Двухмоментная резекция ободочной кишки по способу грекова ii

Операция предложена для удаления пораженной пато­логическим процессом сигмовидной ободочной кишки (рак или заворот сигмовидной ободочной кишки с некрозом) при тяжелом состоянии больного. Операция отличается сочетанием принципа наружного и внутреннего отведения кишечного содержимого.

Первый этап операции. Разрез срединный от лобка и на 3—5 см выше пупка. Производят ревизию ор­ганов брюшной полости. Тонкую кишку отводят вправо и отгораживают салфеткой. Измененную сигмовидную обо­дочную кишку выводят в рану.

Производят мобилизацию сигмовидной ободочной киш­ки с обязательным сохранением краевой артерии. Ушива­ют заднюю париетальную брюшину и сшивают края бры­жейки. Затем между здоровыми, хорошо кровоснабжаемыми участками приводящего и отводящего отрезков

Рис. 29. Двухмоментная резекция толстой кишки по способу Греко­ва II. Этапы операции.

а — выведение петли кишки с опухолью с наложением анастомоза бок в бок (пунк­тиром намечены границы резекции); б— резекция участка кишки с опухолью, куль­ти кишок ушиты наглухо и подшиты к брюшной стенке.

кишки, у основания мобилизованной петли накладывают широкий (4—5 см) анастомоз бок в бок двухрядными уз­ловыми шелковыми швами (рис. 29, а), что позволяет вос­становить естественный путь дефекации.

Далее делают косой переменный разрез в левой подвздошной области, через который выводят патологи-чески-измененную петлю сигмовидной ободочной кишки из брюшной полости. При этом область анастомоза «це­ликом или большей своей частью остается внутри брюш­ной полости».

Выведенную петлю кишки фиксируют узловыми швами к париетальной брюшине выше соустья в пределах здо­ровых участков. Срединную рану зашивают наглухо.

При наличии кишечной непроходимости для срочной декомпрессии кишечника в приводящей петле выведенной кишки делают отверстие, через которое вводят толстую резиновую трубку для отведения кишечного содержимого наружу. Трубку фиксируют кисетным швом. Таким обра­зом, кишечное содержимое идет естественным путем через внутренний анастомоз, а также выходит наружу по трубке, введенной в приводящую петлю дистальнее соустья.

Второй этап операции проводят спустя 2— 4 дня. Выведенную на первом этапе из брюшной

полости петлю кишки с патологическим процессом отсе­кают на 2—3 см над уровнем кожи.

Оба конца отсеченной кишки зашивают внебрюшинно наглухо двух- или трехэтажными швами (рис. 29, б). Рану над ними послойно зашивают с подведением резиновой полоски в подкожную жировую клетчатку.

ОПЕРАЦИЯ ГАРТМАНА

Операция заключается в одномоментной резекции по­раженного отрезка сигмовидной ободочной и части прямой кишки с наложением одноствольного противоестественно­го заднего прохода.

Показания: операция показана у ослабленных и по­жилых больных при раке сигмовидной ободочной кишки или ректосигмоидного отдела, осложненном непроходимо­стью или перфорацией, а также при завороте сигмовид­ной ободочной кишки с гангреной ее и перитонитом. Схе­ма операции представлена на рис. 30.

Операция: разрез срединный от лобка и на 3—5 см вы­ше пупка. После ревизии брюшной полости производят мобили­зацию сигмовидной ободочной кишки, а при раке ректосигмо-видного отдела моби­лизуют и прямую кишку до среднеампулярного отдела. С этой целью петли тонкой кишки отодви­гают вправо и отгора­живают влажным полотенцем. Пораженную сигмовидную ободочную кишку выводят в рану и отводят вправо к средней линии, при этом натягивается ее брыжейка. Ножницами рассекают наружный листок брюшины у корня брыжейки по всей длине подлежащей удалению пораженной петли сигмо­видной ободочной кишки (рис. 31, а). Затем кишку отво­дят кнаружи и рассекают внутренний листок брюшины у корня брыжейки (рис. 31,6). Сигмовидные артерии (вто­рую—третью) пересекают между зажимами у места от-хождения от нижней брыжеечной артерии и перевязы­вают шелком, при этом должна сохраниться левая обо­дочная артерия и по возможности верхняя сигмовидная и прямокишечная артерии.

Рис. 30. Операция Гартмана. Границы резек­ции сигмовидной обо­дочной кишки и части прямой с наложением противоестественного заднего прохода (схе­ма).

Брыжейку пересекают между зажимами с дополнитель­ной перевязкой проходящих в ней сосудов. При удалении верхнеампулярного отдела прямой кишки перевязывают и верхнюю прямокишечную артерию. Над пораженным от­резком сигмовидной ободочной кишки и в верхнеампулярном отрезке прямой кишки накладывают кишечные за­жимы, между которыми пораженную кишку отсекают скальпелем в пределах здоровых участков и удаляют (рис. 32, в, г). Дистальный конец прямой кишки (в ректосигмоидном или в верхнеампулярном отделе) зашивают наглухо непрерывным кетгутом и одним—двумя рядами узловых шелковых швов (рис. 31, д).

Восстанавливают целость тазовой брюшины сшиванием краев ее вокруг защитной культи прямой кишки или над ней в зависимости от уровня пересечения прямой кишки. Мобилизованную проксимальную петлю сигмовидной обо­дочной кишки выводят через отдельный разрез в левой подвздошной области и формируют одноствольный про­тивоестественный задний проход по следующей методике. Косым переменным разрезом длиной 6—8 см в левой под­вздошной области, на середине расстояния между пупком и передней верхней остью подвздошной кости, послойно вскрывают брюшную полость.

Апоневроз иссекают в виде окна или крестообразно соответственно диаметру выводимой ободочной кишки. Париетальную брюшину подшивают к краям кожи отдель­ными узловыми шелковыми швами (нити не срезают!) (рис. 32,а). Мобилизованную петлю сигмовидной ободоч­ной кишки выводят через рану в левой подвздошной области, стенку ее ниже культи подшивают вокруг за серозно-мышечную оболочку теми же шелковыми нитями, которыми была подшита брюшина к коже (рис. 32,6).

Рис. 31 Операция Гартмана.

Этапы операции.

а — отведение сигмовидной ободочной кишки к средней линии, рассечение на­ружного листка ее брыжейки до тазовой брюшины; б — отведение сигмовидной ободочной кишки кнаружи, рассечение внутреннего листка ее брыжейки до тазо­вой брюшины с перевязкой сигмовидных артерий (кроме верхней); в— наложе­ние зажимов ниже ректосигмоидного отдела, между которыми пересекают пря­мую кишку; г — пересечение сигмовидной ободочной кишки в пределах здоровых участков и удаление ее; д — зашивание культи прямой кишки наглухо.

Брюшной этап операции заканчивают подшиванием бры­жейки сигмовидной ободочной кишки к париетальной брюшине узловым кетгутом вдоль бокового канала до мес­та выведения кишки в левую подвздошную область, чтобы в образованной щели между выведенной петлей сигмовид­ной ободочной кишки и брюшной стенкой не ущемились петли тонкой кишки. Тщательно осушают брюшную по­лость. Срединную рану зашивают послойно. После этого формируют одноствольный противоестественный задний проход в левой подвздошной области.

Рис. 32. Формирование одноствольного противоестественного заднего прохода. Этапы операции.

а — косой разрез в левой подвздошной области с подшиванием париетальной брюшины к краям кожи; б — выведение сигмовидной ободочной кишки с на­детым колпачком через рану в левой подвздошной области для формирования противоестественного заднего прохода.

Выведенную петлю ободочной кишки отсекают на расстоянии 2—3 см от уровня кожи. Края кишки через все оболочки подшивают к коже вокруг раны отдельными кетгутовыми швами, таким образом, формируется губовидный противоестест­венный задний проход.

Б.А.Петров и О.И.Виноградова (1966) рекомендуют по окончании операции закрыть кишечным зажимом про­свет выведенной кишки на 24—48 ч с целью профилак­тики инфицирования раны брюшной стенки. На этом осно­вании авторы назвали такую операцию «обструктивной резекцией».

В последующем, через 3—6 мес после первой опера­ции, возможно восстановление непрерывности кишечника с ликвидацией противоестественного заднего прохода пу­тем низведения лежащих выше отделов ободочной кишки и наложения ободочнокишечного анастомоза.