Основные принципы рациональной антибиотикотерапии

Рациональная антибиотикотерапия должна строиться на основе знания индивидуальных особенностей больного, течения заболевания, характера возбудителя и свойств препарата. К ним можно отнести:

· химиотерапию, назначаемую строго по показаниям, т.е. только в тех случаях, когда без нее нельзя обойтись;

· химиотерапию, назначаемую с учетом противопоказаний, например, повышенной чувствительности или аллергической реакции к препаратам той или иной группы. Выбор препарата для химиотерапии может проводиться в различных вариантах возникающих ситуаций;

· при этиологически расшифрованных заболеваниях выбор препарата должен определяться с учётом чувствительности возбудителя (антибиотикограмма), выделенного от данного конкретного больного в результате бактериологического исследования;

· при выделении возбудителя без определения его чувствительности к химиопрепаратам, или при эмпирической инициальной химиотерапии заболевания с не идентифицированным, но предполагаемым возбудителем выбор препарата для химиотерапии должен основываться на показателях антибиотикочувствительности соответствующих микроорганизмов - наиболее вероятных возбудителей данной нозологической формы заболевания, по данным литературы, или при ориентации на данные о региональной чувствительности тех или иных инфекционных агентов - возбудителей заболевания;

· выбор наиболее активного и наименее токсичного для макроорганизма препарата;

· своевременное начало лечения и проведение курсов антибиотикотерапии необходимой продолжительности вплоть до стойкого закрепления лечебного эффекта;

· лечение должно проводиться строго по схеме, рекомендованной для выбранного химиопрепарата (способ и кратность введения препарата, длительность лечения), а также с учетом коэффициента увеличения концентрации препарата в целях создания эффективных концентраций препарата непосредственно в органах и тканях (примерно 4 МПК - минимальная подавляющая концентрация, определённая, по возможности, методом серийных разведений);

· длительность приёма химиопрепаратов должна составлять как минимум 4-5 дней в целях профилактики формирования устойчивости возбудителя к данному препарату, а также формирования бактерионосительства;

· при дерматомикозе, кандидозе и трихомониазе влагалища с целью предупреждения рецидивов лечение продолжают в течение 2-4 недель после исчезновения симптомов заболевания;

· химиотерапию желательно дополнить применением средств, способствующих повышению активности защитных механизмов макроорганизма (принцип иммунохимиотерапии);

· при эмпирической терапии, т.е. при неизвестной чувствительности возбудителей, желательно комбинировать препараты с взаимодополняющим спектром действия - для расширения спектра действия фторхинолонов на анаэробы и простейшие во многих случаях рекомендуется их комбинация с метронидазолом (трихополом), обладающая бактерицидным действием в отношении этих микроорганизмов;

· весьма эффективны при проведении химиотерапии комбинации препаратов с различными механизмами и спектром действия. Например, в настоящее время в гинекологической практике широко используется для местного лечения вагинитов неясной этиологии препарат полижинакс, представляющий собой комбинацию неомицина, полимиксина и нистатина;

· знание характера и частоты побочных явлений при назначении антибиотиков, особенно при некоторых патологических состояниях, например, при нарушении выделительной функции почек;

· комбинирование антибиотиков между собой с целью усиления антибактериального эффекта и предупреждения формирования антибиотикорезистентности микроорганизмов;

· щадящую терапию с использованием минимума антибиотиков, при этом клинический эффект достигается за счёт низких и субингибирующих концентраций антибиотиокв в результате угнетения адгезии и стимуляции фагоцитоза;

· ступенчатую терапию с переходом от парентерального на пероральный путь введения в возможно короткие сроки, определяемые клиническим состоянием пациента;

· использование экспресс-метода определения совокупной микрофлоры, позволяющей ориентироваться в выборе «стартовой» антибиотикотерапии.

Однако при комбинированном применении препаратов необходимо учитывать несколько факторов:

· лекарственную совместимость предполагаемых к совместному использованию химиопрепаратов. Например, совместное назначение тетрациклинов с пенициллинами противопоказано, так как тетрациклины уменьшают бактерицидное действие пенициллинов;

· возможность того, что препараты, содержащие одно и то же вещество в качестве активного действующего начала, могут носить различные торговые названия, так как выпускаются разными фирмами и могут быть дженериками (препаратами, производимыми по лицензии с оригинала) одного и того же химиопрепарата. Например, комбинированный препарат из сульфаниламидов и триметоприма - котримоксазол, в странах СНГ больше известен как бисептол или бактрим, а один из фторхинолонов - ципрофлоксацин известен в СНГ и широко применяется в практике как ципробай, цифран, квинтор, неофлоксацин;

· комбинированное применение антибиотиков повышает риск развития дисбаланса нормальной микрофлоры.

Обязательным условием успешного лечения любого инфекционного заболевания является установление этиологического фактора и определение его антибиотикочувствительности. Однако при отсутствии или отдаленности бактериологической лаборатории и по жизненным показаниям в зависимости от клинических симптомов или же этиологического фактора, вызвавшего данное заболевание, может быть назначен один из препаратов широкого спектра действия (ампициллин, канамицин, тетрациклин и др.). После установления антибиотикограммы следует продолжить антибиотикотерапию тем препаратом, к которому наиболее чувствителен данный возбудитель.

При антибиотикотерапии концентрация препарата, достигаемая в очаге поражения, должна превышать уровень чувствительности данного возбудителя к антибиотику и обеспечивать максимальный бактерицидный эффект, только тогда антибиотикотерапию можно считать эффективной и успешной. Следует избегать применения доз и методов, обеспечивающих лишь суббактериостатические концентрации антибиотика в организме больного, так как это может привести к формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов.

Одним из испытанных методов повышения эффективности антибиотикотерапии, предупреждения или замедления формирования устойчивости возбудителей к действию этих препаратов является комбинированное лечение антибиотиками. Основные принципы комбинированного применения антибиотиков сформулировались с учётом свойств возбудителя, механизма и спектра действия антибиотиков на бактериальную клетку, характера течения патологического процесса в очаге инфекции, состояния больного и др. К основным показаниям для проведения комбинированной антибиотикотерапии относят:

· тяжёлое течение инфекций, требующее немедленного начала лечения до установления бактериологического диагноза;

· смешанную инфекцию с выделением различных микробных ассоциаций (перитонит, пневмония и т.д.);

· предупреждение развития токсического действия за счёт достижения быстрого и более полного эффекта при одновременном воздействии двух (или нескольких) препаратов в меньших, чем обычные терапевтические, дозах;

· предупреждение или замедление развития устойчивости возбудителя;

· возможность усиления антибактериального эффекта в расчёте на синергидное действие антибиотиков;

· воздействие на малочувствительные возбудители.

Комбинированная антибиотикотерапия особенно показана при смешанных инфекциях, подтверждённых бактериологически. Она проводится также при тяжёлых, опасных для жизни состояниях сразу после взятия материала для бактериологического исследования вплоть до установления точного диагноза заболевания, а также в профилактических целях.

Следует иметь в виду, что комбинированная антибиотикотерапия должна быть строго обоснована и, применяться лишь тогда, когда не удаётся достигнуть хорошего лечебного эффекта при применении одного антибиотика в достаточных дозах, при оптимальных методах его введения и необходимой длительности лечения.

Профилактическое применение антибиотиков направлено, прежде всего, на предупреждение развития инфекции в организме больного и в основном используется для предупреждения генерализации инфекции у больного, борьбы с латентным её течением и носительством возбудителей.

Антибиотикопрофилактика всегда должна носить этиотропный характер. Её назначение – предупреждение развития известного или предполагаемого возбудителя в организме. Назначаются строго индивидуально в соответствии с этиологией процесса, по жизненным показаниям, с учётом эффективности препарата, а также возможного побочного действия и по определенным показаниям. Например, в хирургической практике антибиотики применяют при операциях, диагностических и лечебных эндоскопиях (бронхи, мочевые пути и т.д.). В перечень показаний для пред- и послеоперационного применения антибиотиков входят: сильно загрязненные раны, осложнённые переломы костей, ожоги, трансплантация органов и тканей.

Практические рекомендации

1. Необходимо установление этиологического фактора заболевания и определение его антибиотикограммы.

2. Антибиотикотерапия должна назначаться строго по показаниям, с учетом противопоказаний.

3. С целью лечения надо выбрать наиболее эффективный и наименее токсичный препарат с дальнейшим определением оптимальных доз и методов введения для создания терапевтических концентраций в очаге, превышающих в 2-3 раза МПК для данного возбудителя.

4. В динамике лечения необходимо проводить повторные бактериологические исследования и определение антибиотикочувствительности с целью выяснения эффективности проводимого лечения.

5. Использовать с целью лечения минимум антибиотиков «щадящая терапия», при этом надо выбрать наиболее активный и наименее токсичный препарат.

6. С целью предупреждения формирования антибиотикорезистентности, следует проводить комбинированное лечение препаратами.

7. Исходя из клинического состояния больного, следует проводить ступенчатую терапию от парентерального переходить на пероральный путь введения.

8. Организовать мониторинг распространенности резистентных штаммов в данном лечебном учреждении, что позволит врачам эффективно проводить лечение.

Тестовые задания

1. Чем являются антибиотики?

A) липополисахаридами бактерий;

B) продуктами обмена клетки;

C) полифосфатами бактерий;

D) экзотоксинами бактерий;

E) экзоферментами микробов.

2. Кто из учёных ввёл в обращение термин «антибиотик»?

A) Л. Тарасевич;

B) Д. Ивановский;

C) А. Флеминг;

D) З. Ваксман;

E) А. Левенгук.

3. Выберите препарат, который оказывает бактерицидное действие:

A) левомицетин;

B) цефазолин;

C) тетрациклин;

D) эритромицин;

E) олеандомицин.

4. Выберите противогерпетический препарат:

A) тетрациклин;

B) левомицетин;

C) цефалексин;

D) ацикловир;

E) эритромицин.

5. Кто первым открыл пенициллин?

A) З. Ваксман;

B) З. Ермольева;

C) Л. Тарасевич;

D) Д. Ивановский;

E) А. Флеминг.

6. Выберите антибиотик, подавляющий синтез бактериальной клеточной стенки:

A) метициллин;

B) полимиксин М;

C) тетрациклин;

D) рифампицин;

E) эритромицин.

7. Выберите препарат, нарушающий функцию цитоплазматической мембраны у бактерий:

A) оксациллин;

B) полимиксин М;

C) стрептомицин;

D) тетрациклин;

E) рифампицин.

8. Выберите антибиотик, ингибирующий синтез белка на уровне рибосом бактериальной клетки:

A) ампициллин;

B) ванкомицин;

C) рифампицин;

D) циклосерин;

E) левомицетин.

9. Выберите антибиотик растительного происхождения:

A) неомицин;

B) экмолин;

C) аллицин;

D) лизоцим;

E) нистатин.

10. Какой химиотерапевтический препарат обладает противовирусным действием?

A) азидотимидин;

B) бисмоверол;

C) эритромицин;

D) циклосерин;

E) примахин.

11. Выберите антибиотик, к которому имеется первичная (видовая) резистентность у микоплазм.

A) эритромицин;

B) тетрациклин;

C) канамицин;

D) оксациллин;

E) левомицетин.

12. Приобретённая антибиотикорезистентность микробов связана с:

A) продукцией бактериями токсинов;

B) действием ферментов вирусов;

C) наличием R-плазмид у микробов;

D) ослаблением реактивности организма;

E) наличием микрокапсулы у микробов.

13. Выберите противогрибковый препарат:

A) амфотерицин В;

B) стрептомицин;

C) цефалексин;

D) эритромицин;

E) тетрациклин.

14. С чем связана первичная (природная) устойчивость бактерий к

антибиотикам?

A) с наличием R-плазмид в цитоплазме у бактерий;

B) с наличием внутриклеточных включений;

C) с белками цитоплазматической мембраны;

D) с отсутствием мишени для действия антибиотиков;

E) с образованием макрокапсулы бактериями.

15. Выберите антибиотик, синтезируемый грибами:

A) гризеофульвин;

B) левомицетин;

C) метициллин;

D) ампициллин;

E) грамицидин.

16. Бактериостатическое действие антибиотиков - это:

A) нарушение подвижности бактерий;

B) усиление синтеза ферментов;

C) усиление иммунного ответа;

D) нарушение спорообразования;

E) задержка роста бактерий.

17. Чувствительность к антибиотикам определяется:

A) аспирационным методом;

B) в реакции нейтрализации;

C) методом бумажных дисков;

D) методом висячей капли;

E) в реакции гемагглютинации.

18. Выберите антибиотик, который синтезируют бактерии:

A) цефалексин;

B) эритромицин;

C) ампициллин;

D) полимиксин М;

E) гризеофульвин.

19. Выберите препарат для лечения малярии:

A) ремантадин;

B) хлорохин;

C) ампициллин;

D) циклосерин;

E) левомицетин.

20. Выберите препарат, влияющий преимущественно на

грамположительные бактерии:

A) тетрациклин;

B) полимиксин М;

C) стрептомицин;

D) неомицин;

E) цефазолин.

21. Выберите бета-лактамный антибиотик:

A) ампициллин;

B) тетрациклин;

C) эритромицин;

D) левомицетин;

E) рифампицин.

22. Выберите антибиотик, оказывающий бактериостатическое

действие:

A) неомицин;

B) цефазолин;

C) эритромицин;

D) стрептомицин;

E) нистатин.

23. Выберите противотуберкулезный препарат:

A) тетрациклин;

B) изониазид;

C) нистатин;

D) фузидин;

E) ампициллин.

24. Выберите препарат для лечения инфекций, вызванных

неспорообразующими анаэробами:

A) нистатин;

B) фузидин;

C) бийохинол;

D) хлорохин;

E) метронидазол.

25. Выберите препарат, являющийся ингибитором β-лактамаз у

бактерий:

A) циклосерин;

B) левомицетин;

C) сульбактам;

D) эритромицин;

E) тетрациклин.

26. Выберите фермент, продуцируемый бактериями для

ферментативной инактивации антибиотиков:

A) оксидоредуктаза;

B) трансфераза;

C) гиалуронидаза;

D) бета-лактамаза;

E) нейраминидаза.

27. Выберите препарат широкого спектра действия:

A) тетрациклин;

B) полимиксин М;

C) оксациллин;

D) цефазолин;

E) эритромицин.

28. Выберите препарат, влияющий преимущественно на

грамотрицательные бактерии:

A) стрептомицин;

B) оксациллин;

C) полимиксин М;

D) эритромицин;

E) цефазолин.

29. Выберите препарат для лечения амёбиаза:

A) эритромицин;

B) метронидазол;

C) ремантадин;

D) тетрациклин;

E) рифампицин.

30. Выберите диффузионный метод определения чувствительности бактерий к антибиотикам:

A) метод Грациа;

B) метод Грама;

C) метод Дика;

D) метод Гинса;
E) метод Е–тест.

31. Выберите ускоренный метод определения чувствительности к

антибиотикам бактерий:

A) метод Аппельмана;

B) метод дисков;

C) метод Кана;
D) метод Роджерса;

E) метод Прайса.

Ответы к тестовым заданиям

1 B 7 B 13 A 19 B 25 C 31 D

2 D 8 E 14 D 20 E 26 D

3 В 9 C 15 А 21 A 27 A

4 D 10 A 16 E 22 C 28 C

5 E 11 D 17 C 23 B 29 B

6 A 12 C 18 D 24 E 30 E

Список использованной литературы

1. Азизов И.С., Дёгтев А.Ю. Ванкомицинрезистентный Staphylococcus aureus // Медицина и экология. - 2004. - №1.- С.41-43.

2. Акаева Ф.С., Омарова С.М., Адиева А.А., Меджидов М.М. Множественная антибиотикорезистентность ассоциативной микрофлоры при урогенитальной патологии // ЖМЭИ. - 2008. - №6. – С. 85-87.

3. Баранов А.А., Марьяндышев А.О. Применение методов молекулярной биологии для исследования микобактерий туберкулеза // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №4.- С. 3-7.

4. Березняков И.Г. Резистентность к антибиотикам: причины, механизмы, пути преодоления // Клин. антибиотикотерапия. - 2001. - №4. – С. 18 - 22.

5. Бирон М.Г. Бюллетень программы ВОЗ по борьбе с туберкулёзом в Российской Федерации. – Выпуск 4, июль 2007. Информация // Проблемы туберкулеза и болезней легких. - 2008. - №3. - С. 39-43.

6. Горбунов В.А., Титов Л.П., Ермакова Т.С., Молочко В.А. Этиология поверхностных микозов и резистентность возбудителей. // Материалы I всероссийского конгресса «Успехи медицинской микологии». - 2003. - Т.1. – С. 12-13.

7. Дикий И.Л. и др. Микробиология: Руководство к лабораторным занятиям. Учебное пособие. - Киев: «Профессионал». - 2004 - 594 с.

8. Думпис У., Балоде А., Еремин С.М. и др. Инфекционный контроль и сдерживание антибиотикорезистентности // Эпинорт. - 2005. - №2. – С. 45-47.

9. Иванов Д.В. Характеристика устойчивости к бета-лактамным антибиотикам внутрибольничных штаммов Proteus mirabilis //ЖМЭИ. - 2008. - №6. - С. 75-78.

10. Козлов Р.С., Кречикова О.И., Сивая О.В. и др. Антимикробная резистентность Streptococcus pneumoniae в России; результаты проспективного многоцентрового исследования (фаза А проекта ПеГАС –I) // Клин. микроб. антимикробная химиотерапия. – 2002. – Т. 4. - №3. - С. 267-277.

11. Крапивина И.В., Галеева Е.В., Вешутова Н.С., Иванов Д.В., Сидоренко С.В. Антибиотикочувствительность и молекулярные механизмы резистентности к бета-лактамам грамотрицательных микроорганизмов – возбудителей внутрибольничных инфекций // ЖМЭИ. – 2007. - №5. – С. 16-20.

12. Определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. МУК 4.2.1890-04 // КМАХ. - 2004. – Т.3. - №4. – С. 306-359.

13. Поздеев О.К. Медицинская микробиология / Под ред. Покровского В.И. – 2-е изд., испр.- М.: “ГЭОТАР-МЕД”. - 2004. – 768 с.

14. Сидоренко С.В. Механизмы резистентности микроорганизмов // В кн.: Практическое руководство по антиинфекционной Химиотерапии / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова. С.Н. – М.: “Боргес”. - 2002. – С. 21-31.

15. Сидоренко С.В., Березин А.Г., Иванов Д.В. Молекулярные механизмы устойчивости грамотрицательных бактерий семейства Enterobacteriaceae к цефалоспориновым антибиотикам // Антибиот. химиотерап. - 2004. – Т. 49. - №3. – С. 6-15.

16. Сидоренко С.В., Резван С.П., Еремина Л.В. и др. Этиология тяжелых госпитальных инфекций в отделениях реанимации и антибиотикорезистентность среди их возбудителей // Антибиот. химиотерап. - 2005. – Т. 50. - № 2-3. – С. 33-41.

17. Cкала Л.З., Лукин И.Н., Нехорошева А.Г. Организация Микробиологического мониторинга микробного пейзажа и уровня антибиотикорезистентности в лечебных учреждениях // КМАХ. - 2005. –Т.7. - №2. – С.52.

18. Шагинян И.А., Дмитриенко О.А. Молекулярная эпидемиология инфекций, вызываемых метициллинустойчивыми стафилококками //ЖМЭИ. - 2003. - №3. - С. 99-109.

19. Шуб Г.М., Ходакова Н.Г. Циркуляция метициллинрезистентных стафилококков в лечебных учреждениях разного профиля // ЖМЭИ. - 2008. - №1. - С. 66-68.

20. Hisanaga G.G., Laing T.L., De Corby N.M. et al. Antibiotic resistance in outpatient urinary isolates: final results from the North American Urinary Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA) Int. J. Antimicrob. - 2005. – Vol. 26. - №5. – P. 380-388.

21. Horowitz J. B., Moehring H.B. How property rights and patents affect antibiotic resistance // Health Econ. - 2004. - Vol.13. - №6. – P. 575-583.

22. Horstkotte M.A., Knobloch J.K.-M., Rohde H. et all. Rapid Detection of Methicillin Resistance in Coagulase-Negative Stahpylococci with the VITEK 2 System // J. Clin. Microbiol. - 2002. Vol.40.- №9. - P. 3291-3295.

23. Li X.Z., Nikaido H. Efflux-mediated drug resistance in bacteria // Drugs. - 2004. – Vol.64. – P. 159-204.

24. Poole K. Efflux – mediated multiresistance in Gram-negative bacteria // Clin. Microbiol. Infect. - 2004. – Vol.10. – P. 12-26.

25. Vancomycin - resistant Staphylococcus aureus in the absence of vancomycin exposure. Whitener C.J., Park S.Y., Browne F.A. et al // Clin Infect Dis. - 2004.- Vol. 38. – P. 1049-1106.