Артериальная гипертония и госпитальная практика

Частые экстренные и плановые госпитализации больных АГ являются в определенной мере результатом распространенной порочной практики краткосрочного курсового лечения, нерационального комбинирования препаратов, установки на «рабочее» АД. Для решения этой крайне обременительной для бюджета проблемы необходим существенный пересмотр тактики амбулаторного ведения больных. В период госпитализации пациентов акцент смешается на решение краткосрочных задач гипотензивной терапии. В связи с этим в госпитальной практике обосновано преимущественное применение короткодействующих гемодинамически активных препаратов с последующим переходом на прием длительно действующих препаратов в амбулаторных условиях.

Примечание: немедикаментозные методы лечения необходимо рекомендовать всем больным, которым назначены антгипертензивные препараты.

*- при наличии нескольких факторов риска уже на начальном этапе обсудить целесообразность медикаментозной терапии;

**- при наличии сахарного диабета, сердечной или почечной недостаточности.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ.

Диуретики

Диуретики являются одним из наиболее ценных классов гипотензивных средств. Их отличают низкая или умеренная стоимость., высокая эффективность, хорошая переносимость и доказанное положительное влияние на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность. Клиническая ценность диуретиков подтверждена в сравнении с новыми классами антигипертензивных средств. большинство нежелательных эффектов, таких как гипокалиемия, нарушения толерантности к глюкозе, дислипидемия, импотенция, описаны при применении высоких доз диуретиков. Доказанной метаболической нейтральностью обладает индапамид, в форме ретард эффективный в суточной дозе 1,5мг. Оптимальная доза наиболее изученного тиазидного диуретика – гидрохлотиазида составляет 12,5мг. В очень низких дозах диуретики повышают эффект других препаратов и не дают нежелательных метаболических эффектов.

Обычно лечение АГ не предполагает использование калийсберегающих и петлевых диуретиков. При назначении диуретиков рекомендуется контроль содержания калия в сыворотке крови через 3-4недели после начала лечения. В качестве препаратов выбора диуретики рекомендуют применять у пожилых людей, больных с изолированной систолической гипертонией, сердечной недостаточностью. Обсуждается целесообразность преимущественного назначения диуретиков в низких дозах при наличии сахарного диабета. Эти препараты противопоказаны при подагре. Требуется уточнение целесообразности их применения при дислипидемии, а также у сексуально активных мужчин. Диуретики очень широко применяют в комбинациях с другими препаратами.

β-адреноблокаторы.

β-адреноблокаторы являются эффективными, безопасными и относительно недорогими средствами, которые можно использовать как для монотерапии, так и в комбинации с диуретиками, дигидропиридиновыми антагонистами кальция и α-адреноблокаторами.

β-адреноблокаторы в первую очередь рекомендуют назначать при наличии стенокардии, перенесенного инфаркта миокарда, тахиаритмии, сердечной недостаточности. В качестве возможных показаний к их преимущественному использованию обсуждаются беременность и сахарный диабет. При сердечной недостаточности β-адреноблокаторы следует назначать в низкой дозе, которую затем медленно титруют. Препараты противопоказаны при обструктивных заболеваниях легких, заболеваниях периферических сосудов, нарушениях сердечной проводимости. Требуется уточнение целесообразности применения β-адреноблокатора при дислипидемии, у спортсменов и физически активных лиц.

Ингибиторы АПФ.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента являются безопасными и эффективными средствами. Накапливается все больше данных об их дополнительном (помимо снижения АД) благоприятном влиянии на механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений. Ингибиторы АПФ эффективно снижают смертность больных сердечной недостаточностью и предупреждают прогрессирование диабетической нефропатии у больных с сахарным диабетом, особенно при наличии протеинурии. Наиболее распространенный побочный эффект – сухой кашель.

Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать при наличии сердечной недостаточности, левожелудочковой дисфункции, после перенесенного инфаркта миокарда, диабетической нефропатии. Препараты противопоказаны при беременности, гиперкалиемии, двустороннем стенозе почечных артерий. Ингибиторы АПФ могут вызвать выраженную гипотонию при сердечной недостаточности, а также на фоне применения диуретиков. В этих ситуациях лечение следует начинать с низких доз после предварительной отмены диуретиков в течение нескольких дней.

Антагонисты кальция.

Все группы антагонистов кальция являются эффективными и хорошо переносимыми антигипертензивными средствами. Для регулярного лечения предпочтение следует отдавать длительно действующим препаратам. Не рекомендуется широкое использование короткодействующего нифедипина, так как он может вызывать ишемические осложнения. Имеются сообщения о том, что при его использовании в больших дозах повышается смертность больных, перенесших инфаркт миокарда.

Антагонисты кальция являются препаратами выбора у больных со стабильной стенокардией и пожилых пациентов. Исследование SystEur продемонстрировало способность дигидропиридинов длительного действия предупреждать развитие инсульта у пожилых больных с изолированной систолической гипертонией. Обсуждается целесообразность их преимущественного использования при поражении периферических артерий.

Верапамил и дилтиазем противопоказаны при нарушениях проводимости и сердечной недостаточности. Результаты рандомизированных исследований не подтвердили обсуждавшегося ранее влияния антагонистов кальция на риск развития рака и кровотечений.

A-адреноблокаторы

a-Блокаторы безопасно и эффективно снижают АД и являются средствами выбора при гипертрофии предстательной железы. Возможными показаниями к их назначению считают нарушение толерантности к глюкозе и дислипидемии. Относительное противопоказание - ортостатическая гипотония, поэтому у пожилых пациентов a-адреноблокаторы следует применять с осторожностью под контролем АД в положении стоя.

В феврале 2000 г. комитет по безопасности исследования прервал применение доксазозина в исследовании ALLHAT в связи с достоверно большей частотой развития застойной сердечной недостаточности по сравнению с таковой при других схемах лечения. Эти данные, вероятно, станут основанием для переоценки роли a-адреноблокаторов в лечении АГ.