В случаях ограниченных форм панкреоне-кроза предпочтение следует отдавать закры-

тым малоинвазивным методам лечения, в то время как тяжелые распространенные фор­мы панкреонекроза требуют выполнения ранних расширенных некрэктомии, созда­ния условий для адекватного дренирования и проведения в послеоперационном периоде этапных санаций.

При этапных санациях чаще выполняют механи­ческую некрэктомию, удаляя свободно лежащие или легко отделяемые участки мертвых тканей пинцетом, щипцами, иногда ложечкой. Достаточно эффективной является физическая (ультразвуко­вая) некрэктомия с использованием гибких волно­водов. Химическую некрэктомию при панкреоне­крозе не применяют из-за риска геморрагических осложнений.

Дифференцированное применение в комплекс­ном лечении больных панкреонекрозом и постне­кротическими осложнениями малоинвазивных вмешательств и расширенных операций в виде формирования оментобурсопанкреатостомы или наложения лапаростомы с проведением расши­ренных интраоперационных и затем этапных не­крэктомии и санаций брюшной полости в после­операционном периоде позволяет значительно со­кратить число послеоперационных осложнений и уменьшить послеоперационную летальность: у больных с легкой степенью тяжести - до 0%, у боль­ных со средней степенью тяжести, при отсрочен­ных операциях - до 14,2%; у больных с распростра­ненным панкреонекрозом и тяжелым течением за­болевания, при отсроченных операциях — до 16,2%.

Улучшение результатов лечения является следст­вием не только обоснованного выбора тактики хи­рургического лечения, но и результатом использо­вания широкого комплекса лечебно-реанимаци­онных мероприятий, включающих в себя исполь­зование препаратов, производных соматостатина, антибиотиков широкого спектра действия и мето­дов экстракорпоральной детоксикации.

350

хирургическая инфекция и гнойно-септическая хирургия

Хирургия острого абсцесса гангрены легкого

Е. Г. Григорьев

Х

ирургия и терапия нагноительных заболе­ваний легких и плевры прошли непростой путь с глубокой древности и далеко не за­вершенный сегодня.

В течение многих веков врачи пытались найти наи­более целесообразные способы лечения легочных нагноений. Гиппократ выяснил основные клиничес­кие проявления этой патологии и выработал рацио­нальные способы их лечения. При эмпиеме плевры он вскрывал грудную полость ножом или раскален­ным железным прутом, следуя своему принципу: ubi pus, ibi incision - где гной, там разрез. После вскрытия гнойника он вводил в плевральную полость бронзо­вые дренажные трубки.

Наследие П-шпократа было почти забыто в средние века и несчастные больные с легочными нагноения­ми были обречены на медленное мучительное умира­ние. И только на рубеже XIX-XX столетий лечение легочных нагноений получило прочную научную ос­нову и стало стремительно совершенствоваться.

Абсцесс и гангрену легких как отдельные нозологи­ческие формы выделил Лаэннек в 1819 г. («Traite de l,auscultation mediate et des maladies des poumons et du Coeur»). Он же сделал первое описание гангрены лег­кого как наиболее тяжелой формы легочной патоло­гии. Зауэрбрух предложил объединить эти заболева­ния под общим названием «легочные нагноения». Первые сведения о патогенезе гангрены легкого опубликованы в 1871 г. Л. Траубе.

Г. Сокольский (1838) в работе «Учение о грудных бо­лезнях, преподанное в 1837 г. в отделении врачебных наук императорского Московского университета слу­шателям 3, 4 и 5 курсов» привел подробное клиниче­ское описание гангрены легкого. Первое сообщение об оперативном лечении гангрены относится к 1889 г., когда Н.Г. Фрайберг описал пневмотомию, вы­полненную К.К. Рейером. Первая обобщающая рабо­та, в которой описаны 26 случаев пневмотомии у больных гангреной легких, опубликована в 1894 г. М.Б. Фабрикантом.

Рис. 1. Классификация легочных нагноений.
1 По этиологии 1. Посттравматические 2. Гематогенные 3. Аспирационные 4. Постпневмонические		i., ПО КЛИНИКО- 2 ) морфологическим 4 ' характеристикам 1. Острый абсцесс 1.1 Единичный 1.2 Множественные (односторонние или двухсторонние) 2. Гангрена легкого; 2.1 Ограниченная (гангренозный абсцесс) 2.2 Распространенная
3 По осложнениям 1. Блокированный абсцесс 2. Эмпиема плевры 2.1 С бронхоплееральным сообщением 2.1 Вез бронхоллеврельного сообщения 2. Легочное кровотечение 3. Легочный сепсис

В 1924 г. на XVI съезде Российских хирургов И.И. Греков сообщил о 20-летнем опыте Обуховской больницы в лечении больных гангреной легкого -все пациенты погибли.

Щадящую миниинвазивную методику дренирова­ния патологических полостей легкого впервые при­менил Дэвид в 1783 г. Затем метод трансторакального дренирование полостей при туберкулезе активно применял В. Мональди (1938 г.). В СССР дренирова­ние при гангрене и абсцессах легкого впервые при­менено по предложению И.С. Колесникова в 1968 г.

С введением антибиотиков в клиническую практику распространенность этой патологии не уменьши­лась, но улучшились результаты лечения и прогноз. Вместе с тем при распространенных деструкциях, вызванных ассоциациями микроорганизмов, до сих пор сохраняются неудовлетворительные результаты лечения и высокая летальность.

Удачное определение деструктивных легочных процессов дано в руководстве И.С. Колесникова и МИЛыткина (1988). Абсцесс легкого- гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с нали­чием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окру­женных перифокальной воспалительной инфильт­рацией легочной ткани. Гангрена легкого- это гнойно-гнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего лег­кого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состояни­ем больного. В отличие от абсцесса полость при гангрене легкого содержит секвестры ле­гочной ткани.