Лечение обострения в условиях стационара

При тяжелом и жизнеугрожающем обострении состояние больного оценивается каждые 15-30 минут. Мониторирование состояния больного включает оценку клинических симптомов, ПСВ или ОФВ₁, SaO₂ и газовый состав артериальной крови при SaO₂ < 92%. Начало лечения не надо откладывать из-за лабораторных измерений. Сбор короткого анамнеза и физикальное обследование больного во время обострения являются важными для выбора последующего лечения.

Стационарный этап лечения обострений бронхиальной астмы принципиально мало отличается от амбулаторного. Наряду с наблюдением за клиническим состоянием больных, анализом данных пикфлоуметрии, в отделении должно осуществляться мониторирование газового состава крови, кислотно-основного состояния, содержания калия в сыворотке крови.

Обязательна постоянная ингаляция увлажненным кислородом при помощи носовых катетеров или масок Вентури (40-60% FiO₂) до сатурации кислорода более 90%. Продолжается или начинается (если до этого пациент не получал) прием системных глюкокортикостероидов.

Показаниями для назначения ГКС при обострении астмы являются:

1. Неэффективность применения бета-агонистов короткого действия.

2. Среднетяжелые, тяжелые или жизнеугрожающее обострения астмы.

3. Гормонозависимые пациенты.

Можно выделить две рекомендуемые схемы их применения.

- Эксперты EPR-2 рекомендует назначать системные кортикостероиды (преднизон, преднизолон, метилпреднизолон) по 120-180 мг/сутки перорально в 3 или 4 приема в течение 48 часов, затем 60-80 мг/сутки до тех пор, пока ПСВ не достигнет 70% от должного или индивидуально лучшего показателя, после чего сохраняется 40-60 мг перорально. Возможно применение гидрокортизона 200 мг в/в.

- Британским торакальным и канадским обществами рекомендуются другие дозы: 30-60 мг/сутки преднизолона перорально или гидрокортизон 200 мг внутривенно каждые 6 часов.

Назначенную суточную дозу препарата сохраняют в течение 7-14 дней или до исчезновения ночных симптомов астмы, нормализации физической активности, повышения ПСВ до лучших для пациента значений (80% от максимального показателя) без снижения, после чего следует одномоментная отмена препарата (если пациент не получал до этого системные глюкокортикостероиды в качестве базисной терапии). При этом особо указывается на возможность одномоментной отмены препарата при длительности терапии глюкокортикостероидами 15 дней и менее.

В качестве бронхолитической терапии для неотложной терапии обострений бронхиальной астмы используются только селективные b₂-агонисты. Эталонными препаратами считаются сальбутамол и тербуталин, используются и другие симпатомиметики – фенотерол, метапротеренол. Используют комбинацию b₂-агонистов и холинолитиков, которые вводят через небулайзер и дозированный ингалятор + спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Выбор метода ингаляционной терапии зависит от ответа пациента на проводимую терапию, индивидуального предпочтения врача и экономической ситуации. Если через 20 минут после последней ингаляции ПСВ > 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, улучшилось клиническое состояние пациента, то продолжают ингаляции сальбутамола (возможно в сочетании с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через дозированный ингалятор + спейсер каждый час до ПСВ ³ 60-75% от должного, затем по 2,5 мг каждые 6 часов (4 раза в сутки).

Если через 20 минут после последней ингаляции сальбутамола ПСВ остается < 50% от должного или индивидуально лучшего для пациента значения, то повторить ингаляции сальбутамола (возможна комбинация с холинолитиками) по 2,5 мг через небулайзер или 400 мкг через дозированный ингалятор + спейсер каждые 20 минут еще в течение часа. Если через 15-20 минут после последней ингаляции ПСВ сохраняется < 50% от должного либо наилучшего для больного значения, то больной подлежит госпитализации в отделение реанимации.

Показаниями для перевода больного в отделение реанимации являются:

1. Тяжелое обострение бронхиальной астмы (при отсутствии эффекта от проводимого лечения в течение 2-3 часов).

2. Жизнеугрожающее обострение бронхиальной астмы с развитием признаков приближающейся остановки дыхания или потери сознания.

Продолжается кислородотерапия, введение b₂-агонистов ингаляционно (каждые 4-6 часов), глюкокортикостероиды перорально (если больной может глотать) или парентерально. К терапии добавляется аминофиллин внутривенно 5-6 мг/кг каждые 10-30 минут (доза снижается, если пациент до поступления принимал препараты теофиллина), в дальнейшем доза уменьшается до 0,6-1, мг/кг (720 мг/сутки, максимальная суточная доза 2 г). Возможно введение парентеральных бета-агонистов.

При неэффективности проводимой терапии показана респираторная поддержка. Показаниями к искусственной вентиляции легких являются обязательные:

- нарушение сознания;

- остановка сердца;

- фатальные аритмии сердца;

необязательные:

- нарастание гиперкапнии и респираторного ацидоза (рН<7,15);

- рефрактерная гипоксемия;

- угнетение дыхания;

- возбуждение;

- выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Ввиду высокого числа осложнений и летальности больных с тяжелым обострением астмы на фоне ИВЛ рекомендуется осуществление тактики "управляемой гиповентиляции" (пермиссивной гиперкапнии), задачей которой является строгое поддержание конечного экспираторного давления "плато" не выше 30 см вод. ст., несмотря на ухудшение показателей рН и РаСО₂. Начальными параметрами респираторной поддержки является выбор объем-контролируемого режима с дыхательным объемом 6-8 мл/кг, частотой вентиляции 6-10 в 1 мин., инспираторным потоком 80 - 100 л/мин.

Критерии перевода из отделения реанимации:

1. полное купирование тяжелого или жизнеугрожающего обострения астмы;

2. уменьшение тяжести обострения астмы:

- ЧДД £ 25 в минуту;

- ЧСС £ 110 в минуту;

- ПСВ ³ 250 л/минуту или ³ 50% от должного значения;

- PaO₂ ³ 70 мм рт.ст или SaO₂ ³ 92%.

Следует подчеркнуть, что эффект от лечения во многом зависят от правильности оценки его состояния и своевременности назначения адекватного лечения, в том числе кортикостероидов. Показано, что раннее их назначение снижает смертность при бронхиальной астме.

Другие виды лечения.

Антибиотики не являются непосредственно частью лечения обострения, но их назначение показано больным с признаками пневмонии, обострения бронхита с гнойной мокротой, бактериального синусита, которые предполагают бактериальную инфекцию. Важно помнить, что визуальная оценка мокроты не всегда достоверно свидетельствует об ее гнойном характере: придавать ей желтый, зеленый цвет могут эозинофилы.

Пользы от назначения ингаляционных муколитических препаратов при обострении астмы выявлено не было, кроме того, эти препараты могут усиливать кашель и бронхообструкцию при тяжелых обострениях.

Следует избегать назначения седативной терапии при обострении астмы, поскольку бензодиазепины и снотворные средства угнетают дыхание.

Роль антигистаминных средств в лечении обострений астмы не установлена.

Физиотерапия грудной клетки не улучшает состояние больного с сохраненной силой дыхательных мышц и эффективным кашлем и может быть стрессовым фактором для больных с тяжелой одышкой.

Гидратация с ведением больших количеств жидкости не играет роли при лечении тяжелых обострений у взрослых и детей старшего возраста. В то же время у ряда больных с тяжелым обострением астмы развивается выраженная дегидратация, что требует введения жидкости.

В случае развития гипокалиемии у больных тяжелым обострением астмы требуется введение препаратов калия.

Сердечные гликозиды. У пациентов с гипоксией, особенно на фоне терапии теофиллином и b₂-агонитами, дигоксин потенциально опасен. Симптоматические тахиаритмии лучше коррегировать антагонистами кальция, такими как верапамил.

Большое внимание должно уделяться просвещению больных, обучению их навыкам самоконтроля и правилам приема лекарственных препаратов. При выписке больного должен быть составлен письменный план лечения. Письменный план и четкие инструкции по дальнейшему ведению должны быть даны всем больным с обострением астмы, выписывающимся из стационара. Сегодня считается, что обучение пациентов является ключом к достижению оптимального контроля над заболеванием. С пациентами, имеющими высокий уровень риска смерти от астмы, низкие показатели функции внешнего дыхания, необходимо провести дополнительное обучение. Показано, что обучение пациентов с астмой снижает необходимость в последующих госпитализациях и обращениях за экстренной медицинской помощью, особенно больных с тяжелой астмой, у которых отмечаются частые обострения заболевания. В то же время большинство обучающих программ направлены, преимущественно, на амбулаторное обучение пациентов. Роль образования больных на этапе экстренного обращения за медицинской помощью не вполне определена, хотя многие авторы указывают, что такой способ обучения больных минимальным практически необходимым навыкам достаточно эффективен. После выписки больной должен находиться под наблюдением врача поликлиники.