История. Вирусный артрит наблюдается в течение вирусного продрома, когда наблюдается характерная сыпь

Вирусный артрит наблюдается в течение вирусного продрома, когда наблюдается характерная сыпь. В США у пациентов с наиболее типичным вирусным артритом обычно поражаются симметрично мелкие суставы, хотя могут вовлекаться разные виды суставов и мягкие ткани при различных вирусных инфекциях. Всегда артрит, связанный с вирусной инфекцией, не деструктивный и не ведет к каким-либо формам хронического заболевания.

• Парвовирус В 19: Открыт в 1975 году, небольшой, содержащий одноцепочечную ДНК, вирус, который реплицируется в делящихся клетках, был замечен тропизм к предшественникам эритроцитов. Он может быть причиной приблизительно 12% случаев внезапно возникшего полиартрита, особенно у взрослых, которые часто контактируют с детьми (учитель, детская медсестра), риск инфицирования которых выше 50%. Резкое увеличение количества инфекционных эритем обычно происходит поздней зимой или весной, но может также наблюдаться весной и осенью, спорадические случаи встречаются на протяжении всего года.
• Клинические симптомы у детей

ü Более 70% - бессимптомная инфекция

ü Часто может иметь симптомы простуды (такие как жар, головная боль, боль в горле, кашель, анорексия, рвота, диарея, артралгия).

ü Типична ярко красная сыпь, часто характеризуемая как "slapped cheeks" (see Images 1-2).

Вирусный артрит. Типичные проявления "slapped cheek" .
	View Full Size Image

Вирусный артрит. "Slapped cheeks" с типичной ретикулярной эритемой на руках.
	View Full Size Image

ü Суставные симптомы редки (5-10%)

• Клинические симптомы у взрослых

ü Сыпь редкое проявление

ü Суставные симптомы встречаются в 60% случаев. Более часто встречается артралгия, чем истинный артрит. Артралгия обычно проходит самостоятельно, симметрична, наблюдается в мелких периферических суставах, таких как проксимальные межфаланговые и пястнофаланговые суставы кисти, суставы запястья, коленные, голеностопные, проявляющиеся утренней скованностью и отеком.

ü Парвовирус В19 выступает как патоген при некоторых заболеваниях, таких как инфекционная эритема (fifth disease), кратковременный апластический криз (особенно у пациентов с серповидноклеточной анемией, талассемией, HIV-индуцированной анемией), fetal hydrops у инфицированных матерей.

• Редкие клинические проявления

ü Пурпура Шенлейн-Геноха редка, но возможна.

ü Тромбоцитопеническая пурпура необычна, но может встречаться.

ü Узелковый полиартериит редок.

ü Гранулематоз Вегенера возможен, но встречается редко.

• Пути передачи инфекции

ü Через респираторные секреты

ü Через компоненты крови, особенно факторы свертывания

ü Вертикальный путь передачи от матери к плоду (особенно велика вероятность в 1 и 2 триместре)

• Вирус гепатита А: эта инфекция встречается приблизительно в 10-14% случаев вирусного артрита. Артралгия и кожная сыпь встречается в острую фазу. Передается фекально-оральным путем.
• Вирус гепатита В: HBV is an enveloped, содержащий 2-цепочечную ДНК. Встречается в 20-25% случаев вирусного артрита.
• Клинические симптомы

ü Симметричный артрит, может быть мигрирующим или additive. Более часто поражаются суставы кисти и коленные. Проявляется утренней скованностью и изменением формы за счет отека.

ü Артрит и уртикарная сыпь могут предшествовать желтухе (несколько дней или недель) и могут персистировать спустя нескоько недель после её исчезновения.

ü Рекуррентные полиартралгии или полиартриты могут встречаться у пациентов с хроническим активным гепатитом или хронической ВГВ виремией.

ü Узелковый полиартериит может быть связан с хронической виремией ВГВ.

ü У пациентов может быть синдром артрита-дерматита.

ü Описаны нейропатии.

ü Системный некротизирующий васкулит.

o Пути передачи: парентеральный или половой.

• Вирус гепатита С: ВГС is an enveloped, содержащий одноцепочечную РНК. ВГС инфекция широко распространенна.
• Клинические симптомы

ü Быстро прогрессирующая острая артралгия (но редко артрит) распространяющаяся на суставы кисти, запястья, лопатки, коленные и бедренные.

ü Обычна миалгия.

ü Эссенциальная смешанная криоглобулинемия, триада из артрита, palpable пурпуры, и криоглобулинемии.

ü Некротизирующий васкулит с криоглобулинемией.

ü Эссенциальная смешанная криоглобулинемия 2 или 3 типа, связанная с более тяжелыми поражениями кожи, такими как феномен Рейно, пурпура, сетчатое ливедо, дистальные язвы, гангрена, периферическая нейропатия.

ü У некоторых пациентов описан синдром Шегрена.

ü В нескольких последних статьях описана связь фибромиалгии с инфекцией ВГС.

o Пути передачи: парентеральный или редко половой.

• Вирус краснухи: Этот вирус – единственный представитель рода Rubivirus (семейство Togaviridae). Содержит одноцепочечную ДНК. Вирус краснухи поражает только человека, преимущественно женщин, передается через назофарингеальные секреты, пик заболеваемости приходится на позднюю зиму и весну. Приблизительно 50-70% инфекции вирусом краснухи протекает с симптомами, остальные субклинически.

§ Клинические симптомы (у детей и взрослых)

ü Невысокую лихорадку, malaise, and coryza

ü Сыпь (острая среднетяжелая вирусная экзантема (макулопапулезная сыпь)) появляется первоначально на лице, затем на туловище и верхних конечностях, затем на нижних конечностях. Не поражаются ладони и soles.

ü Может отмечаться значительная лимфаденопатия (заднешейные, позадиушные и затылочные лимфоузлы).

ü Артриты обычно возникают внезапно за 1 неделю до или после появления сыпи. Утренняя скованность симметрична и захватывает много суставов (кисти, запястья, коленные), непродолжительная (несколько дней или недель), проходит без каких-либо последствий.

ü Артриты могут также встречаться спустя несколько недель после вакцинации ослабленным вирусом краснухи, который сходен с натуральной инфекцией. HPV77/DK12 - более артрогенный вид вакцины, применяемый в США. Вид RA27/3 общепринято используется и вызывает поствакционные суставные симптомы приблизительно у 18 % реципиентов.

ü У детей с натуральной или поствакционной инфекцией могут встречаться 2 синдрома. При «arm syndrome» плечевой радикулоневрит приводит к боли и парестезии в руке, больше ночью. При синдроме "catcher's crouch" поясничная радикулоневропатия приводит к возникновению болей в подколенной ямке при подъеме утром. Оба синдрома наблюдаются спустя 2-3 месяца после вакцинации. Первый эпизод может длиться 2 месяца, рецидивы обычно короче. "Сatcher's crouch" может возвращаться через год, но не вызывает стойкого повреждения сустава.

· Альфавирусы: Эти вирусы относятся к семейству Togaviridae. Приблизительно 5-6 типов альфавирусной инфекции протекают с ревматическими симптомами и лихорадкой как главными симптомами. Заражение происходит от москитов. Хотя альфавирусы не эндемичны для США, резкий всплеск West Nile вируса недавно распространился по стране. Артралгия обычна для West Nile вирусной инфекции, но артрит не описан.

§ Географическое распространение: включает Chikungunya (Восточную Африку, Индию, Южную Азию, Филиппины), O'nyong-nyong (Южная Африка), Ross River (Австралия, Новая Зеландия, Южные острова Тихого океана), Mayaro (Южная Америка), Sindbis (Европа, Азия, Африка, Австралия, Филиппины) и Barmah Forest (Австралия).

§ Клинические симптомы

ü Лихорадка с температурой 39-40°C

ü Артрит или мигрирующая полиартралгия мелких суставов кисти, запястья, локтевых суставов, коленных, стопы, голеностопных со скованность и отеком. Артрит обычно симметричный и полиартикулярный. В большинстве случаев альфавирусной инфекции суставные симптомы проходят за 3-7 дней, но могут персистировать больше года, хотя нет ясных доказательств стойкого разрушения сустава.

ü У некоторых пациентов может быть макулопапулезная сыпь с зудом.

· Ретровирусы

§ Вирус иммунодефицита человека

ü Инфекция HIV ассоциирована с некоторыми ревматическими проявлениями. Более обычны (25-40%) – артралгии.

ü Другие проявления включают: псориатический артрит, болевой артикулярный синдром (10%), недифференцированная спондилоартропатия, воспалительная миопатия, системные васкулиты, диффузный инфильтративный синдром лимфоцитоза (5%), фибромиалгия (30%), avascular некроз и подагра.

ü Может включать септический артрит, остеомиелит, пиомиозит или другие ревматические поражения мягких тканей (тендинит, бурсит).

ü Артрит (артралгия, синдром артрита), ассоциированный с HIV инфекцией, был зарегистрирован в США, Европе и Африке. Артрит может встречаться при любой стадии HIV инфекции. Случаи HIV-ассоциированного артрита схожи с другими вирусными заболеваниями, с острым началом, короткие по продолжительности, с рецидивами, неэрозивные. Интересно, что у пациентов с HIV риск развития септического артрита не увеличивается, но возрастает частота пиомиозитов.

ü Синдром диффузного инфильтративного лимфоцитоза подобно синдрому Шегрена протекает с симптомами сухости, увеличением слюнных желез, и лимфоцитарной инфильтрацией легких, ЖКТ и почек. В противопоставление синдрому Шегрена, лимфоцитарную инфильтрацию этих участков составляют CD8⁺ (реже, чем CD4⁺) T клетки.

ü Синдром Рейтера, ассоциированный с HIV инфекцией, встречается в 0.5-3% случаев. Олигоартрит нижних конечностей и уретрит возникает довольно часто, конъюнктивит встречается редко. Возможен тяжелый эрозивный артрит, но может протекать очень легко. Распространенность HLA-B27 у инфицированных HIV пациентов с синдромом Рейтера такая же, как у пациентов с синдромом Рейтера без инфекции HIV.

ü Псориаз и псориатический артрит встречаются позже в течение HIV инфекции. Протекают очень тяжело.

§ Человеческий Т-лимфотропный вирус-1: HTLV-1 – тип С ретровирусов (РНК-вирус подсемейства Oncovirinae). Он поражает миллионы людей во всем мире, особенно в Caribbean, Южной Японии, Южной Африке и Южной Америке. HTLV-1 передается через грудное молоко, во время половых контактов и с компонентами крови. HTLV-1 ассоциирован с синдромом Шегрена и следующими заболеваниями:

ü Может развиваться Т-клеточная лейкемия/неходжкинская лимфома взрослых, 5% lifetime risk, обычно связана с гиперкалиемей и вовлечением кожи.

ü Могут развиваться синдромы хронического воспаления, lifetime risk of 2%. Что включает серонегативный олигоартрит с теносиновиитом и узелками с фибриноидным некрозом. Другие синдромы включают полимиоситоподобное заболевание, дерматит, увеит, или transverse myelitis, известный как тропический спастический парапарез.

· Другие вирусы

У некоторых пациентов были обнаружены другие вирусы, которые могут быть причиной артрита:

- Вирус Эпштейна-Барр: Эта инфекция обычно связана с полиартралгией, но могут встречаться моноартрит коленного сустава и разрывы кист Бейкера.

- Varicella-zoster вирус: Эта детская инфекция редко может приводить к артриту нескольких суставов.

- Вирус паротита: При инфицировании взрослых вызывает синовиит мелких или крупных суставов, который проходит через несколько недель. Артрит может развиваться за 4 недели до или после паротита.

- Аденовирус или вирус Коксаки A9, B2, B3, B4, и B6: при этих инфекциях возможны повторные эпизоды полиартрита, плеврита, миалгии, сыпи, фарингита, миокардита и лейкоцитоза.

- Echovirus: Может вызвать полиартрит, лихорадку и миалгии.

- Вирус простого герпеса или цитомегаловирус: Эти инфекции также редки. Цитомегаловирусный артрит может быть зарегистрирован у пациентов после трансплантации костного мозга. Vaccinia вируса может быть связана с поствакцинальным коленным артритом, что было зарегистрировано только в 2 случаях.