Гастроэзофагеальный рефлюкс

Связь увеличения выраженности симптомов БА, особенно ночью, с гастроэзофагеальным рефлюксом остается спорной, хотя при БА это состояние встречается примерно в 3 раза чаще, чем в общей популяции. У некоторых больных также имеется грыжа пищеводного отверстия диафрагмы; более того, использование теофиллина и пероральных В2-агонистов может увеличить вероятность появления симптомов за счет расслабления нижнего пищеводного сфинктера.

Для диагностики гастроэзофагеального рефлюкса у больных БА наилучшим методом является одновременное мониторирование рН в пищеводе и исследование функции внешнего дыхания. Для уменьшения симптомов рефлюкса необходимо назначать консервативное лечение, поскольку оно часто дает эффект. Пациентам можно рекомендовать принимать пищу часто и маленькими порциями, отказаться от еды или питья между основными приемами пищи и особенно на ночь, отказаться от жирной пищи, алкоголя, приема теофиллина и пероральных В2-агонистов, применять В-блокаторы или ингибиторы протонной помпы, спать на кровати с приподнятым головным концом. Однако значение терапии, направленной на устранение рефлюкса, для контроля над БА не выяснено, поскольку такое лечение у больных БА без четкой связи респираторных симптомов с рефлюксом не всегда улучшает функцию легких, не всегда уменьшает выраженность симптомов БА, частоту эпизодов ночной БА или потребность в противоастматических препаратах. Такое лечение может принести пользу некоторым категориям больных, однако трудно предсказать, какие пациенты отреагируют на него положительно.

Для больных с тяжелыми симптомами, подтвержденным эзофагитом и неэффективностью лекарственного лечения в резерве остаются хирургические методы лечения. Прежде чем рекомендовать больным БА хирургическое лечение гастроэзофагеального рефлюкса, необходимо доказать, что рефлюкс провоцирует симптомы БА.

Аспириновая бронхиальная астма

До 28% взрослых больных БА и небольшая часть детей с БА страдают от обострений БА, вызванных приемом аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Этот синдром чаще встречается при тяжелой БА.

Течение аспириновой БА и ее клиническая картина весьма типичны. Первые симптомы появляются у большинства больных в третьей или четвертой декаде жизни и могут включать вазомоторный ринит и профузную ринорею. У больных длительно сохраняется заложенность носа, а при физикальном обследовании часто выявляется полипоз носа. В дальнейшем часто развиваются БА и непереносимость аспирина.

Сама по себе картина непереносимости очень своеобразна: в период от нескольких минут до 1-2 ч. после приема аспирина возникает приступ БА, нередко тяжелый, часто сопровождающийся ринореей, заложенностью носа, раздражением конъюнктивы и скарлатиноподобным покраснением кожи шеи и головы. Эти симптомы могут быть вызваны уже однократным приемом аспирина или другого ингибитора циклооксигеназы-1 (ЦОГ-1), кроме того может развиться тяжелый бронхоспазм, шок, потеря сознания и даже остановка дыхания.

В дыхательных путях больных с аспириновой БА обнаруживают персистирующее воспаление с выраженной эозинофилией, нарушением целостности эпителия, продукцией цитокинов и увеличением синтеза молекул адгезии. Также в дыхательных путях повышается экспрессия интерлейкина-5 (IL-5), который участвует в привлечении эозинофилов и увеличивает их продолжительность жизни. Кроме того, для аспириновой БА характерна активация цистеинилового лейкотриенового каскада, что отчасти может объясняться генетическим полиморфизмом гена иГС4-синтазы, который обнаруживается примерно у 70% пациентов. Однако точный механизм развития бронхоспазма под действием аспирина остается неизвестным.

Способность ингибиторов циклооксигеназы вызывать соответствующую реакцию зависит от активности препарата-ингибитора, а также от индивидуальной чувствительности пациентов.

Однажды развившись, непереносимость аспирина или НПВС сохраняется на всю жизнь. Основой терапии БА по-прежнему остаются ГКС, но в качестве дополнительного средства, улучшающего контроль над основным заболеванием, могут применяться антилейкотриеновые препараты. Больным БА с повышенной чувствительностью к НПВС и потребностью в этих препаратах для лечения других заболеваний может проводиться десенситизация - в условиях больницы и под наблюдением специалиста. Десенситизация к аспирину также используется для лечения аспириновой БА, однако при длительном лечении показано, что эффект в отношении синусита отмечается чаще, чем уменьшение симптомов со стороны нижних дыхательных путей. После десенситизации к аспирину ежедневный прием 600-1200 мг аспирина может уменьшить симптомы воспалительного процесса в слизистой оболочке (особенно полости носа) у большинства больных аспириновой БА.

В целом больным БА, особенно с началом заболевания во взрослом возрасте и сопутствующими заболеваниями верхних дыхательных путей (полипоз носа), следует рекомендовать воздерживаться от приема НПВС и заменить их на препараты ацетаминофена/парацетамола.

Анафилаксия и бронхиальная астма

Анафилаксия - угрожающее жизни состояние, которое может имитировать или осложнять тяжелую БА. Для эффективного лечения анафилаксии необходима ее ранняя диагностика нагрузкой.

При тяжелой БА анафилактические реакции со стороны дыхательных путей могут быть причиной внезапно развивающихся приступов БА и относительной резистентности приступов к увеличению доз В2-агонистов. При подозрении на то, что приступ БА может быть связан с анафилаксией, препаратом выбора для расширения бронхов является адреналин. Экстренное лечение анафилаксии крайне важно и заключается в назначении кислорода, внутримышечном введении адреналина, внутривенном введении антигистаминных препаратов, ГКС (гидрокортизона), обеспечении проходимости верхних дыхательных путей и проведении инфузионной терапии. Профилактика рецидивов анафилаксии состоит в выявлении причины и обучении пациентов тому, как избегать подобного воздействия и как самостоятельно оказать себе неотложную помощь путем введения адреналина с помощью «готовых» (предварительно заполненных) шприцев.

ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АСТМАТИЧЕСКОГО СТАТУСА

АС является показанием для немедленной госпитализации больного в отделение интенсивной терапии и реанимации (в ОИТР).

Основными принципами терапии АС являются:

· немедленное назначение бронходилататоров короткого действия и системных глюкокортикоидов внутривенно или внутрь;

· контролируемая оксигенотерапия и гидратация;

· коррекция расстройств газообмена и кислотно-основного обмена;

· коррекция расстройств гемодинамики.

Комплексная терапия АС включает:

· введение b₂-агонистов короткого действия (сальбутамол) через небулайзер;

· внутривенное введение ГК;

· внутривенное медленное введение метилксантинов (аминофиллин) если нет небулайзера или нет эффекта от b₂-агонистов, ингалируемых через небулайзер;

· инфузионную терапию;

· при анафилактической форме - парентеральное введение адреналина;

· оксигенотерапию;

· при гиповентиляции и гиперкапнии - ИВЛ;

· при присоединении легочной бактериальной инфекции – антибиотики широкого спектра действия.

b₂-агонисты короткого действия(предпочтительнее - сальбутамол) вводятся ингаляционно в виде аэрозоля с помощью небулайзера (устройство для перевода жидкости в аэрозоль с размером частиц 3-5 мкм). При этом достигается пролонгирование ингаляции, отпадает необходимость обязательной синхронности вдоха, производится увлажнение дыхательных путей пациентов. Доза сальбутамола в растворе для ингаляционной терапии составляет 2,5-5 мг 3-4 раза в сутки.

Системные глюкокортикоиды(СГК) являются базисными препаратами при АС. При их применении необходимо руководствоваться следующими принципами:

· назначение высоких доз эффективнее, чем низких;

· введение должно быть начато незамедлительно;

· стартовая доза преднизолона составляет до 8 мг/кг массы тела (но не менее 120 мг) в виде болюса, затем каждые 3-6 ч вводится по 2 мг/кг до клинического улучшения; далее производится постепенное уменьшение дозы (на 25-30 % в сутки) до минимальной поддерживающей;

· терапия СГК внутрь проводится из расчета 0,5 мг/кг по преднизолону с последующим постепенным уменьшением дозы;

· терапия может проводиться другими СГК в эквивалентных дозах;

· при крайне тяжелом состоянии пациента и малой эффективности указанных лечебных мероприятий проводится пульс-терапия метилпреднизолоном (1000 мг).

Аминофиллин (эуфиллин), относящийся к группе метилксантинов, по-прежнему остается средством, активно применяемым при АС:

· начальная доза - 5-6 мг/кг в/в медленно (в течение 20 мин);

· дополнительная - 1,0 мг/кг/ч каждые 1-2 часа;

· далее 0,7-1,3 мг/кг/ч до улучшения состояния;

· максимальная суточная доза не должна превышать 2,0 г при постоянном контроле за сердечной деятельностью из-за угрозы развития аритмий;

Оксигенотерапия в лечении АС:

· показана во всех случаях АС (РаО₂ менее 60 мм рт. ст.);

· концентрация О₂ во вдыхаемом воздухе, как правило, 30-35 %;

· скоростью ингаляций О₂ 1,0-5,0 л/мин, под контролем газометрии артериальной крови через 20-30 мин от начала оксигенотерапии, не допуская увеличения РаСО₂ более чем на 10% и снижения рН менее 7,25.

Оксигенотерапия считается эффективной, если уровень РаО₂ достигает более 80 мм рт. ст. При наличии признаков бронхиальной инфекции и отсутствии аллергических реакций назначается антибактериальная терапия.

Вспомогательная ИВЛ показана в случае: сохранения артериальной гипоксемии (РаО₂ менее 60 мм рт. ст.), прогрессирования артериальной гиперкапнии на фоне оксигенотерапии, а также при выраженном утомлении дыхательной мускулатуры. С целью профилактики экспираторного коллапса мелких бронхов, снижения чрезмерных энергетических затрат при дыхании у пациентов с высоким уровнем спонтанного положительного давления в конце выдоха рекомендуется использование внешнего положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) в пределах 5-9 см вод. ст. под контролем гемодинамических показателей.

При отсутствии эффекта от оксигенотерапии пациента переходят на ИВЛ.

Показания к переводу пациента на ИВЛпри АС:

• нарушение сознания;

• фатальные аритмии сердца;

• остановка сердца;

• прогрессирующий ацидоз;

• прогрессирующая гиперкапния (РаСО₂ более 53 мм рт. ст.);

• рефрактерная гипоксемия (РаО₂ менее 60 мм рт. ст.);

• угнетение дыхания;

• ЧД более 40/мин;

• возбуждение;

• выраженное утомление дыхательной мускулатуры.

Основная проблема, которая возникает во время проведения ИВЛ у больных АС, - возможность воздушной травматизации (инсуфляции) легких. В этой связи рекомендуется придерживаться следующей тактики:

- проводить ИВЛ, не допуская развития высокого давления в дыхательных путях (более 35 см вод. ст.);

- частота вентиляции не должна превышать 6-10/мин;

- дыхательный объем - 6-8 мл/кг.

Разрешение АС в результате адекватно проведенной терапии, как правило, наступает в течение нескольких часов от начала лечения: уменьшается обструкция бронхов, начинает отделяться вязкая мокрота, количество которой на фоне интенсивной гидратации в сочетании с ингаляцией О₂ значительно возрастает, нормализуются пульс, АД, дыхание, РаО₂.

ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ

БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ (ХОБЛ)

Риск смерти при обострении ХОБЛ тесно связан с развитием респираторного ацидоза, наличия значимых сопутствующих заболеваний и необходимости вентиляционного пособия. У больных без указанных обстоятельств риск смерти меньше, однако больные с тяжелой ХОБЛ в любом случае часто требуют госпитализации. Попытки лечения таких больных полностью в амбулаторных условиях не слишком успешны; гораздо больший успех достигается, если их вначале помещают в палату неотложной терапии, а затем, по возвращении домой, обеспечивают активной социальной поддержкой и системой медицинской помощи на дому. Первые действия, которые надо осуществить при помещении больного в стационар, - обеспечить его дополнительной кислородотерапией и определить, является ли обострение жизнеугрожающим. Если оно является таковым, то больного немедленно госпитализируют в ОИТ. В других случаях пациент может получать терапию в отделении.

Контролируемая кислородотерапия. Кислородотерапия является краеугольным камнем в стационарном лечении больных с обострением ХОБЛ. Дополнительное поступление кислорода следует титровать для коррекции гипоксемии пациента. Достичь адекватного уровня оксигенации, т.е. РаО2 >8 кПа (60 мм рт. ст.) или SaO2 > 90%, легко при неосложненном обострении, однако незаметно может возникнуть накопление С02 при мини­мальных изменениях симптомов. Газы артериальной крови должны быть измерены через 30-60 мин после начала кислородотерапии для того, чтобы убедиться в адекватной оксигенации без накопления С02 (возникновения ацидоза). Маски Вентури (высокопоточные устройства) являются более приемлемыми устройствами для контролируемой подачи кислорода по сравнению с назальными канюлями, однако они чаще плохо переносятся больными.

Бронхолитическая терапия. Короткодействующие ингаляционные В2-агонисты обычно более предпочтительны для бронхолитического лечения обострений ХОБЛ. Если желаемого эффекта при их применении не наблюдается, рекомендуется добавление антихолинергических препаратов, несмотря на то, что данные об эффективности такой комбинации противоречивы. Несмотря на широкое клиническое применение, роль метилксантинов в лечении обострений ХОБЛ остается неуточненной. В настоящее время метилксантины (теофиллин или аминофиллин) считают препаратами второго ряда для внутривенного введения и используют в случае неадекватного или недостаточного ответа на применение короткодействующих бронхолитиков. Метилксантины могут оказывать благоприятное влияние на функцию легких и клинические исходы, однако это влияние обычно умеренно выражено и непостоянно; в то же время эти препараты существенно увеличивают риск побочных эффектов. Отсутствуют клинические исследования, в которых бы изучали применение при обострении ХОБЛ длительнодействующих бронхолитиков (В2-агонистов или антихолинергических препаратов) в комбинации с ингаляционными ГКС или без них.

Глюкокортикостероиды. Как добавление к бронхолитической терапии рекомендуется назначать таблетированные или внутривенные ГКС при лечении обостре­ния ХОБЛ в условиях стационара. Точная доза, которая должна быть рекомендована при этом, неизвестна, однако высокие дозы связаны со значимыми побочными эффектами. Эффективно и безопасно применение доз преднизолона перорально от 30 до 40 мг в день в течение 7-10 дней Более длительное назначение препаратов не приводит к усилению эффективности и увеличивает риск развития побочных эффектов (например, гипергликемии, атрофии мышц).

Антибиотики. По данным рандомизированных пла-цебоконтролируемых исследований, в которых изучали лечение обострений ХОБЛ антибиотиками, антибиотики оказывают небольшое положительное влияние на функцию легких; в рандомизированном контролируемом исследовании был показан выраженный положительный эффект антибиотиков у больных ХОБЛ, имеющих все три главных симптома обострения - увеличение одышки, объема и гнойности мокроты. Определенный положительный эффект антибиотиков был также отмечен у больных с двумя из трех этих главных симптомов.

В исследовании амбулаторных больных с обострением ХОБЛ была выявлена взаимосвязь между гнойным характером мокроты и наличием бактерий; это позволило предположить, что пациентам следует назначать антибиотики, если у них есть хотя бы один из двух главных симптомов (одышка или увеличение объема мокроты). Однако эти критерии назначения антибиотиков для лечения обострения ХОБЛ не были подтверждены другими исследованиями. По данным исследования, которое включало больных с обострением ХОБЛ, нуждавшихся в инвазивной или неинвазивной вентиляции легких, отказ от терапии антибиотиками сопровождался увеличением смертности и более высокой частотой развития вторичной внутрибольничной пневмонии. Учитывая имеющиеся в настоящее время доказательства, антибиотики следует назначать:

• пациентам с обострением ХОБЛ, имеющим три главных симптома - усиление одышки, увеличение объема мокроты и усиление гнойного характера мокроты

Таблица 4