОВИЦА 2.2.1. Анатомическая характеристика

Роговица (cornea) - передняя, прозрачная часть фиб­розной оболочки глазного яблока. Она имеет форму сег­мента сферы со средним радиусом кривизны 8 мм. Радиус кривизны роговицы у мужчин примерно на 1,5% больше, чем у женщин.

В руководствах приводятся следующие параметры роговицы. 36

Диаметр роговицы у новорожденных 9,4 мм, у взрослых 11,6-11,7 мм. Площадь поверхности роговицы равна 1,3 см², или 7% общей площади поверхности глазного яблока. Масса роговицы примерно 180 мг.

И. В. Морхат (1973) произвел математический расчет площади роговицы и получил следующие данные.

Площадь передней поверхности роговицы среднего глаза взрослого человека при радиусе ее кривизны 7,7 мм и разме­ром у основания 10,6x11,6 мм равна 116,9 мм². Площадь поверхности склеры в глазу диаметром 24 мм равна 1706,8 мм². Соотношение площади передней поверхности роговицы и общей поверхности глазного яблока с диаметром 24 мм соответствует 1:15,6, т.е. площадь роговицы состав­ляет 6,4% всей площади глазного яблока человека.

Во многих учебниках и руководствах указывается толщина консервированной трупной роговицы, которая составляет в центре 0,9 - 0,95 мм, по периферии - 1,2 мм. Но поскольку после смерти роговица набухает, эти данные несколько завышены.

При прижизненных исследованиях среднее значение толщины роговицы в центральной зоне составляет 0,539±0,0042 мм, на периферии - 0,676±0,0079 мм. Перепад толщины роговицы между центром и периферией колеблется от 0,1 до 0,3 мм (в среднем 0,211 ±0,0041 мм).

В этом разделе целесообразно привести критические значения оитометрических параметров глаза (таблица 5).

Таблица 5 Критические значенияотттометрических параметровглаза

Параметры	Критические
	значения
Рефракция в центре	42,0 Д и меньше
Разница рефракции в центре и на периферии	4,5 Д и меньше
Толщина в центре	0,50 мм ■
Толщина на периферии	0,65 мм "
Разница толщины в центре и на периферии	0,15 мм "
Коэффициент корнеосклеральной ригидности	0,7 мм "
Астигматизм роговицы	до2Д

Приводим данные о толщине роговицы, полученные оптическими методами у живых лиц в возрасте от рождения до 90 лет.

Таблица 6

Толщина роговицы ■ зависимости от возраста

(по данным Martola E., Baum J., 1968)

	Толщина	роговицы, мм
Возраст	центральная часть		периферическая часть
0 - 10 лет	0,504		0,660
11 - 20 лет	0,507		0.688
21 - 30 лет	0,532		0,726
31 - 40 лет	0,534		0,707
41-50 лет	0,519		0,669
51 - 60 лет	0,540		0,667
61 - 70 лет	0,518		0,629
71 - 80 лет	0,518		0,618
81 - 90 лет	0,528		0,520

М.Т.Азнабаев и И.С.Зайдуллин (1990) приводят сле­дующие данные о толщине роговицы в центре и о ее горизонтальном диаметре, полученные путем прижизнен­ных измерений.

Толщина роговицы в центре составила у новорожденных в среднем 0,573 мм, к концу 1 года жизни - 0,520 мм, у взрослых - 0,516 мм. Горизонтальный диаметр роговицы равен у новорожденных в среднем 9,62 мм, к концу 1 года жизни - 11,25 мм, у взрослых с эмметропией - 11,58 мм.

Авторы делают вывод, что параметры роговицы наиболее резко меняются в течение 1-го года жизни, а весь остальной период развития они меняются незначительно.

Разница толщины роговицы в центре и по периферии обуславливает несколько различную кривизну ее передней выпуклой и задней вогнутой поверхностей. Роговица действует как сильная выпуклая линза. Ее преломляющая способность в 2,5 раза выше, чем у хрусталика.

На поверхности глазного яблока по границе соединения роговицы со склерой имеется неглубокий, полупрозрачный желобок - лимб (limbus corneae), шириной 0,75-1 мм. В

районе лимба непрозрачная склера надвигается на роговицу в поверхностных слоях, в глубоких - наоборот, прозрачная роговица отстоит несколько кзади. Склера больше заходит на роговицу в верхних и нижних отделах и меньше в горизонтальных. Поэтому роговица, видимая спереди, имеет не круглое, а слегка горизонтально-овальное очертание.

Микроскопическое строение

Вроговице различают 5 слоев: передний эпителий (epithelium anterius), передняя пограничная пластинка (lamina limitans anterior), собственное вещество роговицы (substantia propria corneae), задняя пограничная пластинка (lamina limitans posterior), задний эпителий (epithelium posterius).

Передний эпителиальный слой представлен много­слойным плоским неораговевающим эпителием. Клетки эпителия роговицы расположены в 5-6 слоев. Самый внутренний, базальный слой эпителия представлен призма­тическими клетками с плоским основанием и овальным ядром, расположенным ближе к округлой вершине клетки. Это зародышевый слой, за счет которого происходит восстановление переднего эпителия при его дефектах. К базальному слою примыкают 2-3 слоя многогранных клеток с передней выпуклой и задней вогнутой поверхностью. Отростки клеток внедряются между соседними клетками эпителия подобно крыльям (отсюда их название крылатые, или шиповидные, клетки). Два поверхностных эпите­лиальных слоя состоят из резко уплощенных клеток без признаков ороговения. Существенно, что свободная поверхность эпителия в передней части роговицы несет на себе многочисленные микроворсинки такие же, как на конъюнктивальных клетках, способные удерживать пленку слезной жидкости на поверхности роговицы.

Передняя пограничная пластинка, образующая второй слой роговицы, часто именуется боуменовой мембраной. Это прозрачный гомогенный неклеточный слой, который состоит из беспорядочно расположенных коллагеновых фиб­рилл. Принято считать, что боуменова мембрана предо­храняет глаз от бактериальной инвазии. Будучи разрушен­ной, боуменова мембрана не регенерирует.

Собственное вещество роговицы - его основной слой, или строма. Она составляет около 90% всей толщины роговицы.

Собственное вещество образуют соединительнотканные пластинки, которые состоят из коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна пластинок располагаются парал­лельно поверхности роговицы, причем волокна в каждой пластинке лежат под углом к волокнам соседней. Колла­геновые волокна погружены в прозрачную матрицу, со­держащую сульфатированные глюкозаминогликаны.

Соединительнотканные пластинки в собственном ве­ществе роговицы располагаются параллельными слоями, которые связаны друг с другом некоторым количеством коллагеновых волокон, переходящих из пластинок одного слоя в другой. Между слоями пластинок располагаются уплощенные соединительнотканные клетки-фибробласты, которые связями своих плазматических отростков образуют синтиций в щелях между слоями.

Четко выраженная слоистость собственного вещества роговицы проявляет себя в условиях патологии, когда при некоторых процессах инфильтрация и новообразованные сосуды располагаются обычно на определенном уровне между пластинками соседних слоев.

При хирургических вмешательствах слоистость стромы роговицы позволяет офтальмохирургу проводить плоскостное рассечение роговицы в определенных слоях.

Послойное расположение соединительнотканных пластинок - важная морфологическая особенность рого­вицы.

Вторая важная особенность - отсутствие в собственном веществе роговицы в нормальных условиях кровеносных сосудов, что обеспечивает ей прозрачность. Только по периферическому краю роговицы вдоль лимба в поверх­ностных слоях стромы имеется сплетение кровеносных капилляров, так называемая краевая петлистая сеть.

Четвертый слой роговицы - задняя пограничная плас­тинка - это второй гомогенный неклеточный слой, назы­ваемый также десцеметовой мембраной. Считается, что этот слой содержит особым образом расположенный кол­лаген и представляет собой сильно развитую базальную мембрану. Десцеметова оболочка состоит из двух слоев: наружного - эластического и внутреннего - кути кул ярного. Она является производным кутикулы эндотелия.

Важной особенностью задней пограничной пластинки является ее прочность, резистентность по отношению к химическим реагентам,способность противостоять расплав­ляющему действию гнойного экссудата при язвах роговицы. К задней пограничной пластинке примыкает пятый слой - задний эпителий. Он представлен одним слоем плоских клеток, имеющих по плоскости шестиугольные зубчатые очертания. Это эндотелий роговицы, высти­лающий ее внутреннюю поверхность.

На периферии роговицы эндотелий и десцеметова оболочка переходят на трабекулярные волокна, при этом клетки эндотелия уплощаются и вытягиваются в длину по оси трабекулярных волокон, а десцеметова оболочка развод окняется.

Питание и иннервация

Питание роговицы осуществляется в основном из сети капилляров, заложенных в лимбе, а также из водянистой влаги передней камеры глаза путем диффузии. Она, по-видимому, достаточно эффективна, поскольку эпителий роговицы, находящийся сравнительно далеко от источников питания, при его повреждении быстро регенерирует.

Роговица содержит большое количествочувствительных нервных окончаний, располагающихся преимущественно в поверхностных слоях, а именно в эпителии роговицы. Они являются главным образом болевыми рецепторами. Их раздражение вызывает рефлекторно моргание (рого-ничный рефлекс), смыкание век и слезотечение, приводя­щее к увлажнению поверхности роговицы.

Если функция нервных путей, участвующих в этих рефлексах, нарушена или если эти пути разрушены каким-либо патологическим процессом, то очистка поверхности роговицы влажной внутренней поверхностью века стано­вится недостаточной для поддержания нормального состоя­ния роговицы; она высыхает и может изъязвляться.

Обилие в поверхностных слоях роговицы чувствитель­ных нервных окончаний обусловливает резкую болезнен­ность при поверхностных повреждениях роговицы.

Источником чувствительной иннервации роговицы являются длинные ресничные нервы - ветви носореснич-ного нерва, отходящего от первой ветви тройничного нерва n.ophthalmicus.

2.3. СКЛЕРА