Острая ревматическая лихорадка (ревматизм)
По МКБ Х: I 00 – ревматическая лихорадка без упоминания о вовлечении сердца, I 01 – ревматическая лихорадка с вовлечением сердца, I 02 – ревматическая хорея, I 09 – другие ревматические болезни сердца
Рабочая классификация ревматизма (ревматической лихорадки)
(съезд ревматологов России, 1996)
| Клинические синдромы | Степень актив-ности | Течение | Исход (неактивная фаза) | Степень недоста-точности кровооб-ращения | |
| Основные | Дополнительные | ||||
| Ревмокардит первичный Ревмокардит возвратный – без порока сердца – на фоне порока сердца Артрит – без вовлечения сердца – с вовлечением сердца Хорея – без вовлечения сердца – с вовлечением сердца Впервые выявленный ревматический порок сердца | Кольцевидная эритема Ревматические узелки Артралгия Абдоминальный синдром и другие серозиты Предшествующая стрептококковая инфекция | III II I | Острое Затяж-ное Латен-тное | Без порока сердца Порок сердца | I IIA IIБ III |
Примечание: При формулировке диагноза по возможности указать: а) число достоверных атак ревматической лихорадки; б) степень тяжести первичного и возвратного без порока сердца кардита; в) тип ревматического порока сердца; г) доказательство предшествующей стрептококковой инфекции (ангина, скарлатина, фарингит и др., а также повышение титров стрептококковых антител – АСЛ-О, АСК, АСГ).
Классификация ревматической лихорадки
(ассоциация ревматологов России, 2003 г.)
| Клинические варианты | Клинические проявления | Исход | Стадия НК (ХСН) | ||
| основные | дополнительные | КСВ* | NYHA** | ||
| Острая ревматическая лихорадка Повторная ревматическая лихорадка | Кардит Артрит Хорея Кольцевидная эритема Ревматические узелки | Лихорадка Артралгии Абдоминальный синдром Серозиты | Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца: – без порока сердца*** – с пороком сердца | I IIA IIБ III | I II III IV |
Примечания:
* – по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (КСВ)
** – функциональный класс ХСН по NYHA
*** – возможно наличие поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок без регургитации, которое уточняется с помощью Эхо-КГ
**** – при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, исключить другие причины его формирования (инфекционный эндокардит, первичный антифосфолипидный синдром, кальциноз клапанов дегенеративного генеза и др.).
Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики
первой атаки ревматической лихорадки
(в модификации экспертов ассоциации ревматологов России, 2003 г.)
| Большие критерии | Малые критерии | Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию |
| Кардит Полиартрит Хорея Кольцевидная эритема Подкожные ревматические узелки | Клинические Артралгия Лихорадка Лабораторные Повышенные острофазовые реакции: СОЭ, С-реактивный белок Инструментальные Удлинение интервала РR на ЭКГ Признаки митральной и/или аортальной регургитации при допплер-Эхо-КГ | Позитивная А-стрептокок-ковая культура, выделенная из зева, или положительный тест быстрого определения А-стрепто-коккового антигена Повышенные или повышающиеся титры противострептококковых антител (АСЛ-О, АСК, анти-ДНК-азаВ) |
Комментарий
Термин «ревматическая лихорадка» представляется наиболее оправданным, чем термин «ревматизм», поскольку привлекает внимание врача к выяснению связи с инфекцией, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и с целью предотвращения повторных атак (вторичная профилактика).
Согласно классификации, предложенной Ассоциацией ревматологов России (2003), выделяют острую и повторную ревматическую лихорадку.
Важным элементом клинической характеристики ревматизма является его активность. Минимальная активность (I степени) характеризуется трудно выявляемыми признаками воспалительного процесса. Чаще всего подобный уровень активности характерен для затяжного латентного течения ревматизма. Лабораторные показатели нередко могут быть в пределах верхней границы нормы.
При умеренной активности клинически наиболее часто возникают симптомы подострого кардита. Поражение суставов чаще проявляется полиартралгиями. Могут иметь место хорея, кожные проявления ревматизма. Лабораторные показатели характеризуются повышением лейкоцитов до 8-10 Ч 109/л, СОЭ до 20-40 мм/ч, С-реактивного белка (до +++), фибриногена (до 5-9 г/л), глобулинов (альфа-2 до 11,5-17%, гамма до 21-23%), серомукоида (до 0,3-0,6 ед.) и титра АСЛ-О, АСК, АСГ выше нормы в 1,5-3 раза.
При максимальной (III степени) активности клинически выявляются, как правило, признаки острого полиартрита, диффузного миокардита, нередко панкардита, серозитов разной локализации. Отмечается лейкоцитоз более 10 Ч 109/л, СОЭ – 40 и более мм/ч, повышение С-реактивного белка (+++ и более), фибриногена более 9-10 г/л, глобулинов (альфа-2 более 17%, гамма более 23-25%), серомукоида более 0,6 ед. и повышение титра АСЛ-О, АСК, АСГ выше нормы в 3-5 раз.
Диагностические критерии ревматизма впервые были сформулированы русским педиатром А.А. Киселем (1940), который выделил пять "абсолютных" признаков ревматизма: ревматические узелки, кольцевидная эритема, хорея, мигрирующий полиартрит и кардит. Позже (1944) те же пять признаков были отнесены Джонсом к основным критериям ревматизма. В последующем диагностические критерии ревматизма были модифицированы Американской ассоциацией кардиологов и экспертами ВОЗ.
Примеры формулировки диагноза
1. Острая ревматическая лихорадка. Первичный ревмокардит, митральный вальвулит, недостаточность митрального клапана II степени. Сердечная недостаточность I функционального класса. Ревматический полиартрит, кольцевидная эритема.
2. Повторная ревматическая лихорадка. Возвратный ревмокардит, сочетанный митрально-аортальный порок сердца: недостаточность митрального клапана II степени, митральный стеноз II степени, недостаточность аортального клапана I степени. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность II А стадии, III функционального класса.
4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Тяжёлый сочетанный митрально-аортальный порок сердца: недостаточность митрального клапана II степени, митральный стеноз III степени, недостаточность аортального клапана II степени, аортальный стеноз I степени. Миокардитический кардиосклероз. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Хроническая сердечная недостаточность II Б стадии, III функционального класса.
Обследование